在中國(guó)，DRG時(shí)代已經(jīng)來臨,DIP亦已“出道”！根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的工作要求，2021年年底前，全國(guó)101個(gè)DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市要進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，并在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于明年進(jìn)一步向全國(guó)推廣。
1988年，中國(guó)便開始進(jìn)行DRG研究。從2019年開始，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，也就是DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。目前這30個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入了模擬運(yùn)行，有些城市已經(jīng)開展了付費(fèi)工作。今年，所有的試點(diǎn)城市將全部開展實(shí)際付費(fèi)。
從去年開始，在全國(guó)的71個(gè)城市啟動(dòng)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，這就是我們常說的DIP付費(fèi)試點(diǎn)。DIP改變了以往我們給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式，實(shí)行區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。目前這71個(gè)DIP試點(diǎn)城市已經(jīng)全部完全了預(yù)分組工作，今年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波在2021年6月7日國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上談到：“在國(guó)家試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎(chǔ)條件比較好的城市開展試點(diǎn)。我們初步摸底了一下，大概也達(dá)到100多個(gè)，所以全國(guó)目前為止DRGs、DIP的試點(diǎn)超過了200個(gè)”。
歷經(jīng)三十余年，從前期探索，到頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行，再到實(shí)地操作，DRGs和DIP付費(fèi)改革終成大勢(shì)。
與此同時(shí)，有關(guān)DRG和DIP，許多問題仍然縈繞在人們心中。譬如，有了DRG，為何還需要DIP？這兩者有何不同？
DRG和DIP均采用預(yù)付制醫(yī)保支付
在過去，醫(yī)保部門往往采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和患者進(jìn)行付費(fèi)。這是一種“后付制”的醫(yī)療服務(wù)償付方式。
舉個(gè)例子。醫(yī)保病人小A時(shí)常頭痛、半側(cè)臉麻木，醫(yī)生將其診斷為腦動(dòng)脈瘤，在某大三甲醫(yī)院進(jìn)行顱骨切開術(shù)。小A在醫(yī)院中接受的各項(xiàng)檢查、診斷、外科手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)，皆屬于某特定項(xiàng)目。在這個(gè)項(xiàng)目中，所有醫(yī)療服務(wù)都有價(jià)目表，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的服務(wù)類型（如診斷、X線檢查、外科手術(shù)或其他服務(wù)）和數(shù)量從醫(yī)保處獲得不同的補(bǔ)償，這種收費(fèi)制度也是一種變相的論件計(jì)酬制度，這就是按項(xiàng)目付費(fèi)。這種收費(fèi)模式不夠精細(xì)化，容易造成資源浪費(fèi)。
現(xiàn)在，隨著DRGs和DIP支付改革的推進(jìn)，醫(yī)保支付方式從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制度。
與后付制相對(duì)，DRGs和DIP都屬于預(yù)付制。醫(yī)保部門會(huì)按照病種分值給予總額預(yù)算，結(jié)合病種點(diǎn)數(shù)法實(shí)現(xiàn)撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)患者的資源消耗情況、臨床診療情況造成的依賴費(fèi)用，進(jìn)行打包付費(fèi)。
以小A為例。醫(yī)生對(duì)她的主診斷（MDC）是腦動(dòng)脈瘤，她即將住院，接受顱骨切開術(shù)。醫(yī)保結(jié)算時(shí)，會(huì)根據(jù)她所屬的病種類別、診斷方式等等，組成一個(gè)DRG組，這個(gè)DRG組已經(jīng)事先標(biāo)好了價(jià)格。
這樣的DRG組，一個(gè)醫(yī)院或一個(gè)區(qū)域有很多個(gè)。結(jié)合過去三到五年DRGs總數(shù)的年平均值，醫(yī)保部門將予以一定的預(yù)算，采取事先撥款，事后監(jiān)管。
像這樣，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將所有住院病例按疾病診斷情況和治療方案分組分類，形成疾病診斷相關(guān)分組，即DRGs（Diagnosis Related Groups）。醫(yī)保部門將每一診斷組賦予事先商定好的單一支付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“一口價(jià)”），向提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式，就是DRG醫(yī)保支付方式。
DRG，病種如何入組？
作為基本的醫(yī)保付費(fèi)單元，每個(gè)病例的病種、診療方式以及資源消耗情況，如何組成一個(gè)個(gè)DRGs？
首先，根據(jù)患者的基本情況（病案首頁(yè)的參數(shù)），將病例按照解剖學(xué)或病因?qū)W的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分為主要診斷群組（MDC）。這基本主要診斷，依據(jù)的是《疾病和有關(guān)健康和問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第十次修訂本ICD-10）》中的系統(tǒng)分類。
例如，一旦醫(yī)生確定了小A的病種是“腦動(dòng)脈瘤”以后，就可以在根據(jù)ICD-10，找到病種相關(guān)編碼。如果她是先天性的腦動(dòng)脈瘤，則其編碼為Q28302; 若是后天性的，則編碼為I67100。
其次，對(duì)主要診斷按照有無外科手術(shù)或處置（也含內(nèi)科的檢查及處置）來進(jìn)行劃分。目前主要是以《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作(ICD-9-CM-3)》為操作分組依據(jù)。例如，“腦動(dòng)脈瘤”如若要?jiǎng)佑谩帮B內(nèi)切除術(shù)”這一手術(shù)操作，會(huì)有相關(guān)手術(shù)編碼，比如“01.093”。
最后根據(jù)主要診斷、手術(shù)治療狀況、次要診斷、并發(fā)癥與伴隨疾病的嚴(yán)重程度、性別、出院情況、及特殊特征等將患者分配到一個(gè)組中。比如說，小A，性別女，有并發(fā)癥，比如腦積水、腦疝以及腦血管痙攣，住院天數(shù)12天等，這些具體情況將記載在病案首頁(yè)，形成詳細(xì)的DRG組別。
在這里，“腦動(dòng)脈瘤”和“顱骨切開術(shù)”是由疾病診斷和治療方式構(gòu)成的病種組合。患者小A進(jìn)一步診斷為先天腦動(dòng)脈瘤或是后天腦動(dòng)脈瘤，這診斷配有規(guī)范的臨床診療，比如采用手術(shù)治療還是保守療法。此外，患者性別、住院天數(shù)等要素，都參與構(gòu)成了具體的DRG組別。
簡(jiǎn)言之，DRG分組由粗到細(xì)，按照MDC（主要診斷）-ADRG（核心疾病診斷相關(guān)分組）-DRGs的三層邏輯來分組。“多病一組”或“多操作一組”，組內(nèi)差異較大。每個(gè)組別包含了主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥等，同時(shí)被賦予了難度系數(shù)和相對(duì)權(quán)重。這是醫(yī)保付費(fèi)單元。
實(shí)施DRG，需要多方面規(guī)范統(tǒng)一
DRG強(qiáng)調(diào)以 臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，從疾病診斷大類出發(fā)，結(jié)合手術(shù)操作將其不斷細(xì)化，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合。
2019年10月，中國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局研發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)的DRGs分組方案——國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）。一般，CHS-DRG將疾病分成了26個(gè)主要診斷大類、376個(gè)核心DRG和618個(gè)細(xì)分組DRGs等。但在實(shí)際操作過程中，各地有所不同。具體以CHS-DRG為主，以實(shí)際情況為輔。醫(yī)保部門可以根據(jù)各地患者的個(gè)體差異最終細(xì)分為600-800個(gè)DRGs，以滿足統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的差異化需求。DRG分組，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“同病操作”病例診療路徑的導(dǎo)向作用，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。
從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看，若要實(shí)施DRG，需要做到信息來源上統(tǒng)一格式、醫(yī)療資源消耗上統(tǒng)一度量、疾病編碼上統(tǒng)一水準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，此外，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和臨床診療規(guī)范的建立等方面都應(yīng)該做到統(tǒng)一。
這樣的要求，我國(guó)目前許多地方都難以辦到，這才有了DIP。
DIP是DRG的變體
DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet）又稱按病種分值付費(fèi)法，是基于大數(shù)據(jù)的DRG付費(fèi)方式。
從內(nèi)涵上看，DRG和DIP都是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人進(jìn)行分類，按疾病診斷和操作進(jìn)行病例分組。兩者的分組規(guī)則、原理、編碼、方向一致，數(shù)據(jù)來源和標(biāo)準(zhǔn)也一致，分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算基礎(chǔ)、測(cè)算方法沒有本質(zhì)的區(qū)別。
DIP是DRG的變體。與DRG相比，DIP采用大數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)軟件，采取將病案原始數(shù)據(jù)按照由細(xì)到粗的方式，從一級(jí)至三級(jí)目錄遞進(jìn)的方式完成建立支付病種表，二級(jí)目錄約3000組，三級(jí)目錄共計(jì)16000組，最終形成了對(duì)這個(gè)區(qū)域內(nèi)所有疾病病種類型的統(tǒng)計(jì)。
DIP充分考慮到目前病案首頁(yè)質(zhì)量不高，臨床診療路徑不規(guī)范，原始臨床數(shù)據(jù)有“水分”的現(xiàn)實(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)區(qū)域內(nèi)臨床客觀真實(shí)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。DIP通過對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)中病例的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行窮舉聚類，按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組，“一病一操作”，組內(nèi)差異較小。
由于歷史大數(shù)據(jù)往往存在“錯(cuò)誤”或“水分”，DIP落地通常會(huì)分成兩步走：
第一步僅基于主目錄，即主診斷+主操作+病例數(shù)進(jìn)行落地，不考慮次要診斷，腫瘤轉(zhuǎn)移，放化療及離院方式等因素，故對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較低。
第二步則需加入病種第三層輔助目錄進(jìn)行考量，即腫瘤程度及病情程度，對(duì)次要診斷填寫要求較高。
因此，信息化水平較差地區(qū)可以率先開展第一步，待基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量得以提升后，再對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分更新。這樣，支付改革的進(jìn)程就不會(huì)受到數(shù)據(jù)質(zhì)量的制約，這也是為什么DIP改革更具普適性，也更“接地氣”。
需要注意的是，盡管實(shí)施DIP的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)雖然可以循序漸進(jìn)，但如果不能快速“漸進(jìn)到位”，勢(shì)必會(huì)影響DIP的落地效果，特別是新政下配套監(jiān)管措施的推進(jìn)效果。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所教授錢慶文認(rèn)為：“哪一天，當(dāng)基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)的規(guī)范化達(dá)到一定水平，DRG和DIP就真的沒有什么區(qū)別?！?/p>
結(jié)語(yǔ)
無論是DRG，還是DIP，其本質(zhì)都是為了控制醫(yī)療的支付形式，轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制，促使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)向良性的方向發(fā)展，讓醫(yī)改往更本質(zhì)的地方推進(jìn)。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，目前推行的DRG和DIP都是為未來更適合、更有價(jià)值的醫(yī)療進(jìn)行付費(fèi)。不過，醫(yī)改是世界性難題，DRG和DIP同樣面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。例如，通過DRG，DIP，醫(yī)院如何提質(zhì)增效、患者如何獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、醫(yī)保又將如何進(jìn)行監(jiān)管等等，這也需要各界人士共同參與探討。文/劉雪惠
參考資料：
《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理》錢慶文著
“你必須知道的DRG和DIP：清華醫(yī)管錢慶文教授硬核演講”，來源公眾號(hào)“健康界悅讀”。
“DRG、DIP的相同與差異你真的搞明白了嗎？ ”來源動(dòng)脈網(wǎng)“DRG、DIP面面觀”。
“國(guó)新辦舉行推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)”，來源中國(guó)政府網(wǎng)。
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