大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的唐偉教授幫你識(shí)別小腦梗死的定位診斷。
想要學(xué)習(xí)小腦梗死的定位診斷，小腦中腳的解剖及功能必須要重視。本文首先著重介紹一下小腦中腳，因?yàn)樾∧X中腳在影像表現(xiàn)中有著突出的結(jié)構(gòu)，以及小腦中腳的血供和功能都比較特殊。
掌握了小腦中腳的知識(shí)點(diǎn)，方便我們根據(jù)體征及影像學(xué)資料更好的進(jìn)行小腦梗死的定位。
小腦中腳的位置、結(jié)構(gòu)、功能
圖1 小腦上腳、小腦中腳、小腦下腳
小腦中腳位置
位于顱后窩，腦橋和延髓后上方。其在影像學(xué)資料中表現(xiàn)如下，見(jiàn)圖2（磁共振T1、T2加權(quán)）：
圖2小腦中腳（如圖中紅色箭頭所示）
小腦中腳的結(jié)構(gòu)與功能
圖a
圖b
圖3（小腦傳入纖維示意圖 a和b）
小腦中腳：聚集了小腦主要的傳入纖維，主要由來(lái)自對(duì)側(cè)腦橋核（分散在腦橋核，皮質(zhì)-腦橋-小腦通路中的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)小腦和前中央/前額皮質(zhì)之間的閉環(huán)通路，控制運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)、發(fā)送和執(zhí)行）的白質(zhì)纖維構(gòu)成。除了來(lái)自大腦的神經(jīng)纖維傳入小腦，前庭神經(jīng)核也可以發(fā)出神經(jīng)纖維通過(guò)小腦中腳傳入小腦，所以除了出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)外，還可以出現(xiàn)眼震、眩暈。
小腦的傳入/傳出通路比較高（40:1）—— 小腦上腳（SCP）是唯一傳出纖維路徑，通過(guò)齒狀核-紅核-丘腦束連接齒狀核與皮質(zhì)。
行走困難（小腦共濟(jì)失調(diào)）、構(gòu)音困難（言語(yǔ)斷續(xù)）、眩暈和面部無(wú)力是病變的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。
小腦前下動(dòng)脈主要供應(yīng)小腦中腳，而小腦其他的大部分區(qū)域主要由小腦上動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈供血。
圖4：小腦前下動(dòng)脈（AICA）梗塞軸位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),顯示與T2高信號(hào)區(qū)的局部缺血區(qū)一致彌散受限病灶。
小腦血供
圖5：圖中介紹了椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的幾個(gè)主要分支：小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等
基底動(dòng)脈→小腦上動(dòng)脈 → 小腦半球上表面、同側(cè)的上蚓部、齒狀核大部、小腦中腳上部、小腦上腳及橋腦被蓋外側(cè)；
基底動(dòng)脈→小腦前下動(dòng)脈→絨球、腹側(cè)小腦；
椎動(dòng)脈→小腦后下動(dòng)脈→小腦下半球及核團(tuán)后部。
圖6：供應(yīng)小腦各個(gè)血管的走行（BA:基底動(dòng)脈 AICA：小腦前下動(dòng)脈 VA: 椎動(dòng)脈 SCA:小腦上動(dòng)脈）
圖7（a）：小腦各個(gè)分支的供血范圍（AICA：小腦前下動(dòng)脈 PICA: 小腦后下動(dòng)脈 SCA:小腦上動(dòng)脈）
圖7（b）：小腦各個(gè)分支的供血范圍（AICA：小腦前下動(dòng)脈 PICA: 小腦后下動(dòng)脈 SCA:小腦上動(dòng)脈）
▎小腦上動(dòng)脈：
內(nèi)側(cè)支：小腦上蚓部、前髓帆等處；
外側(cè)支：小腦半球上面。
▎小腦前下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支：
供應(yīng)小腦下面前部。（小腦下前動(dòng)脈主要供應(yīng)小腦、內(nèi)耳、腦橋下部和延髓上部等處血液）
▎小腦后下動(dòng)脈（起自椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下1/3段）：
供應(yīng)小腦下面后部（小腦蚓部和小腦半球下部）和延髓背外側(cè)。
圖8：藍(lán)色PICA:小腦后下動(dòng)脈； 紫色AICA:小腦前下動(dòng)脈； 灰色SCA:小腦上動(dòng)脈
在臨床工作中，記住圖8三幅圖，可以快速幫我我們判斷病變的供血分支：
在上圖中小腦中腳層面小腦中腳部分血供由小腦前下動(dòng)脈供血，其余為小腦后下動(dòng)脈供血；
腦橋上半部分層面，主要為小腦上動(dòng)脈供血，小部分由小腦后下動(dòng)脈供血，邊緣部分由小腦前下動(dòng)脈供血，腦橋上半部分以上的小腦層面由小腦上動(dòng)脈供血；
延髓層面基本由小腦后下動(dòng)脈供血。
在前面部分學(xué)習(xí)了小腦各個(gè)部位的供血，方便快速定位。
接下來(lái)我們復(fù)習(xí)一下剛才所提到的知識(shí)點(diǎn)。
知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)1：
上圖的影像學(xué)表現(xiàn),主要考慮哪一個(gè)動(dòng)脈閉塞？
A、小腦上動(dòng)脈
B、小腦后下動(dòng)脈
C、小腦前下動(dòng)脈
D、大腦后動(dòng)脈
答題：B
知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)2:
上圖的影像學(xué)表現(xiàn),主要考慮哪一個(gè)動(dòng)脈閉塞？
A、小腦上動(dòng)脈
B、小腦后下動(dòng)脈
C、小腦前下動(dòng)脈
D、大腦后動(dòng)脈
答題：A
知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)3：
上圖的影像學(xué)表現(xiàn),主要考慮哪一個(gè)動(dòng)脈閉塞？
A、小腦上動(dòng)脈
B、小腦后下動(dòng)脈
C、小腦前下動(dòng)脈
D、大腦后動(dòng)脈
答題：B
知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)4：
上圖的影像學(xué)表現(xiàn),主要考慮哪一個(gè)動(dòng)脈閉塞？
A、小腦上動(dòng)脈
B、小腦后下動(dòng)脈
C、小腦前下動(dòng)脈
D、大腦后動(dòng)脈
答題：C
知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)5：
上圖的影像學(xué)表現(xiàn),主要考慮哪一個(gè)動(dòng)脈閉塞？
A、小腦上動(dòng)脈
B、小腦后下動(dòng)脈
C、小腦前下動(dòng)脈
D、大腦后動(dòng)脈
答題：B
小腦梗死的臨床表現(xiàn)
小腦后下動(dòng)脈（PICA）或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：
導(dǎo)致眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核） ；
交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；
同側(cè)Horner征（下行交感神經(jīng)纖維受損）；
飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞（疑核受損）；
同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦受損）。
小腦前下動(dòng)脈(AICA)供血區(qū)梗死
AICA為外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)供血，包括內(nèi)耳、側(cè)腦橋、小腦中腳等部位。因此，AICA梗死通常會(huì)導(dǎo)致外周和中樞前庭病變。
AICA供血區(qū)梗死的患者主要表現(xiàn)為頭暈/眩暈、眼球震顫、聽(tīng)力下降、肢體和面部感覺(jué)喪失、共濟(jì)失調(diào)和辨距不良的各種癥狀的組合。行走困難（小腦共濟(jì)失調(diào)）、構(gòu)音困難（言語(yǔ)斷續(xù)）、眩暈和面部無(wú)力是小腦前下動(dòng)脈病變的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。
雖然AICA比PICA梗死要少見(jiàn)，但AICA梗死可導(dǎo)致突發(fā)性眩暈和同側(cè)感音神經(jīng)性耳聾，這是由于迷路動(dòng)脈供應(yīng)的前庭蝸神經(jīng)和內(nèi)耳缺血造成的。
在梗死急性期檢測(cè)到的聽(tīng)力損失通常會(huì)隨時(shí)間推移而恢復(fù)。內(nèi)耳功能障礙可能會(huì)在A(yíng)ICA供血的小腦組織發(fā)生梗死之前出現(xiàn)，可能是由于內(nèi)耳或腦干前庭結(jié)構(gòu)對(duì)缺血的耐受性相對(duì)更脆弱。
▎接下來(lái)我們通過(guò)下面這個(gè)病例鞏固一下：
患者，男，62歲。因“反復(fù)頭暈21天”入院，患者21天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眩暈、復(fù)視，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，10分鐘后出現(xiàn)左耳明顯聽(tīng)力下降，耳鳴，外院診斷為“突發(fā)性耳聾”，給予甲強(qiáng)龍沖擊、高壓氧治療級(jí)對(duì)癥治療后癥狀改善，但仍有眩暈、復(fù)視、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀。
既往史：
高血壓病10年，最高血壓190/95mmHg,1年前有腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死），無(wú)遺留神經(jīng)缺損癥狀。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)家族遺傳病史。
體格檢查：
左側(cè)上肢血壓130/60mmHg, 神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射正常，雙眼固視水平眼震（ ），快相向右，慢相向左，垂直眼震（ ），呈旋轉(zhuǎn)垂直向上，左眼外展不到邊，露白約5mm，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，飲水無(wú)嗆咳，咽反射正常，左側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)針刺覺(jué)減退，余顱神經(jīng)檢查（-）。
雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常。
雙側(cè)肢體針刺覺(jué)、溫度覺(jué)正常。左側(cè)指鼻試驗(yàn)、左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)反擊征（-）。
上肢腱反射（ ），下肢腱反射（ ）。雙側(cè)Babinski征（-）。雙側(cè)肢體針刺覺(jué)對(duì)稱(chēng)。Romberg征（ ），睜眼時(shí)向左側(cè)傾倒感，閉目后左側(cè)傾倒，行走時(shí)呈寬基步態(tài)，步行不穩(wěn)，向左傾倒。頸軟，無(wú)抵抗，腦膜刺激征（-），頸椎無(wú)明顯壓痛，頸椎誘發(fā)試驗(yàn)（-）。
對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行分析如下：
小腦上動(dòng)脈（SCA）梗死供血區(qū)梗死
（1） SCA為中腦尾部和小腦后部供血。
（2）小腦上動(dòng)脈梗死發(fā)生率高于小腦前下動(dòng)脈梗死， 約 70% 為 栓 塞 性 （多為心源性，少數(shù)為動(dòng)脈源性， 為主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊脫落），3 0 % 為血栓形成所致。
（3）臨床表現(xiàn)小腦上動(dòng)脈閉塞可發(fā)生腦橋被蓋綜合征、中腦被蓋綜合征和小腦綜合征，但通常認(rèn)為，小腦上動(dòng)脈閉塞時(shí) 多出現(xiàn)小腦皮質(zhì)梗死， 較少引起腦干受累。
（4）內(nèi)側(cè)縱束受累出現(xiàn)眼震。中腦被蓋綜合征：
同側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)、 協(xié)調(diào)不良和肌張力減低；
可出現(xiàn)病側(cè)上肢靜止性震顫和舞蹈樣運(yùn)動(dòng)；
短旋動(dòng)脈供血大腦腳底 ，與起自大腦后動(dòng)脈近端和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血大腦腳底的分支有豐富的吻合，通常不出現(xiàn)梗死。
（5）小腦綜合征：
同側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)，小腦性語(yǔ)言；
少數(shù)患者可有眼球震顫、眩暈等。
小腦梗死分為三型：
（1）良性型（I型），一般無(wú)顱高壓、腦干受壓級(jí)腦室系統(tǒng)阻塞癥狀，病情輕，最常見(jiàn)，梗死直徑多＜3.0cm；
（2）假腫瘤型（II型），有腦干及腦室受壓改變，顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，梗死直徑為3—5cm；
（3）昏迷型（III型），發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，腦干受壓明顯，梗死直徑多＞5cm，預(yù)后不良。
在臨床工作中，根據(jù)病人的體征及小腦梗死的面積，決定下一步治療。有時(shí)為了緩解顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)需行外科手術(shù)治療。
最后留下兩個(gè)病例作為思考題，對(duì)小腦梗死的定位診斷進(jìn)一步的熟悉及鞏固。
病例一
患者，男，55歲，2015-8-17 11:00因“突發(fā)頭昏2天”入院，當(dāng)日17:00和醫(yī)生交談時(shí)突發(fā)頭昏到底、嘔吐、大汗，左下肢輕癱?！安▌?dòng)性”意識(shí)障礙逐漸加重，頭顱DWI示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。
分析：主要考慮小腦后下動(dòng)脈閉塞，引起梗死，四腦室受壓明顯，顱內(nèi)高壓死亡。
病例二
患者7月15日開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，隨體位及頭位改變影響不大，出現(xiàn)站立及行走受限，伴有惡性、嘔吐，每日數(shù)次，非噴射狀，胃內(nèi)容物，伴有耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)?；颊呖人钥忍?，胸悶不適，稍活動(dòng)后明顯，無(wú)胸痛大汗，無(wú)言語(yǔ)障礙，無(wú)大小便失禁，未予以重視及處理，患者仍頭暈嘔吐，咳嗽胸悶不緩解，于7月17日11:50分入院。
查體：四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（-），雙側(cè)Chaddock征（-），雙側(cè)Gordon征（-），左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。
問(wèn)：哪支血管梗塞及梗塞可能的原因？
分析：小腦后下動(dòng)脈 ；患者M(jìn)RA提示血管形態(tài)良好，動(dòng)脈硬化不明顯，需要考慮存在心源性栓塞。
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