月經(jīng)不調(diào)是以月經(jīng)的周期、 經(jīng)期、 經(jīng)量、 經(jīng)色、 經(jīng)質(zhì)等發(fā)生異常為特征的一類疾病。 臨床常見為月 經(jīng)先期、 月經(jīng)后期、 月經(jīng)量少、 月經(jīng)量多、 月經(jīng)不止等 表現(xiàn)。 筆者團隊在謝竹藩教授指導(dǎo)下 ， 長期致力于中 醫(yī) “寒熱證” 本質(zhì)的研究， 發(fā)表數(shù)篇文獻(xiàn)報道 [1-4] 。 在月經(jīng)不調(diào)臨證中， 提出以 “理論溯源-病因病機-臨 床表現(xiàn)-物質(zhì)基礎(chǔ)-組方用藥” 為一體的從 “寒熱” 論 治的理論思路。
月經(jīng)不調(diào)與“寒熱”關(guān)系的理論溯源
寒熱辨證是 “八綱辨證” 之精髓， 寒熱多表明疾 病的性質(zhì)， 是中醫(yī)辨證治病的綱領(lǐng)。 縱觀歷代醫(yī)家 論著， 寒熱理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 、 垂范于《傷寒 雜病論》 、 確立于宋元明清等多位醫(yī)家著作， 是中醫(yī) 學(xué)最早的理論淵源之一， 亦是貫穿于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理 論體系的重要綱領(lǐng) [4] ， 其涉及中醫(yī)病、 癥、 證、 治各個 方面。 最早闡述月經(jīng)不調(diào)與 “寒熱” 關(guān)系的可追溯至 《素問》云： “天地溫和， 則經(jīng)水安靜。 天寒地凍， 則 經(jīng)水凝泣。 天暑地?zé)幔?則經(jīng)水沸溢” 。 此為 “寒熱” 論治月經(jīng)不調(diào)理論根基。 宋代陳自明《婦人大全良 方 ·調(diào)經(jīng)門》闡述了 “寒熱” 所致月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病機 制， “若冷熱調(diào)和， 則沖脈、 任脈氣盛， 太陽、 少陰所 生之血宣流根據(jù)時而下。 若寒溫乖適， 經(jīng)脈則虛。 若 有風(fēng)冷， 虛則乘之， 邪搏于血， 或寒或溫， 寒則血結(jié)， 溫則血消。 故月水乍多乍少， 故為不調(diào)也” 。 明代張 景岳《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》進(jìn)一步闡述了 “寒熱” 所致 月經(jīng)不調(diào)之病因病機及治療根本， “蓋陰氣勝陽， 則 胞寒氣冷， 血不運行。 經(jīng)所謂天寒地凍， 水凝成冰， 故令乍少而在月后。 若陽氣勝陰， 則血流散溢。 經(jīng)所 謂天暑地?zé)幔?經(jīng)水沸溢， 故令乍多而在月前。 當(dāng)知陰 陽， 謂其氣血， 使不相勝， 以平為?！?。 月經(jīng)是了解女 性身體狀況， 氣血平衡的重要環(huán)節(jié)。
寒熱失調(diào)是月經(jīng)不調(diào)的重要病因病機
1. 先天稟賦不足， 體質(zhì)原因所致寒熱 岐伯曰： “女子二七而天癸至， 任脈通， 太沖脈盛， 月事以時下” 。 若素體虛寒， 體質(zhì)為陽虛質(zhì)者， 易出現(xiàn)手腳冰 涼、 痛經(jīng)、 月經(jīng)后期、 甚或月經(jīng)2-3個月一行之表現(xiàn)。 陰虛質(zhì)及血瘀質(zhì)者則易化熱出現(xiàn)月經(jīng)先期表現(xiàn)。 2. 外感寒邪， 素體虛弱， 直入胞宮致寒 現(xiàn)代女 性冬季穿著偏少， 腹部保暖不佳。 夏季天氣炎熱， 喜 空調(diào)飲冷， 致寒邪入里， 直中胞宮。 產(chǎn)后婦女， 尚屬氣 血虧虛不復(fù)之時， 受風(fēng)或夜間腹部受寒， 亦導(dǎo)致寒邪 直入胞宮， 行經(jīng)之時出現(xiàn)月經(jīng)后期或痛經(jīng)。
3. 過食生冷， 脾胃虛弱致虛寒內(nèi)生 明代薛立齋 曰： “血者水谷之精氣也， 和調(diào)五臟， 灑陳六腑…… 在婦人則上為乳汁， 下為月水。 故雖心主血， 肝藏血， 亦皆統(tǒng)攝于脾， 補脾和胃， 血自生矣” 。 年輕人易貪涼 飲冷， 致脾胃虛寒， 氣血生化不足而致胞宮寒涼， 月 經(jīng)失調(diào)。
4. 肝郁氣滯日久易形成郁熱 東方女性在相夫 教子的同時仍有繁忙的工作， 工作、 家庭壓力、 性生 活不和諧所致肝氣不舒， 易出現(xiàn)脾氣急躁、 情緒波 動、 睡眠不佳等表現(xiàn)。 肝郁氣滯日久化瘀生熱， 致沖 任二脈熱盛， 多出現(xiàn)月經(jīng)先期、 先后不定期、 月經(jīng)量 多或痛經(jīng)表現(xiàn)。
5. 近絕經(jīng)期、 陰血虧虛所致虛熱內(nèi)生 婦人近 更年期， 腎陰不足， 或久病失血傷陰， 或產(chǎn)后， 陰血虧 虛， 虛火內(nèi)生， 熱擾沖任， 則出現(xiàn)經(jīng)血先行。 王孟英 《沈氏女科輯要· 月事不來》有云： “陰虛者多火， 經(jīng) 每先期， 陰愈虛， 行愈速， 甚則旬日、 半月而一行” 。 6. 血瘀日久化熱 血為氣配， 氣寒則寒， 氣熱則 熱， 氣凝則凝， 氣滯則滯。 寒凝氣滯日久化瘀， 血瘀日 久易生內(nèi)熱。 血瘀既為病理產(chǎn)物又為致病因素， 血瘀 宜從脾腎不足而化寒， 或從肝氣郁滯而化熱。
由于現(xiàn)代人類生存環(huán)境、 生活習(xí)慣、 飲食結(jié)構(gòu)的 改變， 月經(jīng)不調(diào)并不呈單一的寒證、 熱證表現(xiàn)， 多出 現(xiàn)寒熱錯雜證。 臨床多見脾腎虛寒， 肝經(jīng)郁熱； 素體 虛寒、 脾胃濕熱； 陰虛有熱、 脾胃不足等的寒熱夾雜 證， 進(jìn)而影響胞宮的貯存及疏泄而致月經(jīng)不調(diào)。 多責(zé) 之肝、 脾、 腎三臟， 歸于沖、 任兩經(jīng)。
臨床表現(xiàn)多樣性與“寒熱”密切相關(guān)
月經(jīng)不調(diào)在臨床中多表現(xiàn)為月經(jīng)先期、 月經(jīng)后 期、 月經(jīng)先后不定期、 月經(jīng)量多、 月經(jīng)量少、 月經(jīng)色 淡、 月經(jīng)色暗等， 寒熱的不均性決定了其臨床表現(xiàn)的 多樣性。 月經(jīng)量多， 月經(jīng)先期多屬熱， 同時根據(jù)月經(jīng) 的經(jīng)量、 經(jīng)色辨別屬實熱或虛熱， 若月經(jīng)量多， 色紅 者， 多為實熱， 反之月經(jīng)量少， 色暗者， 多屬虛熱。 月 經(jīng)后期、 月經(jīng)量少者多屬寒， 亦需辨其實寒或虛寒。 月經(jīng)先后不定期者當(dāng)屬寒熱不均， 寒熱錯雜， 需縱觀 諸癥綜合分析。 舌脈永遠(yuǎn)是四診合參的基礎(chǔ)。 舌質(zhì) 辨體質(zhì)， 在調(diào)整月經(jīng)時尤為重要， 舌苔辨邪氣淺深， 舌象是發(fā)掘寒熱的最佳窗口， 指導(dǎo)臨床的步步深入 治療。
月經(jīng)不調(diào)與中醫(yī)寒熱證存在的共同物質(zhì)基礎(chǔ)
寒熱證本質(zhì)的現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)寒熱證型與免 疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān) [1-4] 。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng) 周期變化是通過下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌系統(tǒng)的 興奮和抑制作用來實現(xiàn)的。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)周期變 化是通過腎-天癸-胞宮軸實現(xiàn)的。 梁月華等 [5-6] 對大 鼠寒熱證與垂體-性腺系統(tǒng)研究表明： 熱證大鼠血清 和垂體內(nèi)黃體生成素升高, 反映了垂體-性腺系統(tǒng)興 奮性增強； 寒證大鼠則基本出現(xiàn)與此相反的結(jié)果。 黃 俊山等 [7] 選實熱、 虛熱、 實寒、 虛寒證患者202例與 50名健康對照組研究發(fā)現(xiàn)， 雌二醇在女性熱證時為 低值而寒證為高值。 提示雌二醇為形成寒證的因素 之一。 多項研究表明內(nèi)分泌激素水平的高低是形成 寒熱證的主要病理生理基礎(chǔ)之一， 因此月經(jīng)不調(diào)與 中醫(yī)寒熱證存在共同的物質(zhì)基礎(chǔ)。
寒熱并用藥物在月經(jīng)不調(diào)治療中的重要作用
1. 依臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)寒熱 經(jīng)貴乎如期， 寒熱均衡， 氣血運行順暢是經(jīng)血如期而至的根本原因。 究其月 經(jīng)不調(diào)成因多與肝、 脾、 腎三臟相關(guān)， 經(jīng)絡(luò)上則主要 責(zé)之沖任二脈。 因此在選方中尤重視入臟腑經(jīng)絡(luò)藥 物的寒熱藥性。 肝體陰而用陽， 肝氣不舒時常郁而 化熱， 久而生瘀， 亦可化熱， 責(zé)之肝者多為熱證， 方 選加味逍遙丸、 清經(jīng)散加減。 脾胃為氣血生化之源， 若脾胃虛弱， 氣血生化無源， 多表現(xiàn)氣虛不足， 乏力 畏寒， 可出現(xiàn)月經(jīng)先期或淋漓不盡， 責(zé)之脾者多寒。 方選溫經(jīng)湯、 補中益氣丸加減。 如見元氣不足所致 腎陽虧虛者， 方選右歸丸、 五子衍宗丸加減。 每遇絕 經(jīng)期前后腎陰不足有熱， 多表現(xiàn)為月經(jīng)先期、 月經(jīng)量 多者， 方選二至丸、 大補陰丸加減。 若脾胃不和及肝 脾不和， 所表現(xiàn)濕熱內(nèi)生者， 濕熱膠著， 阻礙氣血運 行， 多表現(xiàn)為寒熱夾雜， 可引起月經(jīng)量少， 月經(jīng)后期 等癥狀， 常選半夏瀉心湯加減。 女子月經(jīng)起于胞宮， 調(diào)于沖任， 其能滿能瀉之性決定了用藥的特點， 亦需 能守能走。 病之守而不走者， 多屬寒， 需選用溫經(jīng)活 血藥， 常選當(dāng)歸、 澤蘭、 雞血藤、 莪術(shù)等溫經(jīng)活血之 品。 病之走而不守者， 多屬熱， 朱丹溪曰： “先期而至 者， 血熱也” ， 治療中需加入黃芩、 側(cè)柏葉、 桃仁、 丹 參等涼血清熱之品。 在治療中， 還需重視引經(jīng)藥的選 擇， 桂枝性溫善行， 善于交通表里之寒熱， 牛膝引血 下行， 善于交通上下之寒熱。
2. 辨輕重程度調(diào)寒熱 女子胞宮喜溫而惡寒， 然大熱之品又恐傷風(fēng)動血， 因此調(diào)經(jīng)之品貴在寒熱 互均、 陰陽平衡。 調(diào)經(jīng)之藥依寒熱分為上、 中、 下三 品。 凡性屬溫者， 分為大熱、 中熱、 小熱三品。 如附 子、 鹿角霜、 肉桂、 干姜、 吳茱萸屬大熱之品。 中熱之 品包括天山雪蓮、 菟絲子、 續(xù)斷、 補骨脂、 淫羊藿、 巴 戟天等。 小熱則含制何首烏、 枸杞子、 益智仁、 法半 夏、 山茱萸、 當(dāng)歸、 莪術(shù)等溫腎益氣、 溫陽化濕、 溫經(jīng) 活血之品。 性寒者亦分為大寒、 中寒、 小寒三品。 大 寒： 大薊、 小薊之涼血止血藥。 中寒者包括白茅根、 茜草、 白及、 旱蓮草、 鱉甲等涼血止血、 滋陰清熱之 品。 小寒則包括生槐花、 側(cè)柏葉、 生地榆、 仙鶴草、 益母草、 麥冬、 女貞子清熱涼血， 養(yǎng)陰清熱之品。 非 陽氣衰敗之極者， 少用大熱之品， 非崩漏有熱血不止 者， 避用大寒之止血藥。 因而選藥多選中熱、 小熱、 中寒、 小寒之平和之品。
3. 順?biāo)臅r周期調(diào)寒熱 順?biāo)臅r寒熱調(diào)經(jīng)， 《素 問·四氣調(diào)神大論》提出 “春夏養(yǎng)陽， 秋冬養(yǎng)陰， 以 存其根” 的順應(yīng)天地四時陰陽， “治未病” 的預(yù)防思 想。 春夏時節(jié)需激發(fā)人體內(nèi)的陽氣， 因而注重養(yǎng)陽， 陽虛者表現(xiàn)為月經(jīng)后期， 甚或痛經(jīng)者， 此時常用生姜 紅糖水溫陽固氣。 秋冬時節(jié)當(dāng)需補陰， 氣血不足、 月 經(jīng)后期、 月經(jīng)量少者冬季宜進(jìn)補阿膠以暗藏陰血。 循周期調(diào)寒熱， 《婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》 曰： “女子 陰類也， 以血為主。 其血上應(yīng)太陰， 下應(yīng)海潮。 月有 盈虧， 潮有潮汐” 。 指導(dǎo)了我們月經(jīng)周期調(diào)周法的治 療。 月經(jīng)期間宜溫而有瀉， 通而不藏， 選藥宜選溫經(jīng) 活血、 寒熱平調(diào)之品， 如仙鶴草、 雞血藤、 山萸肉等 小熱藥物。 經(jīng)末至排卵期前， 陽氣逐步旺盛， 氣血逐 步恢復(fù)， 胞宮藏而不瀉， 此時應(yīng)于陰中求陽， 凡氣血 不足、 月經(jīng)后期等表現(xiàn)為寒癥者， 均可在此時酌加二 至丸、 阿膠等益氣養(yǎng)血之品配生黃芪、 天山雪蓮、 肉 桂、 杜仲等陰中求陽， 總則宜補。 氤氳之時 （排卵期） 則表現(xiàn)陽氣充足， 此時極易受孕， 因此可選擇促排卵 藥物， 如補骨脂、 淫羊藿、 巴戟天、 菟絲子等， 藥性偏 溫， 宜溫宜通。 經(jīng)前期則為滿月之時， 氣血旺盛， 滿 而待瀉， 此時選藥應(yīng)注重因勢利導(dǎo)， 陽中求陰， 理氣 活血。 偏于熱者， 需酌加涼血止血藥物， 予白茅根、 茜草， 偏于寒者， 需加入溫經(jīng)活血藥物， 如益母草、 莪術(shù)、 雞血藤、 澤蘭。
病案舉例
患者某， 女， 32歲， 2016年6月9日初診。 主訴： 月 經(jīng)量少3年。 育有一子， 7歲， 近3年出現(xiàn)月經(jīng)量少， 月 經(jīng)周期26d， 伴有腰酸乏力， 心情不佳， 面部皮疹。 末 次月經(jīng)： 2016年5月25日， 舌質(zhì)淡紅， 尖紅， 苔薄白， 脈 弦細(xì)。 西醫(yī)診斷： 月經(jīng)失調(diào)； 中醫(yī)診斷： 月經(jīng)不調(diào) （月 經(jīng)量少 ） ， 證屬肝腎不足， 心火偏旺。 考慮寒熱夾雜， 以虛寒為主， 且患者正處于排卵期， 當(dāng)以補益肝腎， 調(diào)達(dá)氣機為主， 予養(yǎng)精種玉湯加減： 菟絲子12g， 女貞 子12g， 當(dāng)歸12g， 熟地黃10g， 益母草10g， 川牛膝12g， 炒白術(shù)10g， 茯苓10g， 陳皮10g， 補骨脂10g， 仙鶴草 30g， 雞血藤20g， 佛手10g， 夏枯草15g， 浙貝母10g， 生 甘草5g。 7劑， 水煎服， 每日1劑。
2016年6月16日二診： 考慮月經(jīng)前期， 當(dāng)予溫腎 散寒為主， 陽中求陰， 上方減夏枯草、 浙貝母， 予山藥 10g， 山萸肉12g。 7劑， 水煎服， 每日1劑。 2016年6月23 日經(jīng)期暫停藥物治療。
2016年6月30日三診： 考慮月經(jīng)后， 當(dāng)以滋陰溫陽 為主， 陰中求陽， 首方去浙貝母、 夏枯草， 加旱蓮草 10g， 覆盆子10g。 上方分服1個月。 2個月后復(fù)診， 月經(jīng) 未行， 尿HCG陽性， 順利懷孕。
《靈樞》云： “腰以上為天， 腰以下為地， 故天為 陽， 地為陰” 。 王子亨曰： “調(diào)經(jīng)之法， 但欲得其和平， 詳察其脈證……虛者極多， 實者極少” 。 因而月經(jīng)不 調(diào)證多表現(xiàn)為上熱下寒， 本虛標(biāo)實之證。 而隨著社會 變化， 人體體質(zhì)及外界環(huán)境的變化與相互作用， 月經(jīng) 不調(diào)證型越來越表現(xiàn)為多因素、 寒熱錯雜型證候， 因此在審證求因、 辨證論治中必須注重寒熱平衡， 陰 陽調(diào)和， 從 “寒熱” 論治月經(jīng)不調(diào)為治療根本大法。 隨著中國生育政策的開放， 更多的產(chǎn)后女性開始積 極備孕， 基于寒熱論治月經(jīng)不調(diào)的根本目的就是順 應(yīng)四時、 調(diào)節(jié)月性周期規(guī)律， 為孕育新生命創(chuàng)造良好 的體內(nèi)環(huán)境。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：熊祎虹 姚小芹 劉宇 趙冬梅 張學(xué)智
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