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腰椎間盤突出癥是臨床常見的影響人體運動功能的退行性疾病。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbardiscectomy ,PELD)是現(xiàn)有條件下創(chuàng)傷最小的直視下腰椎間盤摘除技術(shù)，國內(nèi)也有很多相關(guān)治療的報道,探索PELD技術(shù)的原則，將有助于臨床開展該項技術(shù)，更好的緩解患者的痛苦。

外科技術(shù)是依據(jù)時代發(fā)展而發(fā)展變化的。例如CT和核磁影像學(xué)技術(shù)發(fā)明前后,腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證就發(fā)生了很大變化。脊柱內(nèi)窺鏡發(fā)明后，PELD的適應(yīng)證一直是不斷發(fā)展變化的。腰椎間盤突出癥的內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)證變化是絕對的，不變是相對的。它們是一對矛盾的整體，變化促進(jìn)了技術(shù)的進(jìn)步，不變有助于初學(xué)者掌握此項技術(shù)

外科學(xué)的發(fā)展方向是從探查手術(shù)，到切開大手術(shù),再到小切口微創(chuàng)手術(shù)，一路走來。醫(yī)學(xué)是一個不斷學(xué)習(xí)的科學(xué)。醫(yī)生成長的不同階段,手術(shù)適應(yīng)證也不同。一個醫(yī)生在學(xué)習(xí)和熟練掌握該項技術(shù)前后，手術(shù)適應(yīng)證是不同的。個人的方向與外科學(xué)的發(fā)展方向相似，手術(shù)成功率越來越高，在解決問題的前提下，手術(shù)時間越來越短,手術(shù)創(chuàng)傷越做越小,手術(shù)適應(yīng)證越來越寬。一名外科醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù),掌握并熟練地運用這些新技術(shù)為患者服務(wù)。

腰椎盤源性腰痛、單純腰椎間盤突出癥、合并其他病理變化的腰椎間盤突出癥、腰椎退行性疾病、腰椎退行性側(cè)彎、老年性骨質(zhì)疏松等疾病是一個退行性的過程。不同的階段表現(xiàn)為不同的病理變化，不同的變化有相應(yīng)的處理和治療手段。單純腰椎間盤突出癥作為脊柱退行性疾病的早期病理過程，許多簡單的手術(shù)都可以使其獲得長期緩解，不需要過早的應(yīng)用終極治療手段。融合手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)難度大、費用高、康復(fù)時間長,不應(yīng)作為單純腰椎間盤突出癥的首選術(shù)式。單純的腰椎間盤突出癥手術(shù)后,由于手術(shù)的成功率、繼續(xù)的退變等原因，有部分患者需要再做返修手術(shù)。在PELD流行之前，多數(shù)返修手術(shù)是融合手術(shù)。相對PELD,融合手術(shù)是大手術(shù),療效確切。但是它也有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、康復(fù)時間相對長、相鄰節(jié)段可能出現(xiàn)繼發(fā)病變等缺點[12]。什么樣的腰椎間盤突出癥需要考慮融合手術(shù)?部分高位腰椎間盤突出癥、合并其他病理改變的嚴(yán)重腰椎間盤突出癥、部分返修手術(shù)需要考慮做融合手術(shù)。

單純腰椎間盤摘除手術(shù)，如內(nèi)窺鏡手術(shù)沒有增加脊柱的不穩(wěn)定性，脊柱可以在新的病理改變基礎(chǔ)上，建立新的平衡,腰腿痛獲得緩解。單純腰椎間盤摘除術(shù)后脊柱存在一定的活動度，可否理解為脊柱非融合手術(shù)?毋容置疑這時的脊柱活動度一定不如正常的椎間盤和脊柱功能狀態(tài)下的活動度。人工椎間盤置換后、小關(guān)節(jié)重建后的活動狀態(tài)是否一定能夠達(dá)到正常的生理狀態(tài)?正常的生理狀態(tài)下，即使沒有接受腰椎間盤摘除手術(shù)，人的腰椎間盤退變也無法逆轉(zhuǎn)。大多數(shù)老年人，椎間盤正常的緩沖功能丟失，影像學(xué)都會顯示退變的表現(xiàn)。我們應(yīng)該接受單純腰椎間盤摘除術(shù)后的腰椎退行性改變。只要患者沒有必須外科解決的腰腿痛,就不要過早的外科干預(yù)。

侯樹勛等[13]的隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥無論是否接受外科治療,其遠(yuǎn)期的病理改變是相似的。曾經(jīng)在國內(nèi)廣受追捧的腰椎非融合手術(shù)逐漸受到冷落的一個原因就是因為沒有發(fā)現(xiàn)它優(yōu)于單純腰椎間盤摘除術(shù),反而出現(xiàn)了許多內(nèi)置物返修手術(shù)等問題。為單純的腰椎間盤突出癥實施人工腰椎間盤置換術(shù)、小關(guān)節(jié)置換手術(shù),值得商榷。同時Kim等[14)的研究則顯示動態(tài)穩(wěn)定只能夠保留手術(shù)節(jié)段有限的運動功能，仍然可以導(dǎo)致上位椎間盤的應(yīng)力集中，因而無法有效預(yù)防鄰近節(jié)段的退變。

在CT、核磁普及之前,腰椎間盤突出癥外科治療的適應(yīng)證是:保守治療無效6個月以上,嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)疼痛或者腰腿痛者[15]。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及,人們對生活質(zhì)量要求的提高,保守治療6個月才考慮治療的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)很難被患者接受。保守治療無效后,癥狀的嚴(yán)重程度應(yīng)該是外科治療的首要標(biāo)準(zhǔn)。對于癥狀嚴(yán)重的腰椎間盤突出，只要影像學(xué)比較嚴(yán)重，癥狀發(fā)生的時間已經(jīng)不成為是否外科治療的首要標(biāo)準(zhǔn)。至于外科治療的方法,因患者的病情而異。腰椎間盤突出癥以及其他脊柱疾病外科治療的趨勢總體是向微創(chuàng)化方向發(fā)展的。因此將脊椎退行性疾病終極治療的融合手術(shù)，擴(kuò)大到單純腰椎間盤突出癥,值得慎重選擇。

按照微創(chuàng)的觀點和方法，輕微的腰椎間盤膨出可以實施介入的手術(shù)。所有嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥,出現(xiàn)了保守治療無法緩解的腿痛或腰腿痛均可以考慮實施PELD。這是非常寬的適應(yīng)證,包括腰椎間盤突出、脫出、游離,癥狀病史較短的鈣化型或椎體后緣骨折型腰椎間盤突出，部分腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā),腰椎融合術(shù)后同間隙或相鄰間隙椎間盤突出，腰椎融合術(shù)后即刻出現(xiàn)的對側(cè)坐骨神經(jīng)痛，部分高位腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛為主的腰椎管狹窄等等。按照這個目標(biāo)出發(fā)可以減少脊柱外科實施的融合手術(shù)比例，降低手術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,減少手術(shù)用血量及平均住院天數(shù),縮短術(shù)后康復(fù)時間。

腰椎間盤突出癥分許多階段或不同程度，臨床表現(xiàn)差異很大。因此,疾病初期使用無創(chuàng)或者介入的方法,中期使用微創(chuàng)的方法，后期隨著年齡的增加，合并狹窄、不穩(wěn)后使用融合的方法,就是所謂的階梯治療理念。腰椎間盤突出癥如果合并其他的病理改變表現(xiàn)為腰腿痛，可以先實施PELD緩解坐骨神經(jīng)痛。如果腰痛也緩解,是最好的結(jié)果。如果不穩(wěn)引起的腰痛不緩解，可以實施其他的微創(chuàng)融合方法,降低了一次融合手術(shù)的風(fēng)險,這是分期治療的理念。階梯和分期治療的理念降低了需要開放手術(shù)治療患者的數(shù)量,減少了并發(fā)癥的風(fēng)險程度。

腰椎間盤變性是人生理變化的正常過程，侯樹勛等[13)發(fā)現(xiàn)“黑間盤”在50歲以上的人群中普遍存在。這些都提示我們,對患者的體格檢查不認(rèn)真,忽略了患者的臨床表現(xiàn)，單純依靠影像學(xué)改變進(jìn)行診斷和手術(shù)治療,是容易出現(xiàn)偏差的。正確認(rèn)識腰椎間盤正常的生理過程是嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)。部分患者的腰椎間盤不是簡單的單一突出，有的是兩個或者多個突出。腰椎融合術(shù)后的一個晚期并發(fā)癥是相鄰節(jié)段退行性變，因此腰椎融合手術(shù)常常需要擴(kuò)展到更多的節(jié)段。如果實施微創(chuàng)PELD,幾乎不考慮相鄰節(jié)段退變的問題。能夠?qū)⒐J(rèn)為需要全麻下開放、融合的手術(shù),做成局部麻醉的微創(chuàng)手術(shù),就是盡量避免了過度治療。為了暫時的美麗,人穿多貴的衣服都可以接受。為了長久的健康,任何的過度治療都不可以接受。

腰椎間盤突出責(zé)任間隙的認(rèn)定和治療需要獲得患者的理解和認(rèn)同。臨床上許多的患者表現(xiàn)為多個間隙的影像學(xué)表現(xiàn)，沒有癥狀的突出間隙是否需要治療?我們1 420例多例患者中,僅僅22例做了多間隙的內(nèi)窺鏡手術(shù)。多間隙手術(shù)僅僅占全部患者的1.5%左右,其中僅僅1例1年后做了開放融合手術(shù)。只要患者能夠認(rèn)同,非責(zé)任間隙不需要同期治療,特別是針對微創(chuàng)手術(shù)而言。32例做了鈣化型腰椎間盤摘除手術(shù),占2.3%,其中尚沒有患者實施返修手術(shù)。27例實施PELD后，接受了開放返修手術(shù)占1.9%。而50例曾經(jīng)接受過開放椎間盤摘除手術(shù)的患者中3.5%接受了內(nèi)窺鏡返修手術(shù)。內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)證非常寬,返修率比較低。除本身復(fù)發(fā)后可以補(bǔ)救外，可以很好的作為其他治療方法失敗后的補(bǔ)救方法。關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率，不同的臨床研究報道有不同結(jié)果，一些研究報道的開放手術(shù)腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率為5%~15%,且隨訪時間越長,發(fā)生率越高17-21。因此退變性疾病不要期望使用外科治療的方法一次徹底治愈，只要把它控制在不影響正常的生活、工作范圍內(nèi)即可,要有與退行性疾病長期共存的認(rèn)識、心理準(zhǔn)備。有限化手術(shù)是達(dá)到這個目標(biāo)的方法。

PELD手術(shù)可以在局部麻醉下,按照門診日間手術(shù)的模式實施。具有手術(shù)適應(yīng)證寬、局部創(chuàng)傷小、患者痛苦小、療效見效快、術(shù)后康復(fù)時間短、復(fù)發(fā)補(bǔ)救方法簡單等優(yōu)點。但是沒有并發(fā)癥，就沒有外科手術(shù)。PELD手術(shù)的治療效果與其他小切口手術(shù)、通道手術(shù)、融合手術(shù)等外科手術(shù)一樣,也存在著療效不滿意,可能發(fā)生各種并發(fā)癥等情況。并發(fā)癥包括:傷口感染、周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)節(jié)損傷、硬脊膜破裂等。隨著手術(shù)技術(shù)的提高,并發(fā)癥的風(fēng)險越來越低。按照內(nèi)窺鏡手術(shù)、通道手術(shù)、小切口手術(shù)、開放融合手術(shù)的梯次,手術(shù)越大,并發(fā)癥的風(fēng)險越大。降低手術(shù)的規(guī)模,就可以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

總之,腰椎間盤突出癥是千變?nèi)f化的,臨床治療要以變對變,應(yīng)用豐富多樣的治療方法,以階梯和分期理念為原則,用最小的創(chuàng)傷方法為患者緩解痛苦。