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（本文思路框架）

“診”是搜集信息；“斷”是給出結(jié)論，而要從搜集的有效信息中得出辨證的結(jié)果，中間需要很多的鑒別。

如前所言，要辨證，就要明確辨證的目標(biāo)（三要素），通過(guò)對(duì)目標(biāo)（三要素）的鑒別最后要形成一個(gè)證候類型，而要從目標(biāo)（三要素）的追尋到證型的確定，中間是要進(jìn)行具體的鑒別的。

比如說(shuō)，你要辨病因，病因要鑒別；辨病位，病位要鑒別；辨病機(jī)，病機(jī)要鑒別。病因、病位結(jié)合形成證型，證型與證型之間還要進(jìn)行鑒別，所以中醫(yī)的辨證最突出、最核心問(wèn)題是鑒別。

所以也有中醫(yī)大家說(shuō)：“沒(méi)有鑒別就沒(méi)有辨證”。這一點(diǎn)，筆者也非常認(rèn)可。

那么，鑒別診斷和診斷有所不同呢？鑒別診斷是對(duì)已有疾病信息要進(jìn)行特點(diǎn)的發(fā)掘，特點(diǎn)的比較，從異同之中來(lái)區(qū)別它的本質(zhì)所屬。

比如說(shuō)：區(qū)別病因的寒與熱，區(qū)別病位的表與里，區(qū)別病機(jī)的虛與實(shí)，這個(gè)都要應(yīng)用鑒別。所以鑒別是對(duì)現(xiàn)象本質(zhì)判別的一個(gè)思維過(guò)程。

只有通過(guò)具體的思維判別以后，最后才能給出一個(gè)整體的結(jié)論，所以鑒別診斷，它的關(guān)鍵是比較疾病現(xiàn)象的異同，來(lái)區(qū)別這些疾病現(xiàn)象的本質(zhì)，是這樣一種邏輯的思維活動(dòng)。

那么，關(guān)于中醫(yī)鑒別診斷的方法，主要分為三大塊：

一、癥狀鑒別，二、證候鑒別，三、病種鑒別。

其中，癥狀鑒別是鑒別的切入點(diǎn)，是最基礎(chǔ)的方法。它主要是對(duì)一個(gè)一個(gè)具體的疾病現(xiàn)象，也就是我們講的病象，進(jìn)行特點(diǎn)分析，以區(qū)別它的本質(zhì)所屬。

而證候鑒別呢？它是對(duì)整個(gè)相關(guān)的一組，這個(gè)病象群進(jìn)行一個(gè)整體的類別的鑒別，也叫做證型的區(qū)別，它是一個(gè)整體的判別。

那么，病種鑒別呢？是對(duì)病種，疾病相關(guān)現(xiàn)象的病種，也就是我們講的病名的一個(gè)區(qū)別。

你比如，《傷寒論》對(duì)傷寒病的鑒別，它要區(qū)別這個(gè)傷寒所犯的病位，是在陽(yáng)經(jīng)還是陰經(jīng)？它是在做病位鑒別區(qū)別的時(shí)候，它要通過(guò)癥狀來(lái)進(jìn)行區(qū)別。首先，我們知道傷寒者，必惡寒，因?yàn)楹拜^重，郁遏陽(yáng)氣，怕冷，但是我怎么知道這個(gè)病，是侵犯了陽(yáng)經(jīng)還是侵犯了陰經(jīng)呢？這個(gè)張仲景就通過(guò)惡寒的伴隨癥狀，來(lái)加以區(qū)別。

比如“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰”，就是如果這個(gè)人怕冷，但能發(fā)得起燒，它認(rèn)為這是在陽(yáng)經(jīng)，因?yàn)樵陉?yáng)經(jīng)呢，正氣是具有抵抗力的，它會(huì)形成一種抗邪的發(fā)熱反應(yīng)。而一旦邪氣侵犯到陰經(jīng)，那是陽(yáng)氣有所不足，它是不足以發(fā)熱，所以一般來(lái)講它是發(fā)不了熱，所以他通過(guò)惡寒是否伴有發(fā)熱，來(lái)區(qū)別病位是在陽(yáng)經(jīng)還是在陰經(jīng)。那么，同樣也可以通過(guò)這個(gè)，對(duì)發(fā)熱它的病因進(jìn)行區(qū)別。

又例如，《傷寒論》里頭，如果發(fā)熱惡寒，它說(shuō)傷寒病在表，就是寒傷于表。那么，如果是溫邪侵犯到體表呢？它是發(fā)熱不惡寒，那發(fā)熱不惡寒是溫邪所犯，這是《傷寒論》的第6條。則，發(fā)熱再進(jìn)一步深入，發(fā)熱可以是表熱，也可以是里熱。它又如何來(lái)加以區(qū)別呢？它不是根據(jù)體溫的高低，而是根據(jù)人體對(duì)發(fā)熱的感覺(jué)。

所謂不惡寒、反惡熱者為熱在里，所以發(fā)熱不惡寒，發(fā)熱反惡熱這個(gè)之間還有層次差別。發(fā)熱不惡寒，只說(shuō)明感受的是熱邪，但是，是在表，而只有到惡熱才是熱在里，因?yàn)橹挥欣镱^的熱有余，人才會(huì)明顯感覺(jué)到厭惡，對(duì)熱的一種痛苦，這是對(duì)病因的鑒別。

對(duì)病機(jī)的鑒別，對(duì)一個(gè)發(fā)熱病人病機(jī)的鑒別，如果是實(shí)性的，這個(gè)機(jī)理，那么這種熱勢(shì)往往是比較急驟，反應(yīng)比較強(qiáng)烈的。如果是虛性機(jī)理導(dǎo)致的發(fā)熱，這個(gè)熱往往是不夠強(qiáng)烈的。所以往往可以通過(guò)壯熱與微熱來(lái)鑒別它的虛實(shí)，如果一個(gè)39度、40度，一般來(lái)講都是實(shí)證性的發(fā)熱，而虛熱往往表現(xiàn)為低熱，這是可以鑒別發(fā)熱的虛實(shí)。

癥狀鑒別，證候鑒別，病種鑒別三者之間是怎樣一種關(guān)系呢？

這是一個(gè)遞進(jìn)關(guān)系，因?yàn)?span style="color: rgb(255, 0, 0);box-sizing: border-box;">首先要對(duì)癥狀的不同類型進(jìn)行鑒別，才能綜合出對(duì)證候的鑒別。在證候鑒別，同時(shí)也可以進(jìn)行病種的鑒別。

舉例說(shuō)明：一個(gè)患者出現(xiàn)諸多病證表現(xiàn)，比如嘔吐、胸中煩熱、肚子痛、拉肚子、胃脘部飽脹，這是一組癥狀。我們通過(guò)四診搜集來(lái)以后，我們第一步做的是什么呢？是要對(duì)每個(gè)癥狀的本質(zhì)特征進(jìn)行鑒別。

比如說(shuō)，胸中煩熱，我們知道他覺(jué)得煩是熱，是熱有余。

那么，通過(guò)這個(gè)癥狀，他是屬于人體的上部有熱，就是講的上焦有熱。

那么嘔吐呢？嘔吐可以有寒性嘔吐，也可以有熱性嘔吐，那么其中呢，他有一個(gè)鑒別點(diǎn)，食入即吐者為有熱。

《傷寒論》中講一吃進(jìn)去就吐為有熱，這個(gè)熱可以在上焦，也可以在中焦，那就通過(guò)“食入即吐”，它是屬于熱性的嘔吐。

那么，腹痛呢？可以有寒性腹痛，也可以有熱性腹痛。如果這個(gè)人腹痛、腹脹，可能是熱性的成分多；如果這個(gè)人是腹痛喜溫，這可能是寒性的多。

同樣的下利，下利通常使寒性比較多，但也有熱性下利，這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)下利的肛門的感覺(jué)。比如說(shuō)，拉肚子時(shí)伴有灼肛，這說(shuō)明這個(gè)利是熱利；如果下利比較清稀，我們講這是寒性下利。

關(guān)于胃脘的飽脹，也可以鑒別它的虛實(shí)，比如說(shuō)飽脹按之不適的為實(shí)證,按之反適的為虛證。

那么，對(duì)一個(gè)癥狀一個(gè)癥狀都可以鑒別，我們假設(shè)這個(gè)病人，它最終我們鑒別的結(jié)果是胸中煩熱，食入即吐，腹痛喜溫，下利是水泄。而胃脘呢？按之有些飽滿，有些硬，按之不舒服的，是這樣一些表現(xiàn)。

那么，我們知道在他的上部有熱；在他的下部呢？有寒；在他的中間呢？有實(shí)。那么，這是對(duì)每一個(gè)癥狀的類型特點(diǎn)進(jìn)行鑒別，那么通觀起來(lái)整個(gè)證候是什么狀態(tài)呢？要把它聯(lián)系起來(lái)考慮，患者胸中煩熱，食入即吐，反應(yīng)了他中上有熱有火，而腹痛喜溫，下利水泄，說(shuō)明了他的中下部有寒濕或者有水飲。

那么，這兩個(gè)聯(lián)系起來(lái)，就有一個(gè)上熱下寒的一個(gè)趨勢(shì)，上面偏實(shí)熱，下面偏虛寒。那么，具體來(lái)講結(jié)合心下痞滿，心下痞滿，按之不適這是有形之邪，所以這種說(shuō)明它的病變，是具有有形之邪在里面的。

那么，在寒熱錯(cuò)雜和水火夾雜的情況下，這個(gè)更傾向于水火，那再結(jié)合他的脈象、舌苔，可能最后判定這個(gè)病是水火兼夾形成的一個(gè)痞證。

水火交阻于中焦，隔熱于火，隔水于下，這樣一個(gè)現(xiàn)象。而氣機(jī)阻塞于中，這就形成了一個(gè)證候區(qū)別，這個(gè)證候區(qū)別就是我們講的水火夾雜，其與寒熱格拒和濕熱夾阻，這如何進(jìn)行鑒別呢？

一個(gè)寒熱錯(cuò)雜它往往是無(wú)形的，所以雖然它心下滿脹，但按之必軟。而這個(gè)滿而按之硬，說(shuō)明他不是一個(gè)單純的寒熱之氣，而是有形之邪，這個(gè)有形之邪就是濕熱或者水火的膠著。

那么，到底是濕熱還是水火呢？

這個(gè)證型要做鑒別，那么我們結(jié)合脈弦，脈沉弦支持水火，因?yàn)橄艺邽轱?。濕熱往往是脈軟，那么舌苔白而干，同時(shí)又有口苦，而并不黏膩，也進(jìn)一步支持是水火膠著，而不是濕熱錯(cuò)雜，所以這個(gè)人是一個(gè)水火交痞，就是我們《傷寒論》通常講的半夏瀉心湯證。

那作為病種來(lái)講，他就是一個(gè)痞證，為什么呢？

因?yàn)樵谶@些癥狀中，心下痞滿是一個(gè)核心的癥狀，正因?yàn)樾南缕M引起上下不通，而引起隔熱則吐，隔寒于下則泄，所以他是一個(gè)痞證。

按之雖然不適，但并沒(méi)有明顯的痛，所以它與結(jié)胸有所不同，與一般的寒熱格拒也有所不同，因?yàn)楹疅岣窬苷撸O(shè)有心下痞滿。

就是它的原發(fā)病起于中焦，影響上下的，而寒熱格拒著，上之有熱，下之有寒，中間并沒(méi)有交接，做病種鑒別。

所以這個(gè)例子呢，我們可以看出：癥狀鑒別，證候鑒別，病種鑒別它是一個(gè)遞進(jìn)過(guò)程，是一個(gè)遞進(jìn)過(guò)程。

前文中講：“沒(méi)有鑒別就沒(méi)有辨證”。鑒別診斷是對(duì)于中醫(yī)辨證來(lái)講，最重要的一個(gè)心環(huán)節(jié)，也是最考驗(yàn)辨證功力的一個(gè)地方。可以說(shuō)，鑒別診斷是中醫(yī)臨床診斷的一個(gè)基本功。

臨床診療中。有證型框架支撐，但是你要確認(rèn)具體所屬的時(shí)候，是必須要落實(shí)在具體的癥狀上，而通過(guò)癥狀鑒別給出最后結(jié)論的。

所以只有通過(guò)鑒別診斷，才能夠完成對(duì)實(shí)際病證的、疾病現(xiàn)象的有效的診斷，如果這一關(guān)不嚴(yán)格，就很容易陷入主觀的臆斷。就是根據(jù)自己的習(xí)慣，自己的嗜好，自己所有限的知識(shí)，進(jìn)行這種假定，估算或者說(shuō)喜愛(ài)性的診斷，這就容易犯主觀的臆斷。當(dāng)你有具體的證據(jù)，一個(gè)個(gè)擺清楚以后，它就有客觀依據(jù)，得出的結(jié)論也往往就比較客觀。

所以只有充分運(yùn)用鑒別診斷，才能使你的理論有效的指導(dǎo)具體的臨床，翻過(guò)來(lái)講，你才能掌握疾病診斷的主動(dòng)權(quán)，而不是為這些概念啊、經(jīng)驗(yàn)啊所局限。使你所有理論都和臨床貼切，都和實(shí)際的依據(jù)僅僅掛鉤，這樣就不會(huì)被經(jīng)驗(yàn)主義的狹隘所限制。

經(jīng)驗(yàn)是可貴的，但經(jīng)驗(yàn)是有限的，你只有把經(jīng)驗(yàn)上升到理論以后，才能推而廣之。

所以我們要非常注重培養(yǎng)自己鑒別診斷的能力，當(dāng)鑒別診斷能力很扎實(shí)的時(shí)候，你的臨床水平是普遍性地提高，對(duì)多種病證的診療水平都是有很大益處的。它不會(huì)受經(jīng)驗(yàn)的一點(diǎn)點(diǎn)的局限，不是說(shuō)我擅長(zhǎng)看這個(gè)病才有效，不擅長(zhǎng)看的病我就沒(méi)有效果，而它對(duì)所有看過(guò)的病、沒(méi)看過(guò)的病都會(huì)提升水平。

江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生教授在這個(gè)方面的研究有非常獨(dú)具特色的，就全國(guó)而言，其研究工作非常扎實(shí)，廣大江中學(xué)子也因此受益。

“鑒別診斷“對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講是至關(guān)重要的。所以有的專家說(shuō)：“這個(gè)鑒別診斷是有效衡量臨床診療水平，乃至科研成果真?zhèn)蔚脑嚱鹗?/span>”，就是臨床醫(yī)師的臨床水平高不高，可以通過(guò)臨床醫(yī)師鑒別診斷的精確性、準(zhǔn)確性、全面性來(lái)衡量。光靠療效是不夠的，因?yàn)橛行┋熜О∷兴淖杂浴?/p>

有鑒于此。談及中醫(yī)的科研之所以很難做，也往往是因?yàn)橹嗅t(yī)是要立足于辨證進(jìn)行臨床研究的。而辨證研究首先研究的對(duì)象，它是要有特定的證型，而對(duì)于特定證型的選擇，它的關(guān)鍵又是指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)就是我們講的鑒別點(diǎn)，所以也要立足于你鑒別診斷能力。你鑒別診斷能力比較強(qiáng)，比較系統(tǒng)，比較全面，你對(duì)研究對(duì)象的識(shí)別才能比較正確。

關(guān)于鑒別診斷方法中的病種鑒別，本文不展開(kāi)談，因?yàn)樗鼱可娴脚R床各科疾病，它有各自的規(guī)律。針對(duì)癥狀鑒別和證候鑒別，之后會(huì)陸續(xù)講解。

（本文主要是鑒別診斷的一個(gè)概論，大致將“鑒別”在診斷中的地位及作用，主要的鑒別方法進(jìn)行一個(gè)概述）

講授 | 劉英鋒

 文錄 | 張志彬

責(zé)審 | 錢昭部、丁明

微信編輯 | 丁明