一、CICAO概述
頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認(rèn)為閉塞時(shí)間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic internal carotidartery occlusion，CICAO）[1]，無癥狀的CICAO卒中復(fù)發(fā)率低[2-3]，有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或者輕型卒中者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%[4]，如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能更高[5-6]，隨著頸動(dòng)脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO的治療更受關(guān)注，目前國內(nèi)外尚沒有對于CICAO的統(tǒng)一治療規(guī)范，因此，我們商討制定了中國專家共識(shí)，以供臨床參考。
一、CICAO概述
（一）
流行病學(xué)特征
CICAO的臨床表現(xiàn)差異大，很多是無癥狀的，所以目前對于CICAO的真實(shí)的流行病學(xué)特征尚不清楚。一項(xiàng)基于美國白人的流行病學(xué)研究顯示：癥狀性ICAO的發(fā)病率約為6/10萬，因此推算美國每年可能有15000～20000例因ICAO引起的缺血性事件發(fā)生[7]。英國曼徹斯特的一項(xiàng)研究顯示：在1年期間連續(xù)380例腦卒中患者中有50例存在ICAO，占比13.2%[8]；另外一項(xiàng)旨在研究動(dòng)脈造影與腦血管癥狀的關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，25%的缺血性卒中存在ICAO[9]。目前對于無癥狀的ICAO尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)，一項(xiàng)研究對1433例有腦血管病危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈雜音或特異、非特異神經(jīng)癥狀者進(jìn)行常規(guī)主動(dòng)脈弓上血管無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)：存在ICAO者41例，占2.9％，其中，有癥狀者占1.3％，無癥狀性占1.6％，雙側(cè)ICAO占0.28％[10]。
（二）
病因
動(dòng)脈粥樣硬化是CICAO最常見的病因，約占70%[11]，常見于老年人和男性。在年輕患者中頸動(dòng)脈夾層是較為常見的病因[12]；其他少見病因包括惡性腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、垂體卒中、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射或輻射和頸動(dòng)脈手術(shù)等[13]。
（三）
發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)
CICAO導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制主要有兩方面：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞殘端的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3；（2）腦灌注壓降低導(dǎo)致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。
因灌注代償不同，CICAO的臨床表現(xiàn)差異較大，若代償充分可能無癥狀，而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA[14]，肢體抖動(dòng)型TIA是CICAO的一個(gè)少見而特征性的臨床表現(xiàn)[15]；單側(cè)視力障礙可能是頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的特有癥狀[16]；非特異性臨床表現(xiàn)有頭痛和認(rèn)知障礙，CICAO所致的頭痛往往是描述不清的慢性頭痛，可能與頸動(dòng)脈慢性閉塞后側(cè)支循環(huán)建立、頸外動(dòng)脈的異常搏動(dòng)有關(guān)，血管性癡呆可能與CICAO所致的慢性腦缺血有關(guān)[17]；也有報(bào)道稱暈厥可能是CICAO的少見癥狀[18]。
（四）
影像學(xué)檢查及代償評估
血管檢查主要有數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超聲、磁共振血管造影（MRA）。DSA是診斷CICAO的金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷閉塞血管長度、閉塞殘端形態(tài)、遠(yuǎn)端返流情況、代償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢，但其屬于有創(chuàng)操作，且花費(fèi)高，臨床應(yīng)用受限。CTA的準(zhǔn)確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償?shù)那闆r，甚至對閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應(yīng)用廣泛。超聲作為頸動(dòng)脈疾病的篩查工具，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，在判斷管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、管壁結(jié)構(gòu)的完整性方面有優(yōu)勢，但超聲僅能探測到頸段近端血管，對遠(yuǎn)端及顱內(nèi)情況無法辨別[19]；頭頸部MRA檢查時(shí)間長、需要對比劑、準(zhǔn)確度不高，臨床應(yīng)用較少，磁共振黑血成像技術(shù)分析血管壁情況可提供更多關(guān)于頸動(dòng)脈顱底以上的信息。
目前用于腦組織灌注評估的主要檢查手段有正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）、氙增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描（XeCT）、CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精確測定腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦氧代謝率、氧攝取指數(shù)（Oxygen extraction fraction, OEF）等，通過測定腦的OEF來判斷代償情況，OEF增加可能提示灌注失代償[20]，該方法是檢測腦血流量的金標(biāo)準(zhǔn)。XeCT是吸入無放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標(biāo)記物，其準(zhǔn)確度與PET相近[21]，但由于放射性核素及氙氣來源和設(shè)備受限，PET及XeCT檢查目前僅在國內(nèi)少數(shù)單位開展。CTP是目前應(yīng)用較廣泛的腦血管動(dòng)力學(xué)評估技術(shù)，其需要靜脈注射放射性示蹤劑，根據(jù)放射性示蹤劑稀釋原理及中心容積定律，定量測定局部腦組織的碘聚集量，計(jì)算局部腦組織的血流灌注，CTP有4個(gè)參數(shù)：CBF、CBV、平均通過時(shí)間（mean transition time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP），對于頸動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞的患者，由于側(cè)支循環(huán)及腦血管儲(chǔ)備能力的存在，血液到達(dá)及通過局部腦組織的時(shí)間延遲，可能出現(xiàn)MTT及TTP延長，由于局部流入及流出血流延遲導(dǎo)致局部CBV升高，而在腦血管代償不足及腦血管自身調(diào)節(jié)功能不足以維持正常血流時(shí)會(huì)出現(xiàn)CBF下降。由于不同測量者之間的絕對值測量存在較大差異，目前多采用與健側(cè)對比的半定量技術(shù)，其準(zhǔn)確性已得到公認(rèn)[22]。磁共振灌注采用注射對比劑或者自旋標(biāo)記技術(shù)，其成像原理、檢測標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確度與CTP相近[23]。激發(fā)試驗(yàn)是通過CO2吸入、屏氣試驗(yàn)及注射乙酰唑胺等提高血碳酸濃度，并利用經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振成像、PET、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography, SPECT）測定CBF升高程度，以反映腦血管舒張能力[24]，是評估腦血流儲(chǔ)備（Cerebral vascular reserve, CVR）能力的重要手段，由于該方法檢查過程中可能誘發(fā)缺血性事件，臨床應(yīng)用較少。
推薦意見：
1. CICAO的影像診斷首選無創(chuàng)檢查。
2. 對于可能需要外科干預(yù)的CICAO，血管評估應(yīng)綜合頸動(dòng)脈超聲、頭頸部CTA、DSA，懷疑遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈病變時(shí)可行磁共振斑塊分析檢查。
3. CICAO患者應(yīng)進(jìn)行腦組織灌注評估，根據(jù)醫(yī)療中心實(shí)際情況選擇CTP或MR灌注成像，有條件的單位選擇PET評估更精準(zhǔn)。
二、CICAO的治療
CICAO的遠(yuǎn)期卒中率是正常人的8倍[25]，無癥狀者卒中復(fù)發(fā)率低，年卒中發(fā)生率＜2%[2-3]。有TIA或者輕型卒中的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%[4]，如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，卒中風(fēng)險(xiǎn)是前者的兩倍[5-6]。一項(xiàng)研究回顧了167例CICAO患者，平均隨訪39個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中患者的4年累計(jì)卒中率達(dá)33%，高于之前表現(xiàn)為TIA的8%和無癥狀者的11%[26]。另一項(xiàng)研究前瞻性入組81例ICAO患者，其中有血流動(dòng)力學(xué)障礙39例（低灌注組），無血流動(dòng)力學(xué)障礙者42例（無低灌注組），平均隨訪31.5個(gè)月，低灌注組12例（30.8%，12/39）發(fā)生卒中，其中11例（28.2%，11/39）是同側(cè)卒中；而無低灌注組3例發(fā)生卒中（7.1%，3/42），其中2例（4.8%）是同側(cè)卒中[27]。另一項(xiàng)研究回顧了20項(xiàng)CICAO隨訪研究結(jié)果顯示：所有卒中的年發(fā)生率為5.5%，其中同側(cè)卒中為2.1%；伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的所有年卒中的年發(fā)生率為12.5%，其中同側(cè)卒中為9.5%，在發(fā)病頭1～2年的復(fù)發(fā)率最高[20,28]。而表現(xiàn)為較嚴(yán)重腦缺血的患者如活動(dòng)后出現(xiàn)肢體抖動(dòng)的患者卒中復(fù)發(fā)率更高[5]。僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀患者的卒中復(fù)發(fā)率較低[27]，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，對僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀的24例ICAO患者隨訪10年，僅有1例發(fā)生缺血性卒中[29]。因此對于有癥狀的CICAO應(yīng)進(jìn)行以藥物治療為基礎(chǔ)的卒中二級預(yù)防治療。
（一）
藥物治療
抗血小板聚集治療是目前對于缺血性腦血管二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療，研究顯示小劑量阿司匹林（75～150 mg）對于小卒中或TIA發(fā)作的二級預(yù)防有效，可顯著減少心血管事件、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，大劑量阿司匹林長期服用效果并不優(yōu)于小劑量，且可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。而對于近期有癥狀（小卒中或TIA發(fā)作）的患者，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷的效果優(yōu)于單純阿司匹林，2005年CARESS研究顯示對于近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，雙抗治療可降低2、7、90d無癥狀血栓的發(fā)生率[32]。國內(nèi)的CHANCE研究也顯示對于小卒中或TIA，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙抗）治療90 d減少卒中的效果優(yōu)于單用阿司匹林，但雙抗的長期效果隨著時(shí)間延長而逐漸下降[33]。MATCH研究[34]結(jié)果顯示雙抗18個(gè)月后的卒中發(fā)生率與單用氯吡格雷無明顯差異，而出血風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，強(qiáng)化降脂治療可有效減少心腦血管不良事件的發(fā)生率，有研究顯示他汀類降脂治療可延緩頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展、改善腦血管反應(yīng)性[35-36]，因此對于慢性頸動(dòng)脈狹窄的藥物治療是聯(lián)合抗血小板聚集、降脂、控制其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的綜合治療。
推薦意見：
1. 無癥狀的CICAO無需特殊治療，但應(yīng)規(guī)范控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。
2. 有癥狀的CICAO應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板聚集、降脂治療，同時(shí)控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，無禁忌證情況下建議于發(fā)病3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行雙抗，之后長期單抗血小板聚集治療。
（二）
顱內(nèi)外搭橋
對于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀性CICAO患者，顱內(nèi)外搭橋治療可能改善腦組織血供、降低卒中復(fù)發(fā)率。但其安全性和有效性仍存在爭議。COSS研究是2002年美國組織的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，旨在驗(yàn)證對于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀性CICAO的患者，顱內(nèi)外搭橋效果是否優(yōu)于最佳的單純藥物治療，該研究從2002年至2010年間共納入195例患者，其中97例被隨機(jī)接受手術(shù)治療，98例隨機(jī)入藥物組，結(jié)果顯示手術(shù)組的2年終點(diǎn)事件發(fā)生率與藥物組無明顯差別（21% vs 22.7%，P=0.78），而30 d內(nèi)手術(shù)組的同側(cè)卒中發(fā)生率為14.4%，藥物組僅2%，兩者差別12.4%（95% CI：4.9%～19.9%），該研究得出手術(shù)治療效果不優(yōu)于單純藥物治療的結(jié)論[37]。而隨即發(fā)表的手術(shù)組結(jié)果顯示：接受手術(shù)患者的橋血管通暢率良好（30d為98%，隨訪結(jié)束為96%），病人血流得到改善，OEF的改善減少了缺血性卒中的復(fù)發(fā)，手術(shù)組卒中的復(fù)發(fā)率明顯低于藥物組（9%vs 22.7%），圍手術(shù)期同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術(shù)操作的因素?zé)o明顯關(guān)系[38]。另外一項(xiàng)日本的顱內(nèi)外搭橋研究（JET）納入伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀性ICAO患者196例，按1:1隨機(jī)分入外科組和藥物組，平均隨訪15個(gè)月，結(jié)果示外科組的卒中發(fā)生率明顯低于藥物組（5.1%vs 14.3%），生存曲線顯示30 d內(nèi)外科卒中率為0，但詳細(xì)的結(jié)果至今仍未公布，因此不能從該研究得出明確的結(jié)論[39]。
推薦意見：
1. 對于存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效的CICAO患者，可嘗試顱內(nèi)外搭橋治療，但效果不確切。
2. 顱內(nèi)外搭橋治療CICAO應(yīng)在有搭橋資質(zhì)的中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主持手術(shù)。
（三）
血管再通治療
1
病例篩選
血管再通可能恢復(fù)腦組織血供，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的病例才能使患者獲益更大。一項(xiàng)包含41例接受血管內(nèi)閉塞開通的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是89%、0%、0%[40]。另一項(xiàng)回顧性研究顯示：返流至后交通及以上者的成功率為29%、返流至眼動(dòng)脈者為33%、返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%[41]，因此對于術(shù)前推測閉塞至床突段及以上者，其手術(shù)成功率低、風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期效果不佳，手術(shù)帶來的益處不多，手術(shù)適應(yīng)證可能需綜合其他因素決定。閉塞時(shí)間是另一個(gè)關(guān)鍵因素，既往研究顯示閉塞時(shí)間越長開通成功率越低，真正的血管閉塞時(shí)間往往難以準(zhǔn)確判斷，目前臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查推測閉塞時(shí)間，血管閉塞后隨著時(shí)間延長，血栓可能延續(xù)、血管內(nèi)血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲通過時(shí)更難找到真腔以及更容易出現(xiàn)夾層。原始閉塞點(diǎn)也是影響開通成功的因素，閉塞點(diǎn)位于頸段的成功率高于遠(yuǎn)端閉塞者[40-44]?？傊?，對于CICAO患者選擇血管再通前應(yīng)進(jìn)行多方面評估。
推薦意見：
（1） 有血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO患者可能從血管再通中獲益。
（2）CICAO血管再通術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評估，以預(yù)判手術(shù)成功率、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期再閉塞率等。
（3） 閉塞遠(yuǎn)端在床突段及以上的非局限閉塞者的成功率低、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通。
（4）無血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO不建議嘗試血管再通。
（5）閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長階段閉塞，經(jīng)評估成功率高的可嘗試血管再通治療。
2
手術(shù)方式
血管再通手術(shù)根據(jù)病變特點(diǎn)不同可選擇不同的治療方案。對于病變局限于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段者，單純頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是最好的選擇，對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯(lián)合取栓球囊導(dǎo)管有較高的成功率及手術(shù)安全性，有項(xiàng)研究回顧報(bào)道了4例自起始段到巖骨段閉塞的病例，經(jīng)CEA聯(lián)合Forgaty球囊導(dǎo)管均開通成功，沒有發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥[45]。另一項(xiàng)研究報(bào)道了35例癥狀性的ICAO病例，僅19例（53%）成功開通，其中閉塞遠(yuǎn)端位于巖骨段及以下者開通成功率達(dá)87%，閉塞遠(yuǎn)端位于海綿竇段以上者的成功率小于29%[46]。國內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道了61例顱外段閉塞經(jīng)CEA、CEA聯(lián)合Forgaty球囊開通，成功率達(dá)90.2%[47]。另一項(xiàng)研究對59例ICAO行CEA開通的病例進(jìn)行分析，手術(shù)成功率為74.6%，30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%[19]?？傊?，CEA治療CICAO的開通成功率、手術(shù)安全性在可接受范圍內(nèi)，適用于閉塞段較短的頸動(dòng)脈下端閉塞。
血管內(nèi)治療作為治療閉塞性腦血管病變的一種新的治療手段越來越多的應(yīng)用于臨床，一項(xiàng)回顧性研究分析了138例CICAO患者采用血管開通治療的情況，結(jié)果示總體成功率為61.6%，其中返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%，30 d內(nèi)的卒中或死亡率為4.3%[41]；另一項(xiàng)研究中得出血管開通的總體開通成功率為69%，主要并發(fā)癥為12.2%，其中返流至床突段以下者的成功率為89%、并發(fā)癥為0%、1年再閉塞率0%[40]?？傮w來說，單純介入治療對于對床突段以下閉塞病例的開通成功率高、安全性好，而對于床突段以上的局限閉塞，介入治療可能是血管再通治療的唯一選擇。
單純CEA很難開通血栓延長至顱內(nèi)段的長節(jié)段閉塞，盡管血管內(nèi)治療為治療顱內(nèi)閉塞提供可能，但長節(jié)段閉塞血栓負(fù)荷量大，導(dǎo)絲通過較長的陳舊血栓到達(dá)顱內(nèi)段時(shí)往往操控性下降，降低了開通率，另外較長的血栓可能需要更多的支架貼覆于血管壁，增加了術(shù)中及術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此對于閉塞遠(yuǎn)端在海綿竇段或更遠(yuǎn)的病例，單純血管內(nèi)治療仍存在較大限制[40]，而聯(lián)合頸動(dòng)脈切開、遠(yuǎn)端拉栓、顱內(nèi)支架成形術(shù)的雜交手術(shù)對于長節(jié)段閉塞可能是一種可行的手段。目前雜交手術(shù)治療CICAO仍處于探索階段，已報(bào)道的病例數(shù)較少，2013年一項(xiàng)3例的病例報(bào)道顯示3例均經(jīng)復(fù)合手術(shù)成功開通，術(shù)后灌注均得到明顯改善，6個(gè)月隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)[48]。國內(nèi)一項(xiàng)CICAO回顧性研究中包含4例超過海綿竇段的長階段閉塞患者，其中3例成功[47]。盡管現(xiàn)有的病例顯示了較理想的效果，但仍存在一些問題：（1）手術(shù)醫(yī)師技術(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件均受限制；（2）手術(shù)操作復(fù)雜，可能面臨介入與外科手術(shù)的雙重風(fēng)險(xiǎn)。因此該技術(shù)的安全性和有效性仍需更多的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。
推薦意見：
（1） 頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段以下的CICAO首選CEA，術(shù)中可聯(lián)合使用取栓球囊導(dǎo)管拉栓。
（2） 術(shù)前影像學(xué)評估考慮原始閉塞段在巖骨段以上的，無論閉塞長短均建議行單純介入治療。
（3） CICAO閉塞段自起始段至巖骨段以上的長節(jié)段閉塞可考慮雜交手術(shù)或單純介入。
（4） 術(shù)前評估認(rèn)為原始閉塞段在頸動(dòng)脈起始段的CICAO，手術(shù)均建議安排在復(fù)合手術(shù)室。
3
圍手術(shù)期管理及隨訪管理
CICAO血管再通手術(shù)常見的并發(fā)癥有術(shù)中血栓脫落、術(shù)后高灌注出血、手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等[41]。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓可能降低高灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后閉塞血管側(cè)低灌注梗塞是慢性閉塞患者行全麻手術(shù)后的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。有項(xiàng)研究回顧性分析了30例CICAO患者，有1例（3.3%）出現(xiàn)圍手術(shù)期致死性腦干梗死，分析可能與合并椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，術(shù)后后循環(huán)灌注不足有關(guān)[49]。COSS研究結(jié)果顯示圍手術(shù)期同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術(shù)操作的因素?zé)o明顯關(guān)系，可能與術(shù)中麻醉后低灌注有關(guān)[38]。因此對CICAO患者行再通手術(shù)對術(shù)中麻醉要求較高，維持穩(wěn)定的血壓、專業(yè)的神經(jīng)科麻醉可能會(huì)降低全麻手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞。
目前對于CICAO血管再通的研究不多，隨訪時(shí)間較短，患者遠(yuǎn)期通暢率尚不清楚，目前的研究顯示閉塞至床突段及以上患者的再閉塞率高，而至床突段以下者再閉塞率低[40]。但目前沒有更長時(shí)間的隨訪研究結(jié)果，因此對CICAO再通術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行規(guī)律的影像學(xué)隨訪。
推薦意見：
（1）血管開通手術(shù)建議在全麻下進(jìn)行，由神經(jīng)?？坡樽磲t(yī)師負(fù)責(zé)麻醉監(jiān)護(hù)。
（2） 術(shù)中成功開通前血壓不應(yīng)低于患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓。
（3） 成功開通后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，若不合并其他腦血管狹窄，可將血壓降至患者基礎(chǔ)血壓的20%或收縮壓于120 mmHg以下。
（4） 若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重高灌注煩躁，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療。
（5） 長節(jié)段閉塞開通術(shù)中若使用支架較多或術(shù)后即刻管壁不光滑，術(shù)后建議靜脈應(yīng)用替羅非班1～2 d。
（6） 開通成功的患者建議出院前復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，出院后3個(gè)月建議復(fù)查CTA，CTA無法判斷時(shí)可行DSA復(fù)查，以后每隔半年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲。
4
手術(shù)資質(zhì)
CICAO血管再通非常規(guī)手術(shù)，手術(shù)難度大、術(shù)中發(fā)生不可預(yù)知情況多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此對術(shù)中資質(zhì)、手術(shù)室配置要求高。
推薦意見：
（1）建議在配備復(fù)合手術(shù)室的中心開展。
（2）術(shù)者熟練掌握神經(jīng)介入技術(shù)，并有神經(jīng)外科或血管外科經(jīng)驗(yàn)。
本共識(shí)專家組長：姜衛(wèi)劍
副組長：焦力群，李天曉
執(zhí)筆人：薛絳宇,蔡棟陽,劉傲飛
專家組組員：姜衛(wèi)劍（火箭軍總醫(yī)院）；李天曉（河南省人民醫(yī)院）；焦力群（北京宣武醫(yī)院）；薛絳宇（河南省人民醫(yī)院）；萬杰清（上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院）；王東海（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；顧宇翔（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院）；洪波（上海長海醫(yī)院）；徐斌（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院）；李聰慧（河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；劉一之（蘇州大學(xué)一附院）；郭再玉（天津泰達(dá)醫(yī)院）；張合亮（天津泰達(dá)醫(yī)院）；劉傲飛（火箭軍總醫(yī)院）；張帆（海南省人民醫(yī)院）；常斌鴿（天津第一中心醫(yī)院）；黃理金（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）；黃亞波（蘇州大學(xué)一附院）；趙同源（河南省人民醫(yī)院）。
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