指南共識(shí)｜中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023
為了使各級(jí)醫(yī)師能更好地管理和防治絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病，更新知識(shí)，并與國(guó)際進(jìn)展接軌，中國(guó)絕經(jīng)學(xué)領(lǐng)域的各位專家對(duì)國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了深入分析、參考最新的國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（International Menopause Society，IMS）2016 版指南、北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（North American MenopauseSociety，NAMS）2022版指南等重要的相關(guān)指南后，結(jié)合我國(guó)的具體情況，在2018年“中國(guó)指南”的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論和修改，形成了《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》。（更新絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)癥狀流調(diào)數(shù)據(jù)）1）診斷：40歲以上的女性停經(jīng)12個(gè)月，排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷為絕經(jīng)。絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能的衰竭，單純子宮切除的女性，雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，若卵巢功能未衰竭，則不屬于絕經(jīng)的范疇。中國(guó)女性開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)的平均年齡在48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。40~45歲之間絕經(jīng)稱為早絕經(jīng)。絕經(jīng)年齡受多種因素影響，體重、教育程度、飲食、運(yùn)動(dòng)等對(duì)絕經(jīng)年齡的影響在不同研究中并不完全一致，但各研究一致發(fā)現(xiàn)，吸煙使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次使絕經(jīng)年齡略推后。約80%的女性經(jīng)歷過(guò)至少1種絕經(jīng)相關(guān)癥狀的困擾，常見癥狀包括乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛和潮熱出汗等。目前，中國(guó)女性因絕經(jīng)相關(guān)癥狀主動(dòng)就診的比例仍較低，2020年上海的社區(qū)調(diào)查，有癥狀者中僅25.97%就診，眾多絕經(jīng)女性未得到充分指導(dǎo)和治療。睡眠障礙是促使就診的第一位原因。潮熱出汗作為特征性癥狀，持續(xù)的中位時(shí)間是4.5年。有抑郁癥病史的女性在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期抑郁癥更易加重或復(fù)發(fā)，而抑郁和焦慮癥狀也是絕經(jīng)門診的常見主訴。女性在圍絕經(jīng)期易新發(fā)代謝障礙，并且骨質(zhì)丟失量大，進(jìn)而可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥甚至骨折。4）生殖衰老分期：早發(fā)性卵巢功能不全同樣適用在生殖衰老的不同時(shí)期，癥狀具有階段性特征，潮熱出汗最常見于絕經(jīng)過(guò)渡期晚期和絕經(jīng)后期早期，絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）在絕經(jīng)后期發(fā)生率升高。STRAW+10分期系統(tǒng)適用于大多數(shù)女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜切除或子宮切除術(shù)后等特殊情況，這些情況應(yīng)采用生殖內(nèi)分泌指標(biāo)和竇卵泡計(jì)數(shù)等支持標(biāo)準(zhǔn)確定生殖衰老分期。二. 絕經(jīng)健康管理策略和MHT的指導(dǎo)原則（指導(dǎo)原則增加GSM癥狀改善指導(dǎo)建議）1）絕經(jīng)健康管理策略：基于《中國(guó)居民膳食指南（2022）》建議多吃蔬果、奶類、全谷物、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，控糖≤（25~50）g/d、少油（25~30g/d）、少鹽（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒煙、足量飲水（1500~1700ml/d）。2）MHT的指導(dǎo)原則：增加GSM癥狀改善指導(dǎo)建議（1）MHT屬醫(yī)療措施，啟動(dòng)MHT應(yīng)在有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，且絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期女性本人有通過(guò)MHT提高生命質(zhì)量主觀意愿的前提下盡早開始（1類）。（2）絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期早期女性與老年女性使用MHT的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不同。（3）有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，應(yīng)加用足量足療程孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；已切除子宮的女性，通常不必加用孕激素（1類）。（5）使用MHT的女性每年應(yīng)至少接受1次全面的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括絕經(jīng)癥狀評(píng)分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的輔助檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)體化調(diào)整MHT方案。（6）不推薦乳腺癌生存者全身應(yīng)用MHT（1類）。（7）當(dāng)全身應(yīng)用MHT不能完全改善GSM癥狀時(shí)，可同時(shí)加用局部雌激素治療；僅為改善GSM時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療（1類）。（8）圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期腹部脂肪的增加與雌激素水平降低有關(guān)。（適應(yīng)癥描述更全面詳細(xì)、禁忌、慎用情況有調(diào)整）1.適應(yīng)證描述更全面詳細(xì)：【要點(diǎn)】MHT是醫(yī)療措施，只在有適應(yīng)證時(shí)才考慮應(yīng)用。1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂，VMS（潮熱、出汗），睡眠障礙（入睡困難、多夢(mèng)易醒、夜間覺醒、缺乏深睡眠），疲乏無(wú)力，情緒障礙（如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、情緒低落、常感孤獨(dú)、敏感多疑）（1類），軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）（2A類），但需排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診。2）GSM相關(guān)癥狀（1類）：GSM包括與絕經(jīng)雌激素缺乏相關(guān)的生殖道及泌尿系統(tǒng)的癥狀及體征。3）存在骨質(zhì)疏松癥高危因素，低骨量，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風(fēng)險(xiǎn)（1類）：高危因素包括：絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)，早發(fā)性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI），脆性骨折（即非暴力或輕微外力后骨折）家族史，維生素D及鈣等營(yíng)養(yǎng)攝入不足，低體重［體重指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2］，缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、過(guò)度飲酒等不良的生活習(xí)慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等藥物。4）新增：過(guò)早的低雌激素狀態(tài)：如POI、下丘腦垂體性閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。由于這類患者較正常絕經(jīng)女性更早出現(xiàn)雌激素水平下降，其相關(guān)問(wèn)題如骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、泌尿生殖道萎縮癥狀及認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更大。
2. 禁忌證減少為六條：【要點(diǎn)】評(píng)估存在MHT禁忌證者，不建議全身應(yīng)用MHT。1）已知或可疑妊娠：圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)紊亂時(shí)應(yīng)注意排除妊娠相關(guān)問(wèn)題如宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。2）原因不明的陰道流血：陰道流血病因包括腫瘤性、炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和卵巢功能失調(diào)等，在予以性激素治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)前應(yīng)仔細(xì)鑒別。5）最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。6）嚴(yán)重肝腎功能不全。對(duì)于肝腎功能異常的患者，應(yīng)用MHT時(shí)推薦經(jīng)皮途徑；若重復(fù)測(cè)定肝腎功能高于正常值的2~3倍，建議先行內(nèi)科診療。3. 慎用情況共十條：【要點(diǎn)】有MHT慎用情況的女性，應(yīng)權(quán)衡利弊選擇個(gè)體化的MHT方案，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪，力爭(zhēng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。1）子宮肌瘤：有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但其并非MHT禁忌證。MHT使用中子宮肌瘤可能稍增大，因此需密切隨訪。2）子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌?。?/span>子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性良性疾病，易復(fù)發(fā)，有惡變風(fēng)險(xiǎn)，尚無(wú)證據(jù)表明有子宮內(nèi)膜異位癥病史的圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期女性使用MHT可能增加復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)。3）子宮內(nèi)膜增生病史：應(yīng)用MHT時(shí)需足量足療程加用孕激素，首選雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，并按子宮內(nèi)膜增生指南進(jìn)行內(nèi)膜監(jiān)測(cè)隨訪。子宮內(nèi)膜不典型增生者，無(wú)生育要求建議先行子宮全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后可進(jìn)行MHT，無(wú)明確證據(jù)表明此類無(wú)子宮患者進(jìn)行MHT時(shí)需加用孕激素（2A類）。4）血栓形成傾向：所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性開始MHT前均需對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)因素（如抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術(shù)、肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等）、血栓栓塞病史及家族史進(jìn)行詳細(xì)了解和評(píng)價(jià)，有陽(yáng)性病史者建議專科就診咨詢。亞洲女性的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。有血栓形成危險(xiǎn)因素者采用經(jīng)皮雌激素時(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著低于口服雌激素（1類）。5）膽石癥：MHT可能促進(jìn)膽囊結(jié)石形成，增加膽囊手術(shù)的概率。經(jīng)皮雌激素和局部雌激素治療，可避免藥物的肝臟首過(guò)效應(yīng)，對(duì)膽石癥的影響相對(duì)較小，可能具有較高的安全性（1類）。6）免疫系統(tǒng)疾?。?/span>（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）：SLE患者易較早出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松癥，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于病情穩(wěn)定或處于靜止期的SLE患者，可在嚴(yán)密觀察下行MHT，推薦首選經(jīng)皮雌激素，以減低血栓風(fēng)險(xiǎn)。雖然有一些證據(jù)顯示MHT與輕至中度SLE發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)MHT與重癥SLE發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)。（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）：由于使用糖皮質(zhì)激素，RA患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著高于同齡同性別健康人群。尚未見MHT導(dǎo)致RA病情加重的文獻(xiàn)報(bào)道，在治療RA相關(guān)的骨質(zhì)丟失時(shí)，可以使用MHT（1類）。7）乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：乳腺良性疾病的診斷取決于組織活檢。乳腺良性疾病不是MHT的禁忌證。MHT不增加乳腺良性疾病惡變?yōu)槿橄侔┑娘L(fēng)險(xiǎn)（2B類）。家族史和MHT與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系相互獨(dú)立，即MHT不會(huì)進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（2A類）。8）癲癇、偏頭痛、哮喘：MHT劑量的增加可導(dǎo)致癲癇發(fā)作的頻率上升（2A類），因MHT可降低抗癲癇藥拉莫三嗪的血清濃度；目前的大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)源于口服避孕藥，缺乏MHT的直接證據(jù)。偏頭痛原因很多，當(dāng)治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)警惕血栓。血雌激素水平的波動(dòng)與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，連續(xù)聯(lián)合方案對(duì)偏頭痛的發(fā)作影響最?。?類）。MHT可能增加哮喘的發(fā)作頻率（1類）。9）血卟啉癥、耳硬化癥：（1）血卟啉癥的發(fā)作可能與血雌、孕激素水平密切相關(guān)，有少數(shù)口服避孕藥引起血卟啉癥發(fā)作的報(bào)道。經(jīng)皮雌激素通常不會(huì)引起血卟啉癥發(fā)作（2A類）。在血卟啉癥穩(wěn)定，可考慮放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（levonorgestrel?releasingintrauterinesystem，LNG?IUS）后加雌激素治療。（2）耳硬化癥屬于半顯性遺傳，遺傳因素在疾病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，女性發(fā)病率高于男性，提示該病可能與雌激素有關(guān)，但有研究提示妊娠及口服避孕藥并不加重耳硬化癥（2A類）。如需MHT，建議用藥時(shí)加強(qiáng)隨訪，如無(wú)耳硬化癥加重，可繼續(xù)用藥。人工鐙骨置換術(shù)后MHT不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。10）現(xiàn)患腦膜瘤：腦膜瘤與雌激素?zé)o關(guān)。現(xiàn)患腦膜瘤患者禁用孕激素。暫無(wú)證據(jù)支持腦膜瘤患者可以使用LNG?IUS，建議參照乳腺癌術(shù)后使用LNG?IUS的證據(jù)，持審慎態(tài)度個(gè)體化處理。腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)主要與手術(shù)徹底性及分型有關(guān)（2A類）。目前17β-雌二醇無(wú)單一產(chǎn)品，僅在復(fù)方制劑（17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝、雌二醇屈螺酮復(fù)方制劑）中含有，每片劑量為1 mg或2 mg。戊酸雌二醇是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解為雌二醇和戊酸，劑量為1 mg/片。結(jié)合雌激素是一種天然水溶性混合制劑，從孕馬尿中分離提取，成分以雌酮為主，另含有少量其他具有多種性激素活性的甾體類激素，劑量為0.625 mg/片、0.45 mg/片或0.3 mg/片。尼爾雌醇是合成的長(zhǎng)效雌激素制劑，主要成分為尼爾雌醇，是雌激素作用較弱的雌三醇?？诜笤谥局袃?chǔ)存，長(zhǎng)期使用對(duì)肝臟功能有一定的影響，劑量為1 mg/片、2 mg/片。微粒化黃體酮，劑量為100 mg/粒、50 mg/粒。①地屈孕酮：是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，10 mg/片。②17α-羥孕酮衍生物：醋酸甲羥孕酮，2 mg/片。③19-去甲睪酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如炔諾酮，0.625 mg/片。④17α-螺內(nèi)酯衍生物：屈螺酮，目前無(wú)單方制劑，只在復(fù)方制劑中含有（雌二醇屈螺酮片），屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。①17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片：每盒28 片，前14 片僅含17β-雌二醇，后14片每片含17β-雌二醇和10 mg地屈孕酮，依17β-雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10（即每片分別含17β-雌二醇1 mg 或2 mg）。②戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇和1 mg醋酸環(huán)丙孕酮。雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。替勃龍屬于組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2.5 mg/片，其有效成分為7-甲基-異炔諾酮，口服后代謝為3α-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性，應(yīng)用過(guò)程中無(wú)需添加孕激素。每2.5克凝膠含雌二醇1.5 mg，每天經(jīng)皮涂抹。每片貼劑含半水合雌二醇1.5 mg，每貼每天釋放17β-雌二醇50 μg，每周更換。每1.5 g含苯甲酸雌二醇1.35 mg，相當(dāng)于17β-雌二醇0.98 mg，每天經(jīng)皮涂抹。雌激素經(jīng)皮給藥避免了口服的肝臟首過(guò)效應(yīng)，減少了對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響。相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（1類）。每片含普羅雌烯10 mg 和氯喹那多200 mg。每支14 g，每克乳膏含結(jié)合雌激素0.625 mg。活性成分為脫氫表雄酮，每粒含6.5 mg 。普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不刺激子宮內(nèi)膜增生；雌三醇對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小，對(duì)血漿雌二醇水平基本無(wú)影響；結(jié)合雌激素輕微升高血漿雌二醇水平，可輕度影響子宮內(nèi)膜。苯甲酸雌二醇注射液：1 mg/1 ml 或5 mg/1 ml，肌內(nèi)注射，每次1～2 mg，每周2～3次。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含左炔諾孕酮52 mg，每天向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮 20 μg，維持5～7 年。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄，可預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生（1類），也可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護(hù)（1類）。重點(diǎn)：MHT優(yōu)先選擇天然或最接近天然的雌、孕激素！中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2023，58（1）：4-21.*內(nèi)容僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士閱讀
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