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李俊杰教授：乳腺癌的諸多病理指標(biāo)中，有些具有預(yù)后價值，有些則同時具備預(yù)后和預(yù)測兩種價值。例如淋巴結(jié)陽性就是一類簡單的預(yù)后因素，而激素受體狀態(tài)及HER2狀態(tài)則不單純是一種預(yù)后因素，同時還是一種預(yù)測因素。從長期的臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，激素受體陽性相對于激素受體陰性而言預(yù)后較好，同時也提示其進(jìn)行內(nèi)分泌治療時具有很好的獲益。但當(dāng)我們再引入年齡作為一個預(yù)后因素進(jìn)行判斷時，可以發(fā)現(xiàn)一個非常有意思的現(xiàn)象，即無論是三陰性乳腺癌還是HER2陽性乳腺癌患者，只要年紀(jì)輕，則提示其預(yù)后較差，但此時預(yù)后較差并不提示患者在全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行任何優(yōu)化或升階梯治療時能夠改變預(yù)后。唯獨(dú)激素受體陽性患者較為特殊，年紀(jì)越輕預(yù)后越差，但這是在僅僅采用非常簡單的內(nèi)分泌治療（他莫昔芬）的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的預(yù)后較差，此時年紀(jì)較輕的患者采用強(qiáng)化內(nèi)分泌治療聯(lián)合卵巢功能抑制可很好地改善其預(yù)后。

到底哪些患者有必要在輔助治療中使用卵巢功能抑制？長久以來很多臨床醫(yī)生單靠淋巴結(jié)，或單靠年齡，或組織學(xué)分級，或Ki-67來決定患者是否有必要進(jìn)行卵巢功能抑制類似的升階梯輔助內(nèi)分泌治療。其實(shí)我們可以看看SOFT和TEXT研究。在一開始當(dāng)主要研究終點(diǎn)為陰性結(jié)果時，在年齡＜35歲、淋巴結(jié)陽性≥4枚的亞組分析中可以發(fā)現(xiàn)，在這類預(yù)后最差的患者中使用卵巢功能抑制可以改善預(yù)后。在更長時間的隨訪中，當(dāng)主要研究終點(diǎn)得到陽性結(jié)果時，學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)也慢慢發(fā)生了改變。即便在2019年Journal of Clinical Oncology（JCO）所發(fā)表的文獻(xiàn)中，該研究團(tuán)隊(duì)也不再以某一個單因素決定輔助治療中是否必要進(jìn)行卵巢功能抑制，而是將患者的腫塊大小、年齡、淋巴結(jié)、ER表達(dá)等進(jìn)行加權(quán)平均，計(jì)算出患者的整體復(fù)發(fā)風(fēng)險。一旦患者整體復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，超過某一中位值時則提示應(yīng)用卵巢功能抑制聯(lián)合內(nèi)分泌治療可以獲益。對于眾人常言的是否淋巴結(jié)陽性或年齡小于30歲則一定要采用卵巢功能抑制，我們?nèi)匀粦?yīng)該進(jìn)行更為全面或辯證的評估：如果患者年輕則提示更好地抑制其體內(nèi)激素水平，采用更強(qiáng)的內(nèi)分泌治療方案就可以獲益；其復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，此種獲益就會更為明顯。在臨床實(shí)踐中，大家完全可以參考2019年JCO雜志上發(fā)表的SOFT和TEXT薈萃分析結(jié)果，通過STEEP評分計(jì)算患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，再進(jìn)一步考量ER表達(dá)是否能夠很好地從內(nèi)分泌升階梯治療中獲益，從而最終決定輔助治療策略。

李俊杰教授：卵巢功能抑制作為輔助治療的重要方式，在實(shí)際運(yùn)用中需注意考量。卵巢功能抑制已經(jīng)成為絕經(jīng)前患者的治療基石，觀其整體發(fā)展趨勢，對于Luminal型患者在輔助治療階段的應(yīng)用主要有兩大方向，一是化療的降階梯治療，二是內(nèi)分泌升階梯治療。最近的一系列研究告訴我們，如果采用21基因檢測、70基因檢測，對于淋巴結(jié)為N0或N1，21基因檢測為25分以下，70基因評估為低危的患者，使用輔助化療并不能使患者獲益。但在這部分患者的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，年齡大于50歲的絕經(jīng)后患者化療并不能改善其預(yù)后，而年紀(jì)輕的患者在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加上化療則可改善預(yù)后。此時預(yù)后的改善是否因?yàn)閮?nèi)分泌治療不足，或是因?yàn)榛煂?dǎo)致閉經(jīng)，產(chǎn)生一定的卵巢功能抑制？對于每一位年輕患者而言，在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上進(jìn)行很好地卵巢功能抑制，即便這些患者有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，對于中位患者而言或許此種治療也能夠起到類似化療的作用。所以我們再次強(qiáng)調(diào)基于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，在采用治療決策時需對患者進(jìn)行非常契合的考量。

倘若患者需進(jìn)行卵巢功能抑制，可采用什么方式呢？在臨床中主要有手術(shù)切除去勢、放射去勢和藥物去勢三種方式，其各有優(yōu)劣。我在臨床實(shí)踐中則較多使用手術(shù)直接切除或者藥物去勢。手術(shù)去勢的優(yōu)點(diǎn)是更為徹底，使用腔鏡進(jìn)行雙側(cè)卵巢預(yù)防性切除，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)也較快。藥物去勢的優(yōu)點(diǎn)是更為方便，目前有1個月劑型和3個月劑型?；颊咧恍杳總€月或每3個月進(jìn)行1次皮下注射就能很好地將卵巢功能抑制在一個非常低的水平。在臨床實(shí)踐中如何進(jìn)行選擇，腫瘤科醫(yī)生不僅需要自己先明確，在治療選擇初期還需要和患者進(jìn)行詳細(xì)溝通。

例如，對于30歲的早期乳腺癌患者，我們強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物性卵巢功能去勢。由于藥物去勢具有可逆性，當(dāng)患者35歲，整體復(fù)發(fā)風(fēng)險較小，并有其他需求時，可逆性去勢的優(yōu)勢就很明顯。如果患者為45歲，淋巴結(jié)陽性較多并處于絕經(jīng)前，在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行長期內(nèi)分泌治療時，應(yīng)告知患者手術(shù)去勢也是合理的決策?；颊哌M(jìn)行卵巢切除，再使用5年甚至更長時間的內(nèi)分泌治療后，已經(jīng)處于絕經(jīng)后狀態(tài)?；颊呋诮?jīng)濟(jì)因素考慮和手術(shù)耐受性的考慮，則手術(shù)去勢將成為主要選擇。概而言之，在臨床實(shí)踐中使用較多且更為方便的卵巢功能抑制方式是藥物去勢。當(dāng)患者年齡越大，需要更長時間的內(nèi)分泌治療時，應(yīng)提示患者進(jìn)行手術(shù)去勢，而放療則越來越少用。

但對于晚期患者而言則有所不同。很多激素受體陽性的晚期乳腺癌患者在輔助治療階段，或是治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)嘗試一線內(nèi)分泌解救治療。當(dāng)然，對于絕經(jīng)前患者，更為優(yōu)化的一線解救治療我仍然采用卵巢功能抑制聯(lián)合當(dāng)前優(yōu)化的內(nèi)分泌解救治療策略。對于患者能否從內(nèi)分泌解救治療中獲益還有很多考慮因素。對于這類患者強(qiáng)烈建議不要冒然進(jìn)行手術(shù)切除卵巢去勢，而應(yīng)使用藥物去勢，可在更長時間觀察其有效后再進(jìn)行更為全面的卵巢功能抑制。

李俊杰教授：關(guān)于卵巢功能抑制與代謝相關(guān)基因多態(tài)性是一個比較有意思的現(xiàn)象。既往在采用藥物進(jìn)行卵巢功能抑制時怕引起生理性負(fù)反饋而可能影響療效，但在臨床實(shí)踐中并沒有建立明確的相關(guān)性。其實(shí)對于所有有必要使用卵巢功能抑制的患者而言，采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）進(jìn)行卵巢功能抑制都是一個可行的治療策略。當(dāng)然，其與不同內(nèi)分泌藥物進(jìn)行配伍時是否會干擾卵巢功能的抑制在臨床當(dāng)中應(yīng)予以考量。

例如，卵巢功能抑制加上他莫昔芬，他莫昔芬在體內(nèi)代謝時可能會導(dǎo)致某些酶發(fā)生突變，如野生型、代謝型等是否會導(dǎo)致他莫昔芬療效的不同？有意思的是，在僅僅采用他莫昔芬治療時，通過CYP2D6生物轉(zhuǎn)化的一些代謝產(chǎn)物可能會導(dǎo)致他莫昔芬療效的不同，但是否會產(chǎn)生遠(yuǎn)期效應(yīng)，目前正處于臨床試驗(yàn)中。在2020年圣安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）有一篇文獻(xiàn)告訴我們，一旦使用卵巢功能抑制，體內(nèi)雌激素水平已經(jīng)降至很低，此時該酶的野生型或突變型將不再影響藥物作用機(jī)制，即卵巢功能抑制既可以與他莫昔芬聯(lián)合，也可以與芳香化酶抑制劑（AI）聯(lián)合。既往使用AI過程中，對于絕經(jīng)后患者可能會帶來血脂異常，心血管疾病的的發(fā)生，卵巢功能抑制是否會加重這些不良事件的發(fā)生呢？2020 SABCS的一項(xiàng)前瞻性研究告訴我們，采用卵巢功能并沒有提示會增加AI導(dǎo)致的血脂異常和心功能異常。

還有一點(diǎn)值得關(guān)注的是，2020 SABCS的一項(xiàng)研究提示，年輕女性在長期進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療時，其社會職責(zé)與療效應(yīng)同樣被重視。絕經(jīng)前患者在激素水平被壓制到很低時患者可發(fā)生抑郁。當(dāng)采用手術(shù)去勢進(jìn)行卵巢功能抑制時抑郁發(fā)生比例最高，藥物去勢相對較好，但更長時間的藥物去勢帶來的抑郁發(fā)生概率也會更高一些。這提示我們臨床實(shí)踐中，應(yīng)評估好患者的獲益與風(fēng)險，并在治療之前告知患者及其家屬可能面對的毒副作用，從而提高患者的治療依從性。