老年高血壓合并腎病患者的降壓策略，往下看~
隨著全球老齡化速度的日益加快，老年高血壓患者合并慢性腎臟?。–KD）患病率逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降。積極控制血壓是有效減少老年高血壓患者發(fā)生CKD事件和死亡的重要手段之一，而降壓藥物的選擇一直是臨床的重點和難點。
在第三十屆長城心臟病學(xué)會議（GW-ICC 2019）上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的程虹教授就老年高血壓合并腎功能不全患者降壓藥的選擇進(jìn)行了精彩的匯報。
程虹教授
高血壓是心血管疾?。–VD）的重要危險因素，高血壓的篩查和治療是預(yù)防CVD的基礎(chǔ)，高血壓更是慢性腎臟?。–KD）發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素，也是CKD患者最常見的死亡原因。
高血壓的患病率隨年齡增長而增長，程虹教授介紹，在美國，高血壓總體的發(fā)病率是25%，而≥60歲人群的發(fā)病率則升至65%，單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見的類型；在50歲以上的成年人中，收縮壓（SBP）比舒張壓（DBP）更能預(yù)測CVD風(fēng)險。
在老年人觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，血壓的降低與心血管結(jié)局之間的關(guān)系參差不齊，存在正、負(fù)或無相關(guān)性多種結(jié)果，而一些老年人，尤其是老老年人（即＞80歲的老年人）常常被排除在很多研究之外，使得研究結(jié)果不適用于老年人。
在衰弱或多種合并癥的老年人中，血壓相對較低可能與較差的預(yù)后有關(guān)，抗高血壓治療造成的危害可能大于獲益。程虹教授強(qiáng)調(diào)，老年高血壓患者的最佳血壓靶目標(biāo)可能高于中年高血壓患者。
通過這些問題不難看出，對于老年患者的高血壓的篩查和治療，還需要更多的研究來確定和指導(dǎo)，以確定最優(yōu)靶目標(biāo)。
1 SPRINT研究：深化血壓控制可以帶來獲益
SPRINT研究鎖定了對于高危的高血壓患者降低目標(biāo)值的探索。在該研究中，有2646名CKD患者，年齡≥75歲的患者2636例，但是排除標(biāo)準(zhǔn)包括eGFR＜20 ml/min·1.73m2、透析、蛋白尿＞1 g/d；平均SBP標(biāo)準(zhǔn)組為121.4 mmHg，強(qiáng)化組為134.6 mmHg。
SPRINT研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)組干預(yù)比較，當(dāng)SBP＜120 mmHg時，致命性和非致命性重大事件的綜合結(jié)果顯著降低25%，包括心肌梗死，其他急性冠狀動脈綜合征（ACS），卒中，慢性心力衰竭（HF）或CVD死亡，總死亡率減少27%。相關(guān)人員預(yù)測，在美國普通人群中實施SPRINT靶目標(biāo)每年可防止約107500人死亡。
SPRINT研究是涵蓋了中老年社區(qū)高血壓患者（平均年齡68歲，其中2636例基線年齡≥75歲）SBP靶目標(biāo)＜120 mmHg的第一項大型研究，其中1/3為老年衰弱伴有輕度認(rèn)知障礙的人群。
對于老年人群亞組的研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重衰弱的患者相比輕度衰弱患者具有較高的不良事件發(fā)生率，但仍然受益于強(qiáng)化血壓治療。程虹教授認(rèn)為，這些發(fā)現(xiàn)為相對健康、自由生活的高血壓老年人的強(qiáng)化治療方案提供了有力的證據(jù)。
但他們可能不適用于被排除在試驗之外的重要亞組的老年人，包括營養(yǎng)不良、極度衰弱或癡呆的個體，以及那些有糖尿病、卒中、HF或體位性低血壓患者。
那么強(qiáng)化降壓，是否真的能為老年人帶來獲益呢？
程虹教授認(rèn)為，SPRINT研究老年人亞組研究的臨床意義等同整個試驗的臨床意義，“老年高血壓患者應(yīng)積極治療，僅按實際年齡不應(yīng)限定靶目標(biāo)”。同時程虹教授表示，對于老年患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮在深化血壓控制的同時，還應(yīng)關(guān)注其他因素，例如合并癥、預(yù)期壽命、藥物不良事件及藥物治療負(fù)擔(dān)等。
2017年美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）及美國家庭醫(yī)生學(xué)會（AAFP）臨床實踐指南對老年人降壓治療推薦如下：
對于≥60歲的成年人，SBP持續(xù)≥150 mmHg就應(yīng)該開始接受降壓治療，以達(dá)到SBP＜150 mmHg的目標(biāo)，從而降低死亡率、卒中和心臟事件的風(fēng)險。（級別：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）
對于≥60歲有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的成年人，其目標(biāo)SBP＜140 mmHg，以降低復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險。（等級：推薦性若，證據(jù)質(zhì)量中等）
對于≥60歲的心血管高危成年人，在個體化評估的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療，達(dá)到SBP＜140 mmHg的目標(biāo)，以降低卒中或CVD事件的發(fā)生。（等級：推薦性差，證據(jù)質(zhì)量差）
2 強(qiáng)化降壓，CKD或非CKD人群腎臟是否獲益？
對SPRINT研究中的CKD人群進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組可預(yù)防心血管事件和降低全因死亡風(fēng)險，與非CKD患者中的結(jié)果一致。標(biāo)準(zhǔn)降壓組與強(qiáng)化降壓組之間的復(fù)合腎臟終點事件（eGFR下降≥50%、長期透析和腎移植）的降低沒有差別。
在基線非CKD的患者中，CKD的發(fā)生率在強(qiáng)化治療組中增加了三倍以上。在整個研究群體中，強(qiáng)化治療組，急性腎損傷/腎功能衰竭也更為常見，長期隨訪可知強(qiáng)化降壓對于腎臟的永久性損傷。程虹教授認(rèn)為，腎功能急性下降的原因可能是血壓劇烈降低對腎內(nèi)血流動力學(xué)的可逆影響，以及利尿劑和RASI的影響。
同時，SPRINT研究結(jié)果還表明，強(qiáng)化降壓對于預(yù)防心血管事件和全因死亡率的益處大于腎功能加速下降的風(fēng)險。對于入組的非糖尿病CKD人群以及基線沒有CKD但為CKD高風(fēng)險的人群來說，SBP＜120 mmHg是安全的。
研究顯示，尿白蛋白排泄量越高，患者的整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力和注意力越差，磁共振的異常白質(zhì)體積越大。eGFR越低，患者的整體功能和記憶力下降越差，但白質(zhì)體積也越不正常。這些發(fā)現(xiàn)表明蛋白尿和腎小球濾過減少可能通過不同的途徑影響認(rèn)知功能。
3 老年CKD患者高血壓的控制及用藥
老年CKD患者多合并全身動脈粥樣硬化，尤其是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，嚴(yán)重腎動脈狹窄會導(dǎo)致心腎損傷，并可能導(dǎo)致原發(fā)性高血壓。
對于老年CKD高血壓患者，長期高血壓導(dǎo)致的腎損傷會導(dǎo)致腎臟儲備功能下降，即使患者血肌酐在正常水平，遇到血容量降低時，尤其壓發(fā)展成為惡性高血壓，不僅血壓難以控制，還會伴發(fā)急性腎損傷（AKI）及閃爍性肺水腫，臨床要給與重視。
使用RASI時，容易導(dǎo)致腎臟血流量劇減，腎臟灌注下降，并迅速由腎前性氮質(zhì)血癥發(fā)展成為腎小管壞死。
藥物治療旨在通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生，預(yù)防或延緩心腦血管疾病以及心血管死亡。選擇的藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。
程虹教授強(qiáng)調(diào)，在老年CKD患者中使用降壓藥物時，藥注意關(guān)注藥物的副作用，降壓藥物相關(guān)的副作用如下：
噻嗪類利尿藥：電解質(zhì)紊亂，胃腸不適，皮疹和其他過敏反應(yīng)，男性性功能障礙，光敏反應(yīng)和直立性低血壓；
ACEI：咳嗽和高鉀血癥；
ARB：頭暈、咳嗽、高鉀血癥；
CCB：頭暈、頭痛、水腫和便秘；
β受體阻滯劑：疲勞與性功能障礙。
腎功能不全及腎衰竭時要及時調(diào)整用藥，但須遵循個體化原則。
腎功能受損時用藥：
ACEI除福辛普利在GFR＜10 ml/min時才需要調(diào)節(jié)用量外，其他藥物在GFR下降后均需要調(diào)節(jié)用量；ARB及CCB在腎衰竭時不需要調(diào)節(jié)劑量；β受體阻滯劑除美托洛爾外GFR下降時均需要調(diào)節(jié)用量
透析治療時用藥：
ACEI中僅福辛普利及貝拉普利無需透析后追加給藥；ARB及CCB皆無需透析后追加給藥；β受體阻滯劑除美托洛爾外需要透析后追加給藥。
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