最近云南的一位老伯因為服用了一鍋“滋補湯”出現(xiàn)頭暈、四肢麻木等癥狀，期間還一度失去意識，住進了ICU，所幸治療及時，暫無生命危險，醫(yī)生經(jīng)過仔細詢問，懷疑烏頭堿導(dǎo)致中毒。
原來云南民間文化多樣，部分地區(qū)有秋冬時節(jié)煮制草烏、附片等“進補”的習(xí)俗，認(rèn)為烏頭能滋補強身、驅(qū)寒陣痛，但盲目地配服中草藥，作用只會適得其反。
何為中藥材“毒性”？
“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！?br>
——《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》
中藥材有毒成分往往是治病的有效成分，即以毒攻毒。
中藥材有毒無毒，關(guān)鍵是能否對證治療。只要對證治療，有毒的藥也安全；不對證治療，無毒的藥也有害。
中草藥作為治病救人、防疫保健的重要手段，在中醫(yī)學(xué)中，已有數(shù)千年的歷史，為人類健康事業(yè)做出了巨大貢獻。但因其多取自天然植物，動物及礦物，以性味偏性治病，使用不當(dāng)則會出現(xiàn)毒性。最早關(guān)于毒性分級的文獻見于東漢時期的《神農(nóng)本草經(jīng)》，該書按毒性大小將藥物分為上、中、下三品。
梁代陶弘景所著的《本草經(jīng)集注》將藥物毒性分為大毒、有毒、小毒3個等級。唐代陳藏器的《本草拾遺》將中藥毒性分為大毒、有毒、小毒和微毒4個等級。隨著現(xiàn)代檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對中藥的毒性有了更準(zhǔn)確的認(rèn)識。
《中華人民共和國藥典》2020年版第一部中，將中藥分為大毒、有毒、小毒和無毒4個等級。其中大毒中藥10味，有毒中藥42味，小毒中藥31味。大毒中藥有效成分、毒性成分及毒性見表1。
毛茛科植物烏頭Aconitum Carmichaelii Debx.的干燥母根。《藥典》中記載：“辛、苦，熱；有大毒。歸心、肝、腎、脾經(jīng)”，功能及主治為“祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。用于風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)疼痛，心腹冷痛，寒疝作痛及麻醉止痛”。
川烏的主要毒性作用表現(xiàn)為心臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)毒性。川烏的心臟毒性常表現(xiàn)為心律失常、阿-斯綜合征、血壓下降、心悸、中毒性心肌炎等，其機制與影響Na離子通道有關(guān)。同時，烏頭堿還可以誘導(dǎo)Cx43蛋白脫磷酸化，抑制呼吸酶的活性，促進心肌細胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，以及損害心肌細胞超微結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)心肌細胞凋亡。川烏的消化系統(tǒng)毒性，可能是通過影響細胞骨架來影響細胞的正常結(jié)構(gòu)和功能，出現(xiàn)細胞功能紊亂而發(fā)生毒性反應(yīng) ，輕度中毒時表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃部燒灼感、流涎及腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重時會出現(xiàn)上消化道出血等癥狀。川烏的神經(jīng)系統(tǒng)毒性，輕度中毒表現(xiàn)為皮膚有蟻行感、刺痛以及麻木，嚴(yán)重時會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要表現(xiàn)為頭暈、視物不清、昏迷等。其主要機制可能為烏頭堿持續(xù)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)，使肌肉持續(xù)興奮進而處于長期不應(yīng)期狀態(tài)，阻斷了神經(jīng)-肌肉接頭的傳導(dǎo)功能。
多用制川烏。但制川烏依舊有很強的毒性，臨床用量多為1.5~3g，使用時需長時間煎煮以減小毒性。
① 川烏中毒早期，需立即催吐，同時使用低濃度的高錳酸鉀溶液（KMnO4∶H2O=1∶2000）洗胃3~5次，導(dǎo)瀉
② 稍重者可進行支持治療，如靜脈補液，同時皮下或者肌內(nèi)注射阿托品1~2mg，每4~6小時注射1次。重癥患者可加大阿托品劑量或縮短給藥時間。
③ 川烏重度中毒多伴有心室早搏或心動過速的現(xiàn)象，可根據(jù)情況選用利多卡因、普魯卡因等藥物搶救。
④ 另見有中醫(yī)搶救川烏中毒的案例，如可大量服用涼開水沖服的蜂蜜，或者將綠豆、甘草、生姜按4∶1∶1的比例用紅糖水煎煮，心律失常者加苦參兩等份煎服。
馬錢科植物馬錢Strychnos nux-vomicaL.的干燥成熟種子，又名番木鱉、苦實。在《藥典》中的性味與歸經(jīng)為“苦，溫；有大毒。歸肝、脾經(jīng)”，功能主治“通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫。用于跌打損傷，骨折腫痛，風(fēng)濕頑痹，麻木癱瘓，癰疽瘡毒，咽喉腫痛”。
馬錢子堿和士的寧堿有很強的毒性，對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝、腎均有很強的毒性。馬錢子輕度中毒反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐，心煩意亂、焦慮不安等；中度中毒者會出現(xiàn)抽搐，對光、聲、風(fēng)、熱的敏感度增加；重度中毒會因為刺激而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，全身痙攣，角弓反張，甚至出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，反復(fù)驚厥，休克，最終因呼吸肌持續(xù)痙攣而窒息死亡。關(guān)于馬錢子的毒性機制，張莉等認(rèn)為是因為士的寧和馬錢子堿可高度選擇性興奮脊髓后角細胞，增強脊髓的運動性反射，引起感覺器官敏感性，表現(xiàn)為骨骼肌緊張度增強，又能興奮延髓中的呼吸中樞及血管運動中樞，并提高大腦皮質(zhì)感覺中樞的機能，導(dǎo)致強直性驚厥，最終引起呼吸麻痹致死。而且士的寧作為甘氨酸受體競爭性抑制劑，也可通過阻斷甘氨酸受體激活，使齒狀回神經(jīng)元過度興奮而致驚厥發(fā)作。
馬錢子的消化道毒性是因為士的寧能抑制乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的作用，使腸蠕動加強，導(dǎo)致腹痛、腹瀉。肝腎毒性是因為馬錢子堿對腎小管上皮細胞有損傷作用，能破壞糖酵解、脂質(zhì)和氨基酸代謝，長期服用可導(dǎo)致肝腎功能異常。
馬錢子的安全范圍小，最大有效量和最小中毒量相差極小，極易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，關(guān)于馬錢子的用法用量，《藥典》中的用法用量規(guī)定為“0.3~0.6g，炮制后入丸散。因毒性過大，臨床多使用馬錢子的炮制品，盡量避免生用。
馬錢子中毒以急性居多，中毒后：
① 應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到避光、安靜處，以避免受到外界因素刺激而加劇。
② 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。
③ 進行補液、吸氧等支持治療。
④ 出現(xiàn)驚厥癥狀的患者，應(yīng)立即予以靜脈注射戊巴比妥鈉0.3～0.5g/次（成人）或5～7mg/次（兒童），肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g/次，1日3次 。
中藥治療馬錢子中毒也有很好的效果，如馬錢子輕度中毒可連續(xù)服用甘草200g煎煮液，直至中毒癥狀減輕。中度中毒可加肉桂40g煎服。驚厥嚴(yán)重者可使用蜈蚣4條、白僵蠶12g、全蝎10g、蟬蛻15g、天麻10g、制南星12g，水煎服，200mL/次，每4h服用1次。
天仙子為茄科植物莨菪Hyoscyamusniger L.的干燥成熟種子，又名莨菪子。在《藥典》中天仙子的性味歸經(jīng)為“苦、辛、溫；有大毒。歸心、胃、肝經(jīng)”，功能主治為“解痙止痛，平喘，安神。用于胃脘攣痛，喘咳，癲狂”。
天仙子過量服用會產(chǎn)生嚴(yán)重毒性，中毒后可出現(xiàn)幻覺，使人“飄飄然如登仙”故稱天仙子。天仙子毒性多表現(xiàn)為阿托品樣中毒，如口干、嘶啞、吞咽困難、皮膚潮紅、眼底黏膜發(fā)紅，繼而出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、心動過速、瞳孔散大、視力模糊、尿潴留。嚴(yán)重時會出現(xiàn)譫語、狂躁、眩暈，而后轉(zhuǎn)為反應(yīng)遲鈍、精神衰弱、昏睡等抑制癥狀，最后可因血壓下降，呼吸衰竭而死亡。天仙子的毒性機制主要與其所含的托烷類生物堿有關(guān)，其中毒機制主要是托烷類生物堿的抗乙酰膽堿受體作用，產(chǎn)生典型的毒蕈堿樣作用，進而發(fā)揮中樞性抗膽堿作用。
天仙子的安全范圍很小，治療量和中毒量相近?！端幍洹芬?guī)定的用法用量為0.06~0.6g，臨床使用時超過2.5g即有可能中毒，超過15g可致死，用法多為外敷。目前針對天仙子沒有公認(rèn)的炮制減毒方法，所以市場上多以生品為主，且公認(rèn)能夠與其配伍減毒的藥物也并未被發(fā)現(xiàn)，這大大限制了天仙子的臨床應(yīng)用。
天仙子中毒多為莨菪堿、山莨菪堿、阿托品中毒，可用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對抗中樞興奮癥狀，如果呼吸已轉(zhuǎn)入抑制，可采用人工呼吸或吸氧，同時用毛果蕓香堿、毒扁豆堿對抗其外周作用 。
大戟科植物巴豆Croton tiglium L.的干燥成熟果實?！端幍洹?nbsp;中記載其性味與歸經(jīng)為“辛，熱；有大毒。歸胃、大腸經(jīng)”，功能與主治為“外用蝕瘡。用于惡瘡疥癬，疣痣”。
巴豆毒性很強，只是皮膚接觸即能感到灼熱，并能引起發(fā)泡等急性炎癥。內(nèi)服會造成嚴(yán)重的消化道損害，如口腔灼熱，咽喉腫痛。入腹后會引起惡心嘔吐，腹部絞痛，有血樣物嘔出，出現(xiàn)水樣或乳白樣大便并帶血。且巴豆入腸后會腐蝕腸壁引起脫水，刺激腎臟引起血尿或尿閉。若醫(yī)治不及時，會出現(xiàn)體溫下降，呼吸困難，脈微、譫語，紫紺，最終可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
巴豆的毒性機制與其所含的巴豆毒蛋白和巴豆油有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，巴豆毒蛋白是一種細胞原漿毒，能溶解紅細胞，并使局部細胞壞死；巴豆油系一種峻瀉劑，對胃腸道黏膜有強烈的刺激和腐蝕作用，可引起惡心、嘔吐與腹痛，重則發(fā)生出血性胃腸炎，大便帶血和黏膜。對腎亦有刺激作用。
生巴豆的用法多為外用，內(nèi)服多用巴豆霜?！端幍洹分幸?guī)定的用法用量為“外用適量，研末涂患處，或搗爛以紗布包擦患處”。雖然巴豆毒性甚大，但古人對其炮制方法的研究較為完善，去皮、心、膜、油，制霜，炒黑，面和，漿水煮，蠟煮，酒煮，清油煮，醋煮，全面且靈活。
巴豆對消化道有著極強的毒性，巴豆中毒后：
① 應(yīng)立即催吐、洗胃。
② 根據(jù)臨床癥狀給予強心、吸氧等 支持治療。
③ 隨后綠豆、甘草各100g，加1000mL水熬成500mL一次服下。
④ 若出現(xiàn)腹部劇痛癥狀，可給予適量嗎啡、阿托品等鎮(zhèn)痛藥進行治療。
⑤ 如出現(xiàn)腹瀉不止，可加人參20g、黃連30g，水煎服，并進行補液。
鬧羊花為杜鵑花科植物羊躑躅Rhododendron molle G. Don的干燥花。《藥典》中記載鬧羊花的性味與歸經(jīng)為“辛，溫；有大毒。歸肝經(jīng)”，功能主治為“祛風(fēng)除濕，散瘀定痛。用于風(fēng)濕痹痛，偏正頭痛，跌撲腫痛，頑癬”。
鬧羊花的毒性和其毒性成分密切相關(guān)，木藜蘆毒素Ⅰ引起的毒性癥狀初期表現(xiàn)為唾液分泌增加、惡心、步態(tài)蹣跚，嚴(yán)重時會出現(xiàn)驚厥、呼吸麻痹、四肢進行性麻痹。其毒性機制是因為木藜蘆類毒素可特異性地增加心肌、肌梭等部位的神經(jīng)細胞和肌肉細胞靜息膜對Na離子 通透性，提高細胞膜內(nèi)Na離子濃度，影響神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，從而誘發(fā)傳入神經(jīng)、迷走神經(jīng)、肌神經(jīng)、頸神經(jīng)、頸動脈神經(jīng)和皮質(zhì)神經(jīng)產(chǎn)生強烈的突發(fā)效應(yīng) 。鬧羊花毒素Ⅲ則對心臟有著極強的毒性，服藥30min后即可出現(xiàn)中毒癥狀，初期表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉，隨即會出現(xiàn)心跳減慢、血壓下降、動作失調(diào)，最后出現(xiàn)呼吸困難、昏迷，甚至死亡。其毒性機制是因為高濃度的鬧羊花毒素Ⅲ會降低心肌細胞的興奮性，縮短有效不應(yīng)期，導(dǎo)致Q-T間期延長，引起心律失常，如竇性心動過緩。同時還可以抑制頸動脈加壓反射作用，引起血壓降低，影響心肌營養(yǎng)血量及環(huán)腺苷酸含量等。
鬧羊花可外用也可內(nèi)服，《藥典》中規(guī)定其用法用量為“0.6~1.5g，浸酒或入丸散。外用適量，煎水洗”。《本草新編·第四卷》載鬧羊花“此物必須外邪難處越者，始可偶爾一用以出奇，斷不可頻用以眩異也”“近人將此物炒黃為丸，以治折傷，亦建奇功。然止可用至三分，重傷者，斷不可越出一錢之外耳”。臨床上，鬧羊花可與梔子合用，以防止鬧羊花中毒的發(fā)生。
鬧羊花毒性巨大，出現(xiàn)中毒癥狀：
① 應(yīng)洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。
② 同時應(yīng)根據(jù)臨床癥狀進行對應(yīng)支持治療，如吸氧、保持呼吸道順暢。
③ 若出現(xiàn)心律失常，可靜脈滴注利多卡因50~100 mL。
④ 亦見有以山藥、綠豆（3∶1）煎服以減輕癥狀，延長毒性窗口期的報道。
《藥典》 中記載紅粉的性味與歸經(jīng)為“辛，熱；有大毒。歸肺、脾經(jīng)”，功能主治為“拔毒，除膿，去腐，生肌。用于癰疽疔瘡，梅毒下疳，一切惡瘡，肉暗紫黑，腐肉不去，竇道瘺管，膿水淋漓，久不收口”。其主要成分為氧化汞。
因氧化汞僅溶于稀鹽酸，因此紅粉只可外用，不可內(nèi)服，所以紅粉的毒性多表現(xiàn)為汞蓄積的慢性毒性，如長期使用會造成皮膚黏膜的損壞。汞可經(jīng)皮吸收入血，由血轉(zhuǎn)運至肝臟、腦，從而表現(xiàn)出肝毒性和神經(jīng)毒性，如視物模糊，精神紊亂等。汞經(jīng)腎小球重吸收，可蓄積于腎臟內(nèi)，從而出現(xiàn)腎毒性，出現(xiàn)腎功能衰竭、尿毒癥等。
《藥典》規(guī)定紅粉的用法用量為“外用適量，研極細粉單用或與其他藥味配成散劑或制成藥捻”。但關(guān)于紅粉的具體的用量以及如何減毒，目前還沒有相應(yīng)的報道。
紅粉中毒多為外用慢性汞蓄積中毒，解救首要手段是驅(qū)汞，目前首選的驅(qū)汞治療方法是二巰基丙磺酸鈉肌內(nèi)注射，持續(xù)治療1個療程以上。若誤服紅粉出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭者，除了肌肉注射二巰基丙磺酸鈉外，可服用百令膠囊、尿毒清顆粒等藥物，加快汞的排出。同時可根據(jù)臨床癥狀加服保護肝臟和胃黏膜的藥物。
為芫青科昆蟲南方大斑蝥Mylabris phalerata Pallas或黃黑小斑蝥Mylabris scichorii Linnaeus的干燥體?！端幍洹分杏涊d斑蝥的性味與歸經(jīng)為“辛，熱；有大毒。歸肝、胃、腎經(jīng)”，功能主治為“破血逐瘀，散結(jié)消癥，攻毒蝕瘡。用于癥瘕，經(jīng)閉，頑癬，瘰疬，贅疣，癰疽不潰，惡瘡死肌”。
斑蝥中毒主要表現(xiàn)為強烈的局部刺激癥狀，中毒嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器損害。內(nèi)服斑蝥中毒的病例表現(xiàn)為消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的毒性反應(yīng)癥狀，外用則表現(xiàn)為皮膚紅腫充血、水疤、糜爛等皮膚損害和泌尿系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，部分病例兼見心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；亦偶見生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)的損害，如輸精管堵塞、陰道出血或引起流產(chǎn)、血小板減少等 。
目前，斑蝥素導(dǎo)致人體中毒的機制尚不明確，給其臨床有效預(yù)防、治療帶來巨大的困難。有研究發(fā)現(xiàn)，斑蝥素能抑制樹突狀細胞周期及誘導(dǎo)樹突狀細胞凋亡，影響人體免疫功能; 亦能誘導(dǎo)人紅細胞凋亡，降低人體攜氧能力；能通過抑制類固醇激素合成急性調(diào)節(jié)蛋白、P450家族中的膽固醇側(cè)鏈裂解酶和3β-類固醇脫氫酶的表達，擾亂生殖功能。
斑蝥為劇毒藥物，其中毒量和治療量相近，安全范圍窄，常用量小，稍有不慎即可導(dǎo)致中毒反應(yīng)?！端幍洹分幸?guī)定的用法用量為“0.03~0.06g，炮制后多人丸散用。外用適量，研末或浸酒醋，或制油膏涂敷患處，不宜大面積用”。臨床應(yīng)用斑蝥的時候，多用凈制品，即去頭、去翅、去足，糯米炒黃，服用時亦可用醋煎煮。
斑蝥中毒多在服藥后10min至2h之間，最短時間為即刻，最長時間為4d。其特點是起病急、病情重、發(fā)展快，搶救不及時即可使人死亡。斑蝥中毒后：
① 應(yīng)立即采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、灌腸等方法排毒。
② 斑蝥素對消化道有強烈的刺激性，因此需注意對胃黏膜的保護，可以大量靜脈滴注葡萄糖以稀釋毒素。
③ 密切觀察患者血壓、脈搏、精神狀態(tài)，以便及時根據(jù)癥狀給予相應(yīng)的支持治療，如血壓降低者可給予升壓藥治療，心力衰竭者可給予強心藥治療，休克者可給予去甲腎上腺素治療。
毒性中藥材在中醫(yī)藥中的應(yīng)用價值是不能忽視的，但也因其作用迅猛，安全范圍窄，在臨床應(yīng)用中局限性較大。因此，我們在臨床上使用毒性中藥材時，要密切關(guān)注患者使用后的變化，預(yù)防中毒現(xiàn)象的發(fā)生；如果發(fā)生了中毒現(xiàn)象，也要有相應(yīng)的解毒措施。另外，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，利用現(xiàn)代化儀器以及大數(shù)據(jù)的挖掘，找出更有效的降低中藥材毒性方法，尤為重要。一方面，加強對醫(yī)者自身職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，另一方面，尋找有毒中藥材合理地使用方法，二者結(jié)合，才能推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的快速發(fā)展，才能迸發(fā)出中醫(yī)學(xué)的澎湃生命力。
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