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目錄
手術(shù)原則(PROS-E)
盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)
●擴(kuò)大PLND發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性大約是局限PLND的兩倍。擴(kuò)大PLND能夠給出更為完整的分期，可能治愈一些存在微小轉(zhuǎn)移病變的患者，因此在實(shí)施PLND時(shí)首選擴(kuò)大PLND。
●擴(kuò)大PLND手術(shù)包括切除所有帶淋巴結(jié)的組織，其區(qū)域邊界前為髂外靜脈，側(cè)為盆腔側(cè)壁，中為膀胱壁，后為盆腔底部，遠(yuǎn)側(cè)為庫(kù)柏氏韌帶，近側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈。
●列線(xiàn)圖顯示的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性<2%的患者可不實(shí)施PLND，雖然這樣會(huì)遺漏一些存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。
●PLND可安全地采用開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡、或機(jī)器人技術(shù)來(lái)完成。
根治性前列腺切除術(shù)
●對(duì)于存在可完全手術(shù)切除的臨床局限性前列腺癌、預(yù)期壽命≥ 10年，且不存在可能禁忌采取擇期手術(shù)的嚴(yán)重合并癥的患者都適合采用根治性前列腺切除術(shù)（RP）。
●患者流量大的醫(yī)學(xué)中心內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生通常可提供更好的手術(shù)治療。
●腹腔鏡和機(jī)器人輔助PR是經(jīng)常采用的方法。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，這些方法可取得與開(kāi)放式手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?/span>
●RP常出現(xiàn)大量失血，但小心處置背靜脈叢和前列腺周邊血管可減少出血。
●通過(guò)保留超出前列腺尖部的尿道以及避免傷及遠(yuǎn)端括約肌結(jié)構(gòu)控尿功能，可以減少尿失禁的發(fā)生。保留膀胱頸可減少尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。吻合口狹窄造成長(zhǎng)期尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加。
●術(shù)后勃起功能的恢復(fù)與RP時(shí)年齡、術(shù)前勃起功能、以及海綿體神經(jīng)的保留程度直接相關(guān)。利用神經(jīng)移植物來(lái)替代切除的神經(jīng)并未顯示出未來(lái)受益。早期恢復(fù)勃起功能可能會(huì)改善后期恢復(fù)。
●補(bǔ)救性RP是EBRT、近距離放療或冷凍療法后局部復(fù)發(fā)但無(wú)轉(zhuǎn)移的合適患者的治療方案；但其并發(fā)癥發(fā)生率（如尿失禁、勃起功能喪失、吻合口狹窄）很高，手術(shù)應(yīng)由在補(bǔ)救性RP方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行。
雄激素去勢(shì)治療原則 (PROS-F)
雄激素去勢(shì)治療（ADT，Indrogen Deprivation Therapy）
臨床局限性疾病的ADT（PROS-2至PROS-6），生化失敗但無(wú)轉(zhuǎn)移或未行閹割的轉(zhuǎn)移疾病的ADT（PROS-8至PROS-10）：
●單獨(dú)的LHRH激動(dòng)劑
?戈舍瑞林
?組氨瑞林
?亮丙瑞林
?曲普瑞林
●LHRH激動(dòng)劑（如上）加第一代抗雄激素
?LHRH激動(dòng)劑加尼魯米特
?LHRH激動(dòng)劑加氟他胺
?LHRH激動(dòng)劑加比卡魯胺
●LHRH激動(dòng)劑（如上）加第二代抗雄激素
?LHRH激動(dòng)劑加恩扎魯胺
●LHRH拮抗劑
?地加瑞克
M0或M1閹割復(fù)發(fā)性疾?。?/span>PROS-11至PROS-14）的二線(xiàn)激素治療：
●第一代抗雄激素
?尼魯米特
?氟他胺
?比卡魯胺
●第二代抗雄激素
?恩雜魯胺
●酮康唑
●酮康唑加氫化可的松
●皮質(zhì)類(lèi)固醇（氫化可的松，潑尼松，地塞米松）
●DES或其他雌激素
M1閹割復(fù)發(fā)性疾病的系統(tǒng)治療（PROS-12至PROS-14）：
●第二代抗雄激素
?恩扎魯胺（1類(lèi)證據(jù);如果以前用過(guò)阿比特龍治療是2A類(lèi)證據(jù)）
●雄激素生物合成抑制劑
?阿比特龍 潑尼松（1類(lèi)證據(jù);初始治療具有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的疾病或如果先前用過(guò)依澤魯胺治療是2A類(lèi)證據(jù)）
臨床局限性疾病的ADT
●強(qiáng)烈反對(duì)在臨床試驗(yàn)外用新輔助ADT來(lái)替代RP。
●ADT不應(yīng)作為單一療法用于臨床局限性前列腺癌。
●放療前、放療期間以及放療后實(shí)施ADT治療可延長(zhǎng)適合放療患者的生存期。
●短期（4-6個(gè)月）和長(zhǎng)期（2-3年）新輔助ADT研究均采用完全雄激素阻斷。是否有必要加入抗雄激素仍需要進(jìn)一步研究。
●到目前為止，在單純采用高劑量（150mg）抗雄激素比卡魯胺進(jìn)行的最大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，疾病的復(fù)發(fā)時(shí)間推遲但生存期沒(méi)有改善。需要更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。
●在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，PR后淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者立即并持續(xù)使用ADT比推遲接受ADT更能顯著改善總體生存期。因此，這類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)考慮立即使用ADT。
●很多連續(xù)ADT的副作用隨ADT用藥時(shí)間的推移增加。
用于生化失敗但無(wú)轉(zhuǎn)移的ADT
●對(duì)于PSA水平升高作為唯一癌癥證據(jù)的患者，其使用ADT的時(shí)機(jī)受到PSA變化速度、患者焦慮程度、ADT的短期和長(zhǎng)期副作用、以及患者潛在并發(fā)癥的影響。
●這些患者中多數(shù)有很好的15年預(yù)后，但絕對(duì)PSA水平、PSA水平變化速率（PSADT）、以及明確治療時(shí)的初始分期、分級(jí)和PSA水平為估計(jì)預(yù)后的最佳指標(biāo)。
●較早使用ADT可能優(yōu)于延遲使用ADT，雖然早期和晚期的定義（即PSA水平為多少）仍存在爭(zhēng)議。由于早期使用ADT的益處尚不明確，治療應(yīng)個(gè)體化直至完成確定的研究。對(duì)于PSADT較短（或PSA快速變化）但預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其盡早接受ADT治療。
●一些患者在生化失敗后適合補(bǔ)救治療, 包括手術(shù)失敗后的放療、根治性前列腺切除術(shù)、或放療失敗后的冷凍手術(shù)。
●PSA倍增時(shí)間較長(zhǎng)（>12個(gè)月）和年齡較大的患者完全適合進(jìn)行觀察。
●選擇ADT的患者應(yīng)考慮間歇性ADT。一項(xiàng)比較間歇性ADT和連續(xù)性ADT的三期試驗(yàn)顯示，間歇性ADT在生存期上不遜于連續(xù)性ADT，而間歇性ADT組具有較好的生活質(zhì)量。間歇性ADT組中死于前列腺癌的患者比連續(xù)性ADT組多7%，但是這被連續(xù)性ADT組中更多非前列腺癌死亡所抵消。一項(xiàng)無(wú)計(jì)劃亞組分析顯示，連續(xù)組中Gleason總分8-10的前列腺癌患者中位總體生存期為8年，比間歇組（6.8年）長(zhǎng)14個(gè)月。
ADT用于轉(zhuǎn)移性病變
●ADT是轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的金標(biāo)準(zhǔn)。
●一項(xiàng)三期試驗(yàn)對(duì)間歇性ADT和連續(xù)性ADT進(jìn)行了比較，但該研究不能證明生存方面的非劣效性。然而，停止ADT治療后3個(gè)月，間歇性ADT組中對(duì)于勃起功能和心理健康的生活質(zhì)量測(cè)量均優(yōu)于連續(xù)性ADT組。
●此外，三項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析未顯示出間歇性ADT和連續(xù)ADT的生存率之間的差異。
●使用間歇性ADT時(shí)，要求密切監(jiān)測(cè)PSA和睪酮水平以及進(jìn)行影像學(xué)檢查，尤其是在停止治療期間，并且患者可能需要在出現(xiàn)疾病進(jìn)展征兆時(shí)轉(zhuǎn)為連續(xù)性ADT治療。
優(yōu)化ADT
●LHRH激動(dòng)劑或拮抗劑（藥物去勢(shì)）和雙側(cè)睪丸切除術(shù)（手術(shù)去勢(shì)）兩者同樣有效。
●對(duì)于存在轉(zhuǎn)移性病變的患者，未證實(shí)聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合一種抗雄激素藥物）更優(yōu)于單純?nèi)?shì)藥物。
●對(duì)于明顯轉(zhuǎn)移且有可能因初期單純使用 LHRH 激動(dòng)劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，抗雄激素治療應(yīng)當(dāng)與初始 LHRH 治療同時(shí)開(kāi)始，或者提前開(kāi)始，并應(yīng)當(dāng)持續(xù)這種聯(lián)合治療至少 7天。
●抗雄激素單藥治療的有效性似乎不及藥物或手術(shù)去勢(shì)，因此不被推薦。
●無(wú)臨床資料支持使用非那雄胺或度他雄胺聯(lián)合雄激素阻斷。
●對(duì)于使用藥物或手術(shù)去勢(shì)后沒(méi)有出現(xiàn)血清睪酮充分抑制（低于50ng/dL）的患者，可考慮采用其它激素治療（采用雄激素、抗雄激素，或甾體激素），但是臨床獲益不明。血清睪酮實(shí)現(xiàn)“去勢(shì)”的最佳水平尚未確定。
二線(xiàn)激素治療
●雄激素受體激活和自分泌/旁分泌雄激素合成是前列腺癌在ADT治療期間復(fù)發(fā)（CRPC）的潛在機(jī)制。因此，應(yīng)用附加治療時(shí)，應(yīng)將睪酮維持在去勢(shì)水平。
●一旦腫瘤開(kāi)始對(duì)初始ADT治療耐受，有多種可改善臨床獲益的治療方案。根據(jù)患者是否具有影像學(xué)檢查的轉(zhuǎn)移證據(jù)，即M0 CRPC（非轉(zhuǎn)移性）對(duì) M1 CRPC（轉(zhuǎn)移性），以及是否存在癥狀，來(lái)確定可供患者采用的選擇。
●當(dāng)患者沒(méi)有癥狀或有輕微癥狀時(shí)，給予二線(xiàn)激素治療，包括加用或改用不同的抗雄激素（氟他胺、比卡魯胺、尼魯米特、恩雜魯胺），加用腎上腺/旁分泌雄激素合成抑制劑（酮康唑 ± 氫化可的松，阿比特龍 強(qiáng)的松），或考慮使用雌激素，如己烯雌酚（DES）。如果在使用阿比特龍期間疾病進(jìn)展，不應(yīng)使用酮康唑±氫化可的松。
●DES在任何劑量下都有心血管和血栓栓塞的副作用，但發(fā)生頻率是劑量和藥劑依賴(lài)性。 DES應(yīng)該以1mg / d開(kāi)始，必要時(shí)加量，使血清睪酮達(dá)到去勢(shì)水平（<50ng / dL）。局部或胃腸外給藥的其它雌激素副作用可能較少，但數(shù)據(jù)有限。
●在一項(xiàng)在多西他賽化療前M1 CRPC情況下進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與單用強(qiáng)的松相比，阿比特龍（每日1000mg，空腹服用）聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松（每次5mg，每日2次）能夠改善影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（rPFS）、至開(kāi)始化療的時(shí)間、至疼痛出現(xiàn)或惡化的時(shí)間和至體能狀態(tài)下降的時(shí)間?？傮w生存率有改善的趨勢(shì)。這種情況下阿比特龍 強(qiáng)的松的使用為1類(lèi)推薦。使用阿比特龍時(shí)需要監(jiān)測(cè)的副作用包括：高血壓、低血鉀、周?chē)[、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、肝損傷和疲勞，以及ADT和長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的已知副作用。
●在一項(xiàng)針對(duì)未接受過(guò)多西他賽治療的患者的三期研究中，恩雜魯胺（160mg/天）治療得到rPFS和總體生存期的顯著改善， 恩雜魯胺在該情況中的使用被列為1類(lèi)推薦。使用恩雜魯胺需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的副作用包括：疲勞、腹瀉、潮熱、頭痛和癲癇（使用恩雜魯胺的發(fā)病率報(bào)告為0.9%）。
●阿比特龍和恩雜魯胺在未曾接受多西他賽治療情況下的隨機(jī)臨床試驗(yàn)均在M1 CRPC沒(méi)有癥狀或輕微癥狀的患者中進(jìn)行。相比多西他賽，這些藥物在該類(lèi)患者中的疼痛緩解作用尚不明確。但是，兩種藥物均對(duì)曾接受多西他賽治療的患者具有姑息性療效。這種情況下阿比特龍和恩雜魯胺均被批準(zhǔn)使用，并且為1類(lèi)推薦， 這兩種藥物都適用于不適合使用多西他賽的患者。
●對(duì)于多西他賽治療過(guò)的CRPC患者，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)恩雜魯胺和阿比特龍 強(qiáng)的松能夠延長(zhǎng)生存期。因此，每種藥物均為1類(lèi)推薦。
●兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（STRIVE和TERRAIN）顯示，在未接受過(guò)治療的CRPC患者，對(duì)比比卡魯胺50 mg / d，恩雜魯胺160 mg / d改善無(wú)病進(jìn)展期，因此，恩雜魯胺可能是這類(lèi)患者的首選。然而，考慮到藥物的不同副作用特征和恩扎魯胺增加的成本，在一些患者中仍然可以考慮比卡魯胺。
●關(guān)于這些藥物在多西紫杉醇前或多西他賽后序貫使用，尚缺乏基于證據(jù)的指導(dǎo)。
監(jiān)護(hù)/監(jiān)測(cè)
●ADT可產(chǎn)生各種不良影響，包括潮紅、性欲減退和勃起功能障礙、陰莖和睪丸萎縮、肌肉萎縮和肌無(wú)力、疲勞、抑郁、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島素抵抗、血脂改變以及較高的糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。治療前應(yīng)告知患者以及醫(yī)生這些風(fēng)險(xiǎn)的信息。
●建議按照美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（www.nof.org）對(duì)普通人群的指南來(lái)篩查和治療骨質(zhì)疏松癥。國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)指南包括如下各項(xiàng)建議：1)所有50歲以上的男性補(bǔ)充鈣（每日1200 mg）和維生素D3（每日800-1000IU），以及2) 當(dāng)男性髖骨骨折的10年可能性≥3%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折的10年可能性≥20%時(shí)，便應(yīng)給予額外治療?？衫檬澜缧l(wèi)生組織最近發(fā)布的名為FRAX?的算法來(lái)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。按照FRAX?算法，ADT應(yīng)視為引起“繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”。增加骨密度（骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)信號(hào)）的治療方案包括：地諾單抗（每半年60 mg SQ）、唑來(lái)膦酸（每年5 mg靜注）和阿屈膦酸鹽（每周70 mg口服）。
●對(duì)于FRAX?篩查結(jié)果顯示骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，開(kāi)始治療前應(yīng)進(jìn)行基線(xiàn)DEXA掃描。國(guó)際臨床骨密度協(xié)會(huì)建議治療一年后行一次隨訪(fǎng)DEXA掃描，盡管對(duì)于監(jiān)測(cè)藥物治療有效性的最佳方法尚未有一致性意見(jiàn)。不推薦使用骨代謝的生化標(biāo)記物監(jiān)測(cè)療效。25-羥基維生素D的血清水平和每日平均膳食攝入維生素D的量將有助于營(yíng)養(yǎng)學(xué)家制定針對(duì)具體患者的維生素D補(bǔ)充方案。當(dāng)前尚無(wú)針對(duì)維生素D水平監(jiān)測(cè)頻率的指南。但對(duì)需要DEXA掃描進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，同時(shí)檢測(cè)血清維生素D水平還是有意義的。
●地諾單抗（每半年60 mg SQ）、唑來(lái)膦酸（每年60 mg靜注）和阿屈膦酸鹽（每周70 mg口服）可在ADT治療前列腺癌期間增加骨礦物質(zhì)密度（這是骨折風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)）。如果絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)需要采用藥物治療，建議采用地諾單抗、唑來(lái)膦酸或阿屈膦酸鹽來(lái)治療。
●建議對(duì)接受ADT的男性患者進(jìn)行篩查和干預(yù)，以預(yù)防/治療糖尿病和心血管病。這些疾病常見(jiàn)于老年人中，目前尚不確定接受ADT的患者與普通人群在糖尿病和心血管病的篩查、預(yù)防和治療策略上是否應(yīng)存在差別。
免疫治療和化療原則(PROS-G)
M1閹割-復(fù)發(fā)性疾病的系統(tǒng)治療
●化療
?多西他賽 潑尼松 (1類(lèi)證據(jù)；再次使用是2A類(lèi)證據(jù))
?卡巴他賽 潑尼松(用過(guò)多西他賽后的患者是1類(lèi)證據(jù))
●免疫治療
?Sipuleucel-T (1類(lèi)證據(jù))
?僅用于無(wú)癥狀或輕微癥狀，無(wú)肝轉(zhuǎn)移，預(yù)期壽命> 6個(gè)月，ECOG評(píng)分0-1分
●應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)晚期前列腺癌患者參與臨床試驗(yàn)并及早轉(zhuǎn)診到腫瘤科醫(yī)生處。
●基于ECOG 3805（CHAARTED）試驗(yàn)的結(jié)果，大體積、未接受過(guò)ADT和轉(zhuǎn)移性病變患者應(yīng)考慮ADT和多西他賽。在這項(xiàng)研究中，790位患者被隨機(jī)分配6個(gè)周期的多西他賽治療（75mg/m2），每3周沒(méi)有用強(qiáng)的松 ADT對(duì)比單用ADT。在大體積病變患者（定義為4處或更多處骨轉(zhuǎn)移，包括一處軸外骨骼病變或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）的多數(shù)子集中，觀察到總體生存期出現(xiàn)17個(gè)月的改善（HR 0.60；P = 0.0006）。使用多西他賽后，PSA反應(yīng)、至臨床進(jìn)展時(shí)間和至復(fù)發(fā)時(shí)間出現(xiàn)改善。6個(gè)周期多西他賽不加強(qiáng)的松的毒性包括疲勞、神經(jīng)病變、口腔炎、腹瀉和有或無(wú)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少。白色細(xì)胞生長(zhǎng)因子的使用應(yīng)遵循基于中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的NCCN指南。多西他賽不應(yīng)提供給無(wú)轉(zhuǎn)移前列腺癌或小體積轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，因?yàn)樵?span>ECOG研究或類(lèi)似歐洲（GETUG-AFU 15）試驗(yàn)中，該亞組的生存期均未出現(xiàn)改善。
●無(wú)癥狀或癥狀輕微mCRPC患者可以考慮免疫治療。
?一項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)表明，Sipuleucel-T可使平均生存期從對(duì)照組的21.7個(gè)月延長(zhǎng)到治療組的25.8個(gè)月，使死亡風(fēng)險(xiǎn)下降22%。
?Sipuleucel-T的耐受性良好，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括畏寒、發(fā)熱、頭痛。
?對(duì)于符合以下條件的CRPC患者，可以考慮使用Sipuleucel-T：1類(lèi)推薦）
?良好的體能狀態(tài)（ECOG0-1）
?估計(jì)預(yù)期壽命>6個(gè)月
?無(wú)肝轉(zhuǎn)移
?沒(méi)有癥狀或有輕微癥
●根據(jù)在有癥狀mCRPC患者中進(jìn)行的3期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，將每3周一次的多西他賽±強(qiáng)的松治療作為優(yōu)先考慮的一線(xiàn)化療選擇。在不適合使用以多西他賽為基礎(chǔ)的治療方案的有癥狀患者中對(duì)鐳-223進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示改善患者的總體生存期。研究發(fā)現(xiàn)阿比特龍和恩雜魯胺能夠延長(zhǎng)多西他賽治療后進(jìn)展患者的生存期。米托蒽醌和強(qiáng)的松有可能提供姑息治療，但還沒(méi)有被證明能夠延長(zhǎng)存活期。（見(jiàn)PROS-F，3/4）。
●只有每3周用藥一次的多西他賽方案能對(duì)改善生存期有益。應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)受益和毒性的評(píng)估來(lái)決定治療的持續(xù)時(shí)間。在確定多西他賽化療方案生存優(yōu)勢(shì)的樞紐臨床試驗(yàn)中，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展以及禁忌用藥的毒性，患者可接受最多10個(gè)療程的治療。
●基于近期研究結(jié)果，考慮到卡巴他賽在mCRPC中的臨床活性，不適合多西紫杉醇或不能耐受多西紫杉醇的患者應(yīng)考慮聯(lián)用卡巴他賽和強(qiáng)的松。與多西紫杉醇相比，卡巴他賽聯(lián)用強(qiáng)的松的周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率較低，特別是在20mg / m 2（12％ Vs 25％），可能適用于預(yù)先存在輕度周?chē)窠?jīng)病變的患者。目前的數(shù)據(jù)不支持卡巴他賽有比多西紫杉醇更好的療效。
●PSA升高不應(yīng)當(dāng)用作疾病進(jìn)展的唯一標(biāo)準(zhǔn)。有效性評(píng)估應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
●多西他賽為基礎(chǔ)的化療方案失敗時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)mCRPC患者參與臨床試驗(yàn)。然而，一項(xiàng)隨機(jī)三期臨床研究顯示，與米托蒽醌加強(qiáng)的松相比，卡巴他賽與強(qiáng)的松一起使用能夠延長(zhǎng)總體生存期、無(wú)進(jìn)展生存期以及PSA的反應(yīng)和放療的有效性，并被FDA批準(zhǔn)用于多西他賽治療后的二線(xiàn)治療。考慮到該人群中中性粒細(xì)胞減少和其它副作用的高風(fēng)險(xiǎn)性，必須選擇沒(méi)有中性粒細(xì)胞減少且有足夠肝、腎和骨髓功能的患者，同時(shí)要考慮預(yù)防性注射粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子。
●卡巴他賽 25 mg /m2，聯(lián)用潑尼松，每3周一次，已經(jīng)成為多西他賽后的標(biāo)準(zhǔn)治療，給予或不給予生長(zhǎng)因子支持。最近的一項(xiàng)試驗(yàn)（PROSELICA）比較卡巴他賽25 mg /m2每3周和20 mg /m2每3周的給藥方案。卡巴他賽20 mg /m2組的毒性較小;粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，腹瀉和疲勞的頻率較低。與25mg / m 2組相比，20mg / m 2卡巴他賽組PSA反應(yīng)率明顯降低，但影像學(xué)檢查緩解率沒(méi)有明顯降低，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期也沒(méi)有明顯縮短（13.4 Vs 14.5個(gè)月）。對(duì)于先前盡管使用多西紫杉醇但是疾病仍然進(jìn)展的mCRPC患者，卡巴他賽起始劑量可以是20mg / m 2或25mg / m 2?？ò退?span>20 mg / m2，與強(qiáng)的松聯(lián)用被推薦為體質(zhì)虛弱或不大適合化療和有粒細(xì)胞減少性發(fā)熱高風(fēng)險(xiǎn)的患者。卡巴他賽25 mg / m 2與強(qiáng)的松聯(lián)用適用于體質(zhì)較好，愿意接受更積極治療的患者。
●對(duì)于在之前的多西他賽治療中未表現(xiàn)出明確進(jìn)展證據(jù)的患者，可嘗試再度采用多西他賽進(jìn)行治療。
●到目前為止，沒(méi)有證實(shí)任何化療方案可在卡巴他賽治療后改善生存期或生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)中，幾種全身性藥物顯示出姑息和影像學(xué)檢查獲益。
●圍繞難治性CRPC超說(shuō)明書(shū)化療藥物使用的治療決定應(yīng)基于合并癥和功能狀態(tài)以及知情同意后個(gè)體化。
●已經(jīng)證明聯(lián)合用藥的獲益不優(yōu)于單藥序貫治療，并且聯(lián)合用藥的毒性更高。
●有關(guān)生長(zhǎng)因子支持的建議，請(qǐng)參閱NCCN骨髓生長(zhǎng)因子指南。
●在有骨轉(zhuǎn)移的去勢(shì)后復(fù)發(fā)前列腺癌患者中，地諾單抗和唑來(lái)膦酸已被證明可以防止疾病相關(guān)的骨骼并發(fā)癥，其中包括骨折、脊髓壓迫或骨需要手術(shù)或放療。
?與唑來(lái)膦酸相比，地諾單抗被證明在預(yù)防骨骼相關(guān)事件上有優(yōu)勢(shì)。
?藥物的選擇可能取決于潛在的合并癥、患者以前是否用過(guò)唑來(lái)膦酸、治療邏輯、
和/或費(fèi)用的考慮。
?唑來(lái)膦酸靜脈滴注，每3-4周一次。劑量取決于每次給藥前測(cè)定的血清肌酐濃度，劑量必須根據(jù)腎功能受損程度調(diào)整。肌酐清除率<30mL/min則不建議使用唑來(lái)膦酸。
?地諾單抗是皮下注射給藥，每4周一次。雖然不需要腎功能監(jiān)測(cè)，但不建議將地諾單抗用于肌酐清除率<30mL/min的患者。若肌酐清除率<60mL/min，則嚴(yán)重低血鈣的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使對(duì)于腎功能正常的患者，使用地諾單抗者低血鈣的發(fā)生率是使用唑來(lái)膦酸者的兩倍，使用地諾單抗的所有患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣水平，并用維生素D和鈣劑治療。
?兩種藥物的使用者中均出現(xiàn)頜骨壞死，拔牙、口腔衛(wèi)生不佳或使用牙科器械的患者的頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)更大。在開(kāi)始唑來(lái)膦酸或地諾單抗治療前，應(yīng)推薦患者進(jìn)行牙科評(píng)估。如果需要進(jìn)行侵入性牙科手術(shù)，骨骼靶向的治療應(yīng)延遲，直到牙科醫(yī)師表明患者已從該牙科手術(shù)中完全恢復(fù)。
?地諾單抗或唑來(lái)膦酸治療的最佳持續(xù)時(shí)間仍不明。
?地諾單抗用于以前采用唑來(lái)膦酸治療患者的毒性譜不明。
?評(píng)估唑來(lái)膦酸或地諾單抗在開(kāi)始ADT的骨轉(zhuǎn)移患者中的作用的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
分期 (ST-1,2)
Gleason分級(jí) (ST-3)
格里森評(píng)分分組的定義
格里森評(píng)分組1：格里森評(píng)分≤6
只有個(gè)別離散形態(tài)良好的腺體
格里森評(píng)分組2：格里森評(píng)分3 4 = 7
主要是形態(tài)良好的腺體，形態(tài)不良/融合/ 篩狀腺體的組分較少
格里森評(píng)分組3：格里森評(píng)分4 3 = 7
主要是形態(tài)不良/融合/ 篩狀腺體，形態(tài)良好腺體的組分較少
格里森評(píng)分組4：格里森評(píng)分4 4 = 8; 3 5 = 8; 5 3 = 8
●僅有形態(tài)不良/融合/ 篩狀腺體或
●主要是形態(tài)良好的腺體，缺乏腺體形態(tài)的組分較少1或
●大部分缺乏腺體形態(tài)，形態(tài)良好的腺體較少1
格里森評(píng)分組5：格里森評(píng)分9-10
缺乏腺體形態(tài)（或合并壞死）伴或不伴形態(tài)不良/融合/篩狀腺體2
注：
1.形態(tài)不良/融合/ 篩狀腺體的組分更少。
2.對(duì)于形態(tài)不良/融合/篩狀腺體> 95％或切除前列腺標(biāo)本的核心部位腺體形態(tài)缺乏或形態(tài)良好腺體的成分<5％的情況，不歸為此組。
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