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一、傷害感受器

在傳導(dǎo)過(guò)程中，傷害性刺激轉(zhuǎn)變成感覺(jué)神經(jīng)末梢的電活動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程中，最主要的感覺(jué)結(jié)構(gòu)是傷害感受器。通常把接受軀體和內(nèi)臟傷害性刺激的第一級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的神經(jīng)末梢稱(chēng)為傷害感受器。它們的細(xì)胞體位于背根神經(jīng)節(jié)和一些腦神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中。由胞體發(fā)出的軸突周?chē)种В植嫉狡つw、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟血管等組織，起到感覺(jué)末梢的作用，大多數(shù)是游離的神經(jīng)末梢，少數(shù)有附屬結(jié)構(gòu)。

位于皮膚的傷害感受器包括機(jī)械傷害感受器、多元傷害感受器和不同類(lèi)型的熱傷害感受器。常見(jiàn)的傷害感受器有以下一農(nóng)∶C多元纖維機(jī)械-技傷害感受器，A-δ 纖維機(jī)械傷感受器和非機(jī)械傷害成受器訴年發(fā)現(xiàn).約有一半的 A-δ纖維機(jī)械傷害感受器和 30%以上的C多元傷害感受器，對(duì)機(jī)械刺激的閾值非常高或完全不起反應(yīng)。它們有些是化學(xué)刺激敏感傷害感受器，有些是對(duì)強(qiáng)的冷、熱刺激有反應(yīng)的感受器。這些感受器多位于關(guān)節(jié)部位，它們雖然在正常狀態(tài)下對(duì)機(jī)械刺激不敏感，但在炎癥時(shí)可對(duì)機(jī)械刺激發(fā)生反應(yīng)。?傷害感受器可以引起不同的疼痛感覺(jué)。皮膚的疼痛可表述為刺痛或鈍痛，而肌肉和骨骼的疼痛則表述為酸痛。皮膚疼痛的性質(zhì)與特定的傷害感受器激活密切相關(guān)。例如，Aδ纖維神經(jīng)末梢激活產(chǎn)生刺痛，而C 類(lèi)纖維神經(jīng)末梢激活則引起鈍痛或灼痛。?

二、痛覺(jué)傳導(dǎo)的機(jī)制

1.致痛物質(zhì) 痛覺(jué)神經(jīng)元對(duì)化學(xué)物質(zhì)的敏感性在炎性疼痛過(guò)程中具有重要作用?；瘜W(xué)介質(zhì)對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)元的調(diào)節(jié)主要依賴(lài)其對(duì)膜離子通道的作用。其作用可以是直接的，即通過(guò)特定物質(zhì)與膜受體結(jié)合（配體門(mén)控通道）;也可以是間接的，即通過(guò)細(xì)胞內(nèi)第二信使的作用（三磷腺苷、乙酰甘油、環(huán)磷酸腺苷）?；瘜W(xué)介質(zhì)通過(guò)這兩種機(jī)制作用于動(dòng)作電位的發(fā)放或增強(qiáng)其他刺激的興奮作用;也可作用于配體門(mén)控通道，再激活不同類(lèi)型的非選擇性離子通道。辣椒素門(mén)控通道的內(nèi)源性配體還未確定，但在炎癥或缺血時(shí)，質(zhì)子的濃度增加可激活或調(diào)節(jié)辣椒素門(mén)控通道。許多介質(zhì)可通過(guò)電壓門(mén)控通道的第二信使系統(tǒng)起作用，包括前列腺素、組胺、5-羥色胺和緩激肽受體。?

2.痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏是由于痛閾降低或者是對(duì)正常組織中等度的刺激出現(xiàn)明顯痛覺(jué)反應(yīng)的痛覺(jué)狀態(tài)，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏是指損傷部位或損傷后炎癥細(xì)胞釋放的物質(zhì)作用于一級(jí)傳入痛覺(jué)神經(jīng)元出現(xiàn)的痛覺(jué)過(guò)敏。其通過(guò)降低痛覺(jué)神經(jīng)元的閾值，或者增加閾上刺激和化介質(zhì)可造成損傷部位的原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)每。內(nèi)源性物質(zhì)可增加神經(jīng)示元對(duì)機(jī)械和溫度刺激的敏成性，它們包括前列腺素類(lèi)、緩激肽、T激酶、5-羥色胺和氫離子等。繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏是發(fā)生在損傷部位的周?chē)瑥?qiáng)烈的痛覺(jué)刺激對(duì)突觸產(chǎn)生影響，突觸出現(xiàn)的適應(yīng)性改變，后角的痛覺(jué)神經(jīng)元對(duì)干來(lái)自低閾值感受器的原先不敏感的信息傳入出現(xiàn)的反應(yīng)。后角神經(jīng)元的興奮異化了廣動(dòng)力范圍和高閾值脊髓腦神經(jīng)元在損傷范圍外對(duì)痛性刺激的反應(yīng)。?

3.神經(jīng)源性炎癥某些一級(jí)傳入神經(jīng)元在疼痛刺激范圍內(nèi)，通過(guò)炎癥前體物質(zhì)（P物質(zhì)）和抗炎神經(jīng)肽（生長(zhǎng)抑素），在炎癥過(guò)程中起重要作用。P 物質(zhì)的神經(jīng)源性釋放和關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。腦膜的神經(jīng)源性炎癥是通過(guò)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)多肽的釋放引起頭痛的。麥角胺等抗偏頭痛的藥物主要是通過(guò)抑制神經(jīng)肽的釋放而起作用的。

疼痛的傳遞和調(diào)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括位于顱腔中的腦和位于椎管內(nèi)的脊髓;周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)主要是與腦相連的顱神經(jīng)和與脊髓相連的脊神經(jīng)，以及與顱神經(jīng)和脊神經(jīng)相連的內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)的周?chē)俊?

感覺(jué)信息的傳遞開(kāi)始于傷害感受器的激活所導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)軸突的去極化。周?chē)窠?jīng)的軸突將感覺(jué)信息傳遞至它們的胞體所在位置—背根神經(jīng)節(jié)。背根神經(jīng)節(jié)為脊神經(jīng)后根在臨近椎間孔處的一橢圓形膨大的結(jié)構(gòu)，是第一級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元（假單極神經(jīng)元）的胞體聚集而成，其中樞突構(gòu)成后根進(jìn)入脊髓后角，其周?chē)粍t加入脊神經(jīng)。感覺(jué)信息經(jīng)脊神經(jīng)后根進(jìn)入后角，在后角受到不同神經(jīng)元的調(diào)節(jié)。而后，感覺(jué)信息通過(guò)脊髓上行傳導(dǎo)通路，諸如前外側(cè)束（脊髓丘腦束）和后柱傳遞至網(wǎng)狀系統(tǒng)和丘腦，最終經(jīng)丘腦投射至大腦皮層。?

一、周圍神經(jīng)

周?chē)窠?jīng)由軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)的軸突組成，其包含有感覺(jué)纖維成分和運(yùn)動(dòng)纖維成分。脊神經(jīng)（spinal nerves）是軀干、四肢與脊髓相連的神經(jīng)，共有31 對(duì)，其中頸神經(jīng)8 對(duì)，胸神經(jīng)12 對(duì)，腰神經(jīng)5 對(duì)，骶神經(jīng)5 對(duì)和尾神經(jīng)1對(duì)。每對(duì)脊神經(jīng)由與脊髓相連的前根和后根在椎管內(nèi)行至相應(yīng)的椎間孔，并在該孔附近會(huì)合而成。?

脊神經(jīng)的階段性分布是指一對(duì)脊神經(jīng)分布于其相應(yīng)體節(jié)所衍發(fā)的結(jié)構(gòu)。胚胎早期，除頭部以外，在胚體背側(cè)有排列成對(duì)的體節(jié)，由此體節(jié)衍發(fā)出肌節(jié)和皮節(jié)等;每對(duì)體節(jié)則有相應(yīng)的一對(duì)脊神經(jīng)分布。但在胚胎發(fā)生中.，發(fā)生肢體的節(jié)段，由于肌節(jié)發(fā)生遷移和重新組合，致使成人肢體的脊神經(jīng)節(jié)段性分布不明顯。但根據(jù)發(fā)生過(guò)程，仍有規(guī)律可循。頭枕部和后頸部由 C。。，上肢由C?！?/span>T，，胸、腹由T，～L，，下肢由 L?！?S，，臀周由 S.;神經(jīng)分布。在胸部，每個(gè)皮節(jié)形成一個(gè)基本上與助間隙相一致的環(huán)帶，在腹部這些環(huán)帶逐漸向下內(nèi)斜行，在四肢則環(huán)帶不明顯。???

所有的神經(jīng)纖維根據(jù)它們的粗細(xì)和傳導(dǎo)速度分為 A、B、C 三類(lèi)纖維（表4-1）。A類(lèi)纖維直徑最大，傳導(dǎo)速度最快;B 類(lèi)纖維是中等大小的纖維，傳導(dǎo)速度稍慢;C 類(lèi)纖維山徑最小.傳導(dǎo)速度最慢。傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)纖維主要是;A-δ纖維，疼痛傳導(dǎo)纖維中傳導(dǎo)速度最快的纖維;C 類(lèi)纖維，是疼痛傳導(dǎo)纖維中最慢的纖維。A-δ纖維傳導(dǎo)的疼痛是一種快速、明確的疼痛，經(jīng)常被描述為銳痛、刺痛或者劇痛;C 類(lèi)纖維傳導(dǎo)的疼痛則是一種穩(wěn)定的、緩慢的和持續(xù)的鈍痛。A-δ 纖維傳導(dǎo)傷害性刺激的速率較快，并能精確定位損傷部位，使機(jī)體躲避，防止進(jìn)一步的損傷;C 類(lèi)纖維傳導(dǎo)速率較慢，定位差，能持續(xù)傳導(dǎo)疼痛，在受傷后可使疼痛持續(xù)一段時(shí)間，可促使患者尋求治療，以促進(jìn)康復(fù)。

二、后根和 Lssauer's 束?

大多數(shù)背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中樞突通過(guò)脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角。后根纖維進(jìn)入脊髓時(shí)分為內(nèi)、外側(cè)兩部分。傳導(dǎo)傷害性刺激的纖維集中走行于后根的外側(cè)部，而傳導(dǎo)非傷害性刺激的纖維集中走行于后根的內(nèi)側(cè)部。背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元發(fā)出的中樞突不僅直接進(jìn)入脊髓后角，而且還發(fā)出分支進(jìn)入 Lissauer's 束，再經(jīng) Lissauer's 束發(fā)出側(cè)支或終支進(jìn)入脊髓后角。少數(shù)的背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中樞突通過(guò)脊神經(jīng)前根進(jìn)入脊髓。通過(guò)脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓的傳入纖維的分支似乎可調(diào)節(jié)經(jīng)脊神經(jīng)前根傳入纖維的生理特性。然而，當(dāng)外周神經(jīng)損傷后，脊神經(jīng)前根的傳入纖維發(fā)芽;而且在傷后6 個(gè)月，經(jīng)過(guò)脊神經(jīng)前根進(jìn)入脊髓的纖維數(shù)量明顯增多。因此，神經(jīng)源性疼痛可能與傷害性刺激的經(jīng)脊神經(jīng)前根傳入的神經(jīng)纖維有關(guān)。?

Lissauer's束∶又稱(chēng)背外側(cè)束，位于后角尖和脊髓周邊，其形狀和大小在不同的節(jié)段中有所不同。它的纖維大約 80%來(lái)自于背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的中樞突，大約 20%來(lái)自于后角板層Ⅱ（膠狀質(zhì)）發(fā)出的本體感受系統(tǒng)的神經(jīng)纖維。細(xì)的有髓的神經(jīng)纖維進(jìn)入 Lissauer's束后即上升或下降幾個(gè)脊髓節(jié)段后發(fā)出側(cè)支或者終支進(jìn)入脊髓后角，而無(wú)髓的神經(jīng)纖維在進(jìn)入 Lissauer's束通常只上升或下降一個(gè)脊髓節(jié)段即發(fā)出側(cè)支或者終支進(jìn)入脊髓后角。?

二、脊髓后角及脊髓水平的調(diào)節(jié)Rexed（1952，1954）對(duì)貓的脊髓灰質(zhì)作詳細(xì)的研究，也對(duì)其他哺乳動(dòng)物的脊髓灰質(zhì)作了觀察，他發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)有類(lèi)似于人大腦皮質(zhì)的分層現(xiàn)象。在 Nissl 染色切片中，根據(jù)神經(jīng)元的細(xì)胞學(xué)特征和排列的形式、密度，把脊髓灰質(zhì)劃分為 10 層。目前已發(fā)現(xiàn)人的脊髓灰質(zhì)也可分為 10層。

在新鮮脊髓的橫切面上，可見(jiàn)細(xì)小中央管的周?chē)?，有?/span>'H'形的灰紅色，區(qū)域，是為灰質(zhì)。'H'形兩側(cè)邊的后半稱(chēng)為后角（dorsal horn），包括脊髓的Ⅰ～Ⅵ板層，它是感覺(jué)傳入信息的處理中心。?

板層Ⅰ，又稱(chēng)邊緣層，薄而邊界不清，內(nèi)含大、中、小神經(jīng)元，層內(nèi)含有后角邊緣核。它接受后根的傳入纖維，大多數(shù)細(xì)胞只接受傷害感受刺激的傳入纖維;除此之外，它還接受 Lissauer's束的傳入纖維。

板層 I的部分細(xì)胞接受溫度感受器和廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元（wide dvnamic range neurons，WDRNs）的傳入纖維。這些細(xì)胞對(duì)傷害性刺激和非傷害性刺激均起反應(yīng)。其對(duì)于傷害性刺激和非傷害性刺激反應(yīng)的差別在于廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元對(duì)于傷害性刺激呈高頻放電。板層Ⅰ的神經(jīng)元發(fā)出纖維參與組成脊髓丘腦束。

板層Ⅱ，占據(jù)后角頭的大部分，此層不含有纖維，以葡鞘染色，不著色，呈膠狀質(zhì)樣，故稱(chēng)膠狀質(zhì)（sub- stantia gelatinosa）。板層Ⅱ分內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部，外部細(xì)胞對(duì)傷害性刺激起反應(yīng)，而內(nèi)側(cè)部細(xì)胞對(duì)非傷害性刺激起反應(yīng)。板層Ⅱ的外側(cè)部接受后根外側(cè)部傳入纖維側(cè)支及腦干下行的抑制纖維，發(fā)出纖維主要參與組成 Lissauer's束，在周?chē)踪|(zhì)中上、下行若干節(jié)段，與相鄰節(jié)段的Ⅰ～Ⅳ板層神經(jīng)元構(gòu)成突觸。此層對(duì)分析、加工脊髓的感覺(jué)信息特別是痛覺(jué)信息起重要作用。部分板層Ⅱ的細(xì)胞被非傷害刺激所抑制，部分被傷害性刺激所抑制;一些細(xì)胞被傷害性刺激所激活，一些被非傷害性刺激所激活。板層Ⅱ的其他一些細(xì)胞起著升高和降低刺激閾值的作用。?

板層Ⅲ、Ⅳ內(nèi)有較大的細(xì)胞群稱(chēng)為后角固有核。其傳入纖維主要是低閾值機(jī)械-傷害感受器，部分來(lái)自于廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元;其傳出纖維參與組成上行傳導(dǎo)束。?板層V為后角頸，其傳入纖維除了來(lái)自于腦干下行傳導(dǎo)纖維和其他板層發(fā)出的神經(jīng)元間的聯(lián)系纖維，還接受來(lái)自?xún)?nèi)臟、肌肉和皮膚的傷害性刺激的傳入纖維。?

板層M為后角基底部，頸髓和腰骶髓節(jié)段的板層Ⅵ較為明顯。板層V的細(xì)胞接受肢體肌肉組織和皮膚組織的傳入信息。?

板層Ⅰ、Ⅱ、V被認(rèn)為是傷害感受信息處理的重要結(jié)構(gòu)。傷害感受信息處理，尤其是內(nèi)臟傷害感受信息處理的另一重要區(qū)域是板層X，即中央管周?chē)屹|(zhì)。該層圍繞脊髓中央管，其中很多神經(jīng)元接受來(lái)自?xún)?nèi)臟的神經(jīng)傳入，該層內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)脊髓丘腦投射的神經(jīng)元。?

根據(jù)接受傷害性刺激傳入纖維和非傷害性刺激傳入纖維數(shù)量的不同，脊髓傷害感受刺激神經(jīng)元可分為'傷害感受刺激-特異性神經(jīng)元'和'廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元'。廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元對(duì)非傷害性刺激和傷害性刺激均起反應(yīng)，而傷害感受刺激-特異性神經(jīng)元只對(duì)傷害性刺激起反應(yīng)。傷害感受刺激-特異性神經(jīng)元多見(jiàn)于板層Ⅰ，而廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元更多見(jiàn)于板層V。?

傷害感受信息傳遞的調(diào)節(jié)發(fā)生于整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但始于脊髓水平的調(diào)節(jié)。后角神經(jīng)元對(duì)干傷害感受信息傳遞的調(diào)節(jié)是多方面的。例如，后角內(nèi)廣泛的神經(jīng)元間的聯(lián)系是 Melzack 和 Wall（1984）的門(mén)控理論（Gate Control Theory）的基礎(chǔ)。下行系統(tǒng)的內(nèi)啡肽能纖維抑制后角傳遞傷害性刺激的傳入信息;下行系統(tǒng)的其他一些纖維可能促進(jìn)傷害性刺激的傳遞。廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元間的聯(lián)系亦能調(diào)節(jié)其接受傷害性刺激的傳入信息。另外，板層Ⅱ的內(nèi)側(cè)部能抑制其他神經(jīng)元接受傷害性刺激。?

脊髓水平的突觸聯(lián)系并不是靜止的。傷害感受刺激的傳入信息激活可以促進(jìn)非傷害感受刺激傳入信息向更高水平傷害感受神經(jīng)元的突觸傳遞。廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元?jiǎng)t具有容易出現(xiàn)中樞敏化的特點(diǎn)，對(duì)于傷害性刺激和非傷害性刺激均表現(xiàn)為過(guò)度的放電。慢性神經(jīng)源性疼痛患者出現(xiàn)觸誘發(fā)痛（allodynia）和痛覺(jué)過(guò)敏（hyperalgesia）的原因可以歸因于廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元的中樞敏化、突觸可塑性的改變以及傷害感受性神經(jīng)元向丘腦發(fā)放沖動(dòng)增加。初級(jí)傳入神經(jīng)元合成大量的化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)作為傷害感受性刺激突觸傳遞的調(diào)節(jié)劑。這些化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為神經(jīng)遞質(zhì)（neuro-transmiter），包括興奮性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸），核苷酸（ATP）和一系列的神經(jīng)肽，如P 物質(zhì)、生長(zhǎng)抑素、膽囊收縮素、降鈣素基因相關(guān)肽、鈴蟾肽（蛙皮素）、血管活性腸多肽、促生長(zhǎng)激素神經(jīng)肽，血管加壓素、催產(chǎn)素，強(qiáng)啡肽，腦啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子、神經(jīng)激肽 A、神經(jīng)肽 Y。谷氨酸和 ATP 主要是介導(dǎo)突觸的快速興奮，而神經(jīng)肽（如 P物質(zhì)）則介導(dǎo)突觸的慢活動(dòng)。????

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