| 臨床輸血新進(jìn)展 |
| （本文作者：山西省人民醫(yī)院 許大?。?br> 輸血作為一種安全、有效的治療手段用于臨床是從Landsteiner發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞ABO血型開始的,迄今為止已有百年歷史。近20多年來,由于各種高新技術(shù)不斷向輸血領(lǐng)域滲透,使之有了飛躍的發(fā)展。輸血醫(yī)學(xué)已涉及到了血液學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、移植生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)及生物工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科。 1 臨床輸血理念的更新 我國輸血醫(yī)學(xué)近幾年發(fā)展很快,但與發(fā)達(dá)國家相比仍然存在相當(dāng)大的差距。目前,在我國臨床輸血方面還存在著一些陳舊的觀念。如果不迅速更新這些觀念,樹立合理用血的新觀念,就不可能做到科學(xué)用血、合理用血。目前臨床輸血領(lǐng)域的新觀念包括以下幾個(gè)方面。 1. 1 全血不全 血液保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的,在(4±2)℃條件下只對紅細(xì)胞有保存作用,而對白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無保存作用,血液離開血循環(huán),發(fā)生“保存損害”;血小板需要在(22±2)℃振蕩條件下保存, 4℃靜置保存影響血小板質(zhì)量;白細(xì)胞中對臨床有治療價(jià)值的主要是中性粒細(xì)胞,后者在4℃的保存時(shí)間最長不超過8h;凝血因子中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求在-20℃以下保存其活性。全血中除紅細(xì)胞外,其余成分濃度低,不足一個(gè)治療量。 1. 2 通常輸注保存血比新鮮血更安全 現(xiàn)代輸血不僅提倡成分輸血,而且提倡輸注保存血,這是因?yàn)? a) 某些病原體在保存血中不能存活。梅毒螺旋體在(4±2)℃保存的血液中存活不超過48h,瘧原蟲則保存2周可部分滅活。b) 輸保存血以便有充分時(shí)間對血液進(jìn)行仔細(xì)檢測。c) 輸血目的不同,新鮮全血的含義不一樣。補(bǔ)充粒細(xì)胞,8h內(nèi)的全血視為新鮮血;補(bǔ)充血小板, 12h內(nèi)的全血視為新鮮血;補(bǔ)充凝血因子,至少當(dāng)天的全血視為新鮮血; ACD保存3d內(nèi)的血以及CPD或CPDA保存7d內(nèi)的血視為新鮮血。但目前由于血液進(jìn)入血站要進(jìn)行血液檢測,所以最快進(jìn)入臨床的血液也要3d以后,通過輸全血補(bǔ)充血小板、粒細(xì)胞、凝血因子是不科學(xué)的。d) 某些宜用新鮮血的患者:新生兒,特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者;嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者;嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者;因急性失血而持續(xù)性低血壓者;彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。這些患者需要盡快提高血液的運(yùn)氧能力且不能耐受高鉀,故需要輸注新鮮血。需要強(qiáng)調(diào)的是,需要輸注新鮮血的患者未必要輸全血,應(yīng)以紅細(xì)胞制劑為主。 1. 3 需要輸新鮮血者未必要輸全血 a) 輸全血不良反應(yīng)多。全血中細(xì)胞碎片多,保存損害產(chǎn)物多,輸注越多,病人的代謝負(fù)擔(dān)越重;全血與紅細(xì)胞相比更容易產(chǎn)生同種免疫,不良反應(yīng)多;保存期太長的全血中微聚物多,輸血量大可導(dǎo)致肺微血管栓塞。b) 輸紅細(xì)胞能減少代謝并發(fā)癥。紅細(xì)胞中細(xì)胞碎片少,保存損害產(chǎn)物少。 1. 4 盡量減少白細(xì)胞輸入 盡量減少輸入患者體內(nèi)白細(xì)胞(尤其是淋巴細(xì)胞)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點(diǎn)。白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物,一些與輸血相關(guān)的病毒也可通過白細(xì)胞的偶然輸入而傳染,如巨細(xì)胞病毒(CMV)、人類免疫缺陷癥病毒(HIV)、人類T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV)等。保存全血中的白細(xì)胞盡管已經(jīng)全部或部分死亡,但殘余的細(xì)胞膜仍有免疫源性,可以致敏受血者。臨床上輸注含白細(xì)胞的全血或血液成分,?？梢鸲喾N副作用,包括非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、急性呼吸窘迫綜合征、血小板輸注無效和輸血相關(guān)性移植物抗宿主病等。目前普遍認(rèn)為,白細(xì)胞含量小于5×10*6時(shí),即能有效防止非溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生。 1. 5 輸血有風(fēng)險(xiǎn) 盡管血液經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理,但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其他不良反應(yīng)的可能。 1. 5. 1 輸血可能傳播多種疾病 輸血可經(jīng)傳播的病原體包括病毒、梅毒、瘧疾和細(xì)菌,近年來還證實(shí)有一種僅由蛋白質(zhì)組成的朊病毒。目前經(jīng)輸血傳播的病毒包括HIV、肝炎病毒(包括乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、丁型肝炎病毒HDV等)、微小病毒B19(B19V)、CMV和EB病毒等。由于我國人群中肝炎病毒感染者和攜帶者比例高,因此肝炎病毒是威脅我國輸血安全的主要病原體。 此外,血液病毒標(biāo)志物的檢測中存在著窗口期。所謂窗口期是指病毒感染后直到可以檢測出相應(yīng)的病毒標(biāo)志物(病毒抗原或抗體)前的時(shí)期。處于窗口期的感染者已存在病毒感染,但病毒標(biāo)志物檢測陰性。目前HIV、HCV等常規(guī)僅檢測抗體。因此,常規(guī)篩選檢測不能檢出處于窗口期的病毒攜帶者。 另外,試劑靈敏度的限制也可造成漏檢,試劑不可能全部檢出抗原、抗體陽性的標(biāo)本。對于世界公認(rèn)的優(yōu)質(zhì)試劑,其靈敏度也不可能達(dá)到100%。目前我國衛(wèi)生部要求試劑靈敏度在95%以上。 受血者經(jīng)輸血后是否發(fā)生輸血相關(guān)的傳染病,除與病原體的輸入數(shù)量有關(guān)外,還與受血者的免疫狀態(tài)有關(guān)。 1. 5. 2 輸血可能發(fā)生輸血不良反應(yīng) 輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)。由于人類的血型復(fù)雜,同型輸血實(shí)際上輸?shù)氖钱愋脱?可能作為免疫原輸入而在受血者體內(nèi)產(chǎn)生相關(guān)抗體,導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)。常見的輸血反應(yīng)包括免疫性溶血性反應(yīng)、非免疫性溶血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和TA-GVHD等。 2 輸血新技術(shù)的廣泛使用 2. 1 成分輸血 成分輸血就是根據(jù)病情需要,有選擇地提取血液中的某種成分輸給病人。成分輸血的優(yōu)點(diǎn)是一血多用、節(jié)約用血、制品濃度與純度高、療效好等,最大限度地降低輸血不良反應(yīng)及血傳播疾病的發(fā)生。 目前的血液制品有:濃縮紅細(xì)胞、添加液紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀、手工血小板、機(jī)采血小板等。 2. 2 血液代用品 a) 紅細(xì)胞代用品,如碳氟化合物、無機(jī)質(zhì)Hb液?，F(xiàn)已研制第三代,攜氧能力強(qiáng),半衰期長(40h),不經(jīng)腎臟排泄,由內(nèi)皮系統(tǒng)清除,解除了毒性問題。b) 血小板代用品等。 2. 3 冰凍保存稀有血型紅細(xì)胞 紅細(xì)胞在-29℃時(shí)酶的代謝停止,紅細(xì)胞-80℃冰凍保存有利用紅細(xì)胞停止正常的生理代謝。冰凍紅細(xì)胞經(jīng)37℃解凍復(fù)蘇后,酶的活性恢復(fù),紅細(xì)胞的代謝也隨著恢復(fù)。由于種種原因,目前認(rèn)為冰凍紅細(xì)胞解凍后的有效期為12h,有少量的紅細(xì)胞發(fā)生損傷,但保存完好的紅細(xì)胞其回收率符合標(biāo)準(zhǔn),因此冰凍紅細(xì)胞技術(shù)為稀有血型的紅細(xì)胞長期保存提供了方便。 2. 4 微柱凝膠技術(shù) 微柱凝膠技術(shù)作為一種新的血型、血清學(xué)技術(shù),目前已經(jīng)在我國廣泛開展。微柱凝膠技術(shù)的基本原理是利用微柱凝膠的微孔過濾作用、免疫化學(xué)抗原抗體特異性反應(yīng),通過離心技術(shù),將發(fā)生凝集反應(yīng)的紅細(xì)胞阻滯于微柱之上,而未凝集的單個(gè)紅細(xì)胞則穿過微孔運(yùn)動(dòng)至柱底,從而區(qū)分有無凝集。同傳統(tǒng)方法相比,這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是:操作簡單,不需洗滌,所需時(shí)間短,易于判讀結(jié)果,易于保存,靈敏度高,特異性強(qiáng),重復(fù)性好等。主要用于ABO血型、Rh血型鑒定、交叉配血、新生兒溶血病的血清學(xué)檢測和不規(guī)則抗體的篩選及鑒定。 2. 5 白細(xì)胞的過濾 白細(xì)胞濾器在臨床中的廣泛使用,使臨床輸血工作又上了一個(gè)新的臺階。白細(xì)胞濾器不僅將血液中的白細(xì)胞濾除,同時(shí)也可將血液中的細(xì)菌、微生物、細(xì)胞碎片濾除。能預(yù)防輸血后非溶血性發(fā)熱反應(yīng),濾除后的血液輸注后發(fā)熱發(fā)生率明顯降低;能預(yù)防免疫性血小板功能抑制, HLA特異性抗原抗體反應(yīng)是誘導(dǎo)血小板輸注無效的主要因素;能預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染;降低手術(shù)后感染,接受全血的手術(shù)病人術(shù)后感染發(fā)生率較之有明顯的增高;減少輸血相關(guān)性移植物抗宿主病;能預(yù)防輸血性肺微血管栓塞。 2. 6 血液的輻照 20世紀(jì)70年代,國外已經(jīng)開始使用射線輻照血液。血液輻照技術(shù),目前越來越多地應(yīng)用于骨髓移植后輸血以及預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。由于異體血液中含有大量的淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞的免疫活性細(xì)胞,它們可以對受體靶細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng),導(dǎo)致GVHD的發(fā)生。滅活血液制品內(nèi)的淋巴細(xì)胞最常用的、最有效的方法是射線輻照,射線輻照可以阻止淋巴細(xì)胞的胚樣細(xì)胞轉(zhuǎn)變和分裂活性,但血液輻照后不宜長期保存。 其適應(yīng)證主要為:兒科輸血尤其是先天性免疫缺陷小孩和早產(chǎn)兒;腫瘤放療化療的輸血患者;自體、異體骨髓或外周血干細(xì)胞移植患者;接受近親輸血的患者。 2. 7 自體輸血 自體輸血是用患者自身的血液以滿足手術(shù)治療的一種安全輸血方法。用自己的血液或血液成分輸給自己,可以節(jié)省血液資源,減少輸入異體血液引起的輸血反應(yīng),還可以避免輸血傳播疾病的發(fā)生,因此是一種合理的、經(jīng)濟(jì)的、安全的、有效的輸血方法。包括:稀釋式自體輸血、儲(chǔ)存式自體輸血和回收式自體輸血。 3 輸血相關(guān)的法律法規(guī) 輸血相關(guān)法律法規(guī)包括:《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《血液管理辦法》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。自從1900發(fā)現(xiàn)ABO血型, 1916發(fā)現(xiàn)血液抗凝保存液以來,輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展很快。輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門圍繞將獻(xiàn)血者血液輸給患者進(jìn)行治療這一中心,進(jìn)行開發(fā)、應(yīng)用、研究,進(jìn)而保證輸血安全性和有效性的獨(dú)立學(xué)科。 |
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