麻醉前用藥一直在麻醉教學與臨床工作中作為一項重要內(nèi)容，但近年來在臨床工作中應(yīng)用卻有逐步減少的趨勢，對阿托品是否作為麻醉前常規(guī)用藥有爭議。而單純通過醫(yī)生的經(jīng)驗和對個別病例的觀察難以進行客觀、科學地比較及系統(tǒng)地評價。本文通過認真謹慎地選擇，并分析臨床研究中得到最新、最有力的科學研究信息，對麻醉前常規(guī)使用阿托品的利弊進行循證評價比較。
阿托品用于麻醉前用藥主要目的是使氣道粘膜及唾液腺分泌減少及加快心率，防止迷走神經(jīng)的不良反射。據(jù)文獻統(tǒng)計它作為麻醉前用藥使用率，在新生兒32%，嬰幼兒26%，小兒21%，成年人15%。阿托品的作用原理是競爭性對抗乙酰膽堿對M受體的興奮。阿托品與M受體結(jié)合，不產(chǎn)生興奮受體的作用，還能阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合。阿托品對全身所有的M受體均有作用，從而產(chǎn)生一系列抗膽堿作用。
阿托品作為椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉前用藥，是為了對抗迷走神經(jīng)對心臟的作用使心率加快，但小劑量阿托品作用于竇房結(jié)或中樞M受體，增加迷走神經(jīng)活動使心率減慢。若增加劑量，由于阻斷了外周M受體和掩蓋對中樞的作用而使心率增快，據(jù)唐潔報道，膽道手術(shù)硬膜外麻醉前用阿托品與不用阿托品術(shù)中膽心反射發(fā)生率并無差異, 術(shù)前使用阿托品并不能降低其膽心反射的發(fā)生率。潘百強等報道，麻醉前病房給患者阿托品防止膽心反射的效果不理想，而在入腹時靜脈注射阿托品則能防止膽心反射，且能減少麻醉前使用阿托品所致口渴等副作用。過去使用氟烷麻醉時迷走神經(jīng)張力較高，術(shù)前應(yīng)用阿托品具有意義。在現(xiàn)代麻醉中, 這些藥品逐步被淘汰。阿托品作為全身麻醉前用藥，主要是為了抑制術(shù)中唾液腺及呼吸道分泌。但最近鄭麗宏等報道，麻醉前用與不用阿托品在手術(shù)中口腔及呼吸道分泌物的量未見差異。其認為：唾液分泌完全是通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)，包括條件反射和非條件反射，手術(shù)的病人分泌唾液為非條件反射，主要是通過氣管插管對口腔機械刺激引起的。過去使用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物過多，現(xiàn)代麻醉中所使用的麻醉藥，對呼吸道刺激極小。如果術(shù)中麻醉維持足夠的深度，術(shù)中呼吸道分泌物即不會增加。應(yīng)用阿托品患者，最多癥狀是口渴，肌注后至少45分鐘以上才口干，持續(xù)約4小時。由于阿托品只減少水分的分泌，而不減少粘液分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使咳痰排出及吸出困難的危險。
阿托品作為麻醉前常規(guī)應(yīng)用對于預(yù)防眼心反射是有效的，據(jù)報道麻醉前肌肉注射阿托品可使眼心反射從90%降至50%以下，而且靜脈注射比肌肉注射效果更可靠。但靜脈注射易引起二聯(lián)律，因此靜脈注射阿托品預(yù)防眼心反射尚有爭議。
阿托品作為麻醉前用藥，其不良反應(yīng)主要有引起口干, 口渴及心動過速外，還能引起心律不齊（61.7%-84.0%）、房室分離，在冠狀動脈疾病，心動過速可引起心肌缺血，對預(yù)激綜合征病人，可引起室上性心動過速發(fā)作的危險。阿托品對消化道產(chǎn)生的作用，與對心臟、唾液腺及瞳孔等產(chǎn)生作用相比，相對劑量要大得多。阿托品通過阻斷M受體使胃酸分泌減少，但其作用相對較弱。阿托品可使胃蠕動減弱，胃排空減慢，可有發(fā)生惡心、嘔吐誤吸的危險。Horvavaara等觀察了術(shù)前肌注阿托品與用東莨菪堿貼劑患者耳廓成形術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)阿托品組術(shù)后50%出現(xiàn)惡心、嘔吐，而東莨菪堿組則無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐。汗腺受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，但神經(jīng)遞質(zhì)不是去甲腎上腺素而是乙酰膽堿，因此阿托品抑制發(fā)汗。對體溫調(diào)節(jié)起著重要作用。尤其對于小, 可引起體溫升高。
阿托品可自由通過血腦屏障，一般劑量對中樞無顯著作用，大劑量可引起興奮、煩躁不安、幻覺、定向障礙、運動失調(diào)。有報道阿托品可引起記憶障礙，中樞神經(jīng)海馬是記憶功能得以實現(xiàn)的重要結(jié)構(gòu)，M受體與記憶有關(guān)，阿托品阻滯了海馬M受體，抑制了海馬神經(jīng)元放電，海馬功能發(fā)生障礙，引起記憶障礙。
阿托品作為麻醉前用藥，由以上證據(jù)可見，其弊大于利?？刹蛔鳛槌Ｒ?guī)應(yīng)用。除非特殊手術(shù)或個別患者，如氣管鏡、食管鏡和口咽部手術(shù)、困難氣管插管及清醒氣管插管或小兒氯胺酮麻醉而不實施氣管插管時。麻醉前應(yīng)用阿托品以預(yù)防術(shù)前口咽部分泌物過多還是很有效的。
（作者系解放軍總醫(yī)院麻醉科醫(yī)師）
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