隨著大家的生活水平越來越好，急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率不斷升高，輕癥患者的預(yù)后比較好，常于一周內(nèi)康復(fù)，且不留后遺癥。
然而，有近 1/3 的患者罹患重癥胰腺炎，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，幸免的患者也多遺留并發(fā)癥，預(yù)后較差。
因此一線的臨床醫(yī)生們需要一個(gè)可靠的疾病嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者的病情，以盡快進(jìn)行針對(duì)性治療。
西班牙的研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的多中心前瞻性研究，目的是驗(yàn)證、比較不同的 AP 嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)和研究疾病哪一個(gè)因素會(huì)引起患者最差的結(jié)果。
如今有三個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度：1992 年提出的亞特蘭大分類（AC）、修訂后的亞特蘭大分類 （RAC） 以及基于決定因素分類 (DBC)。
不清楚各種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的小伙伴可以在下面滑動(dòng)查看～
1992 年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（AC）：
輕度 AP：沒有發(fā)生器官功能衰竭和局部并發(fā)癥；
重度 AP：出現(xiàn)器官功能衰竭或者局部并發(fā)癥。
器官功能衰竭包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能衰竭以及代謝紊亂等。局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫以及胰腺假性囊腫。
修訂后的亞特蘭大分類（RAC）
輕度 AP , 無器官功能衰竭，也無局部或全身并發(fā)癥；
中度 AP , 器官功能衰竭時(shí)間 < 48 h，或存在局部或全身并發(fā)癥；
重度 AP, 器官功能衰竭持續(xù) ≥ 48 h。
RAC 中，器官功能衰竭包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟三個(gè)系統(tǒng)，使用改進(jìn)的 Marshall 評(píng)分進(jìn)行器官功能衰竭評(píng)估，當(dāng)一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分 ≥ 2 分，即可認(rèn)為發(fā)生器官功能衰竭。
局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性壞死積聚 (無菌性或感染性)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死 (無菌性或感染性)。
基于決定因素分類（DBC）
輕度 AP（mild AP，MAP）, 不存在胰腺/胰周壞死以及器官功能衰竭；
中度 AP（moderate AP，MSAP）, 存在無菌性胰腺/胰周壞死和 (或) 暫時(shí)性的器官功能衰竭；
重度 AP（severe AP, SAP）, 存在感染性胰腺/胰周壞死或持續(xù)性的器官功能衰竭；危重度 AP（critical AP, CAP）, 存在感染性胰腺/胰周壞死合并持續(xù)性器官功能衰竭。
決定因素包括局部因素和全身因素：
(1) 局部因素指胰腺/胰周組織壞死：胰腺/胰周出現(xiàn)壞死組織，壞死組織可以是固體或者半固體狀 (部分為液體)，影像上沒有包壁。
(2) 全身因素指器官功能衰竭。
研究選擇 2013 年 6 月至 2015 年 2 月，在 23 個(gè)醫(yī)學(xué)中心里診斷為 AP 的 1655 名患者。
診斷標(biāo)準(zhǔn)為每一位患者的診斷至少符合下述三項(xiàng)要求中的兩項(xiàng)：
1）特征性上腹痛；
2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度大于正常值上限的三倍；
3）影像學(xué)檢查有 AP 的改變。
在分析數(shù)據(jù)時(shí)，研究人員假設(shè)輕癥患者沒有局部并發(fā)癥，故并非全部患者接受 CT 檢查。
以下幾項(xiàng)內(nèi)容用于評(píng)估患者的結(jié)局：
從入院到恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的天數(shù)；
需要侵入性治療，侵入性治療：包括胸腔穿刺、內(nèi)鏡下擴(kuò)張受損的主胰管、內(nèi)鏡下引流或壞死組織切除、經(jīng)皮引流以及外科手術(shù)。；
進(jìn)入 ICU；
住院時(shí)長(zhǎng)；
院內(nèi)死亡；
患者的平均發(fā)病年齡為 66 歲，多數(shù)超重，存在并存疾病。研究者未見明顯的性別相關(guān)的發(fā)病差異，其中膽源性胰腺炎最常見的病因。
急性高甘油三酯血癥胰腺炎并不常見（26 例，1.6%），而且高甘油三酯血癥與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。
研究中共有234名患者出現(xiàn)器官功能衰竭，占總數(shù)的 14.1% ，其中 113 名（48.3%）患者器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過 48 小時(shí)（persistent organ failure；POF）。
有444名患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥，占 24.8%，具體數(shù)據(jù)可見圖 2 。
所有患者中共有 70 人（4.2%）死亡，其中 21 人（30%）死因?yàn)闊o菌性器官功能衰竭，17 人（24.3%）死因?yàn)楦腥拘砸认賶乃溃↖PN）引發(fā)的膿毒性器官功能衰竭，10 人（14.3%）死因?yàn)榉?IPN 引起的膿毒癥，6 人（8.6%）死因?yàn)槠渌⒋婕膊〉膼夯?6 人（22.9%）為其他原因?qū)е碌乃劳觥?/p>
三項(xiàng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中都是分級(jí)越高，患者結(jié)局越差。其中 RAC 與 DBC 的分級(jí)效果均優(yōu)于 AC，但這兩者之間無顯著差異。
患者病情和病死率的決定因素
1）器官功能衰竭的持續(xù)時(shí)間：短暫性器官功能衰竭和持續(xù)性器官功能衰竭（POF）均與 AP 病情加重和病死率增高有獨(dú)立關(guān)聯(lián)；
與短暫性器官功能衰竭的患者相比，伴有 POF 的患者病情更嚴(yán)重。
2）局部并發(fā)癥：有局部并發(fā)癥的患者，如胰周液體積聚（APFC）和壞死，均與病情加重和病死率增高有關(guān)。
3）感染性胰腺壞死（IFN）：與無菌性胰腺壞死相比，存在 IFN 的患者病情更重且病死率高，也更常出現(xiàn) POF；當(dāng)合并 POF 時(shí)，IPN 與病死率增高無相關(guān)性，但其出現(xiàn)表示病情危重。
4）病程早期（第一周內(nèi)）POF 與晚期（第一周后）POF：與早期 POF 相比，晚期 POF 對(duì)侵入性治療有更高的需求。
5）單器官功能衰竭與多器官功能衰竭：與單器官功能衰竭患者相比，多器官功能衰竭與病情嚴(yán)重和病死率升高有關(guān)。
6）并存疾病的惡化：若患者沒有出現(xiàn) POF，那么并存疾病的惡化與病情加重和病死率升高有關(guān)。
結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果，研究人員給 AP 嚴(yán)重程度分級(jí)提出了如下意見：
1、輕度：患者無并發(fā)癥，病情輕，病程平穩(wěn)且無病死率。
2、中度：根據(jù)患者病情相對(duì)嚴(yán)重程度可分為兩個(gè)亞組：
亞組 1
病情相對(duì)較輕，患者可出現(xiàn)：
短暫性 OF；
并存疾病惡化；
存在 APFCs ；
獨(dú)立的胰腺或胰周壞死。
與輕度相比，這些并發(fā)癥可引起病情加重。
亞組 2
病情相對(duì)較重患者可合并出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)、胰周組織壞死和（或）IPN。這些患者病情更重，與亞組 1 相比，其恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食和住院的時(shí)間延長(zhǎng)，更需要侵入性治療。
中度的兩個(gè)亞組病死率均低于重度。
3、重度：患者存在 POF 和（或）多器官功能衰竭?；颊叩牟∷缆矢撸?0%），并且由于病情危重其病程快速進(jìn)展。同時(shí)這一級(jí)別應(yīng)包括多器官功能衰竭，因?yàn)槌霈F(xiàn)多器官功能衰竭的患者與存在 POF 患者的病死率相同。
此外，患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥會(huì)引起結(jié)局的惡化。在診斷為 AP 后，一定要根據(jù)患者的病情進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)，并且時(shí)刻關(guān)注患者是否出現(xiàn)了器官功能衰竭，以防止誤診或病情突然加重，多數(shù)研究顯示器官功能衰竭是判斷 AP 嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。
國(guó)內(nèi)也有相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果顯示 RAC 和 DBC 對(duì)急性胰腺炎的分級(jí)評(píng)價(jià)效果較好，可以讓患者的治療方式更加細(xì)化，在準(zhǔn)確性方面， DBC 更勝一籌。
而 AC 分類可能不夠詳細(xì)，一旦患者出現(xiàn)了 POF 或感染性壞死，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。
綜上所述，應(yīng)用 DBC 或 RAC 效果更好，且相對(duì)其他因素，是否出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭是決定急性胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。
參考文獻(xiàn)
1. Sternby H，Determinants of Severity in Acute Pancreatitis: A Nation-wide Multicenter Prospective Cohort Study.Ann Surg.2018VN PMID：29672416 DOI：10.1097
2. 閔安, 李賀, 項(xiàng)和平, 高明, 付銳, 李申濤, 宋磊. 急性胰腺炎三種分類標(biāo)準(zhǔn)的比較 [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 28(5): 625-629.
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