案例簡述
讀書筆記，感謝作者。
指在翻瓣和去除部分牙槽骨以后從牙槽窩內拔除患牙的方法。如果遵循一些外科技術的基本原則的話，是全科牙醫(yī)能夠完成。
適應癥：
①患牙有一些異常的牙根解剖形態(tài)。最好是手術拔除，避免斷根，牙槽骨骨折等情況的發(fā)生。
②有牙根牙骨質增生(hypercementosis)的患牙，表現為巨大的球狀根。
③根尖彎曲的患牙。
④有融合根(ankylosed roots)或解剖異常的患牙，如牙中牙（dens in dente）
⑤阻生牙或半阻生牙（impacted and semi-impacted teeth）。
⑥與鄰牙融合的患牙或者與鄰牙根尖融合的患牙。如果在這些病例上應用常規(guī)拔牙技術，部分牙槽骨可能骨折或者在拔牙的時候跟著拔除的牙根一起被帶出。
⑦斷根在牙槽骨內，涉及溶骨性病損，或者在一些位置，可能會給義齒修復帶來問題。
⑧上頜后牙，牙根被包括在上頜竇內。當上頜竇延伸到上頜牙的根尖區(qū)，這些區(qū)域的牙槽骨十分脆弱，這增加了上頜結節(jié)骨折的風險。
⑨齦線以下的殘根，不能用其它方法拔除的。
⑩有根尖周病損的殘根，不能通過搔刮清除的。
?乳磨牙牙根環(huán)抱著前磨牙，如果常規(guī)拔除，容易導致恒前磨牙損傷。
?后牙移位（supraeruption）。當對頜牙缺失的時候，這些患牙會移動很大的一個角度，伴隨著對牙槽骨的牽拉的過程。這些患牙必須用外科手術來拔除。
禁忌癥：
無癥狀的根尖折斷，牙髓是有活力的，其在牙槽窩里的深度較深。這種殘根的拔除不應當考慮，尤其對于老年患者。①有出現局部并發(fā)癥的風險，如把牙根推入上頜竇或者損傷下牙槽神經，頦神經(mental nerve)或舌神經。②需要去除很大的一塊牙槽骨。③目前有很多健康問題的患者。
外科拔牙的步驟：
①切開翻瓣。
②去骨，暴露牙根的合適范圍。
③用牙挺或根尖挺或牙鉗拔除患牙。
④術后對創(chuàng)面的處理及縫合。
分為有完整牙冠，只有牙根，以及只有根尖的情況，各有其特點。
牙冠完整的患牙的外科拔除
1.拔除多根牙
為避免并發(fā)癥，有時拔牙冠完整的單根或多根牙的時候需要采用外科拔牙法。當拔牙涉及上頜多根牙，用信封瓣(envelope flap），頰腭側用球鉆去骨，到達根分叉區(qū)域。用裂鉆磨出一個凹槽后將頰側兩牙根分根，將牙冠連帶腭根一起拔出，然后再分別取出剩下的兩個牙根，常使用直挺或者根尖鉗。
2.拔除根尖區(qū)有牙骨質增生的完整牙齒
必須用外科拔牙法了。斷根是無法避免的。
如果是單根，用L形瓣開始，把覆蓋在牙根頰側的牙槽骨去除，然后就可以使用牙鉗或牙挺輕松的將沒有牙槽骨覆蓋的牙齒拔除。
如果是多根牙，采用信封瓣，頰側去骨到根分叉區(qū)域，分根，用裂鉆在牙冠上制造一個垂直的凹槽，并延伸到牙槽間隔的牙槽骨(intraradicluar bone）。
之后，近中部分首先開始使用牙鉗或者牙挺移動（牙根和牙冠）。
之后，用球鉆去除牙槽間隔的牙槽骨，牙槽窩沿著牙根的長度擴大。
之后，含有增生牙骨質的遠中根，就可以很容易的使用牙鉗，直挺或者T形挺拔除。
間斷縫合。
3.拔除牙根環(huán)抱恒前磨牙的乳磨牙
這種情況必須使用外科拔除。使用信封瓣并且頰側用球鉆去骨到根分叉區(qū)域。
用裂鉆在牙冠上制造垂直的深凹槽分根，使用牙鉗首先拔除遠中根，然后再拔除近中根。間斷縫合傷口。
4.拔除融合牙(Ankylosed tooth）
尤其是伴有牙本質發(fā)育不良(dental dysplasia)的患牙，用簡單拔牙法有大片頰側牙槽骨骨折的風險。
拔除方法：用三角瓣，牙根周圍的頰側牙槽骨用球鉆去骨。用骨鑿(chisel)，小心的將牙齒連同其與牙槽骨融合的部分一起拔出。縫合。
外科拔除牙根
外科拔除牙根的技術：①頰側部分去骨以拔除頰側牙根；②頰側牙槽骨開窗，以便從牙槽窩或者從開窗處拔除牙根；③頰側少量去骨后在牙根表面制造凹槽（用來作為挺的支點位置）；④在牙根和牙槽骨之間制造凹槽，以為用挺提供位置。
1.在頰側部分去骨以后拔除殘根。
單根牙，在牙槽嵴邊緣以下。
使用L形切口（注意是在距離要拔的牙位一顆牙的位置切開），翻瓣。
頰側去除大部分牙槽骨，直到牙根大部分暴露。
使用直挺平行于齦溝拔除殘根。使用旋轉力和很小的向外的力，牙根很容易移動。
在修整了牙槽骨邊緣以后，用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，復位瓣，縫合。
患牙有雙根，都在牙槽嵴邊緣以下，牙根沒有分開的情況。
采用信封瓣，范圍為待拔牙臨近的一顆牙到兩顆牙的區(qū)域。
頰側用球鉆部分去骨直到根分叉區(qū)域。用裂鉆分根，用直挺拔除。
清理牙槽窩，縫合。
2.頰側牙槽骨開窗拔除殘根。
在斷根以后即時取出牙根。
這時頰側骨板還是完整的。做L形切口，翻瓣，用球鉆開窗。這個過程中用生理鹽水不斷沖洗頰側牙槽骨，開窗位置由斷根的根尖決定。
擴大窗口，使其足以暴露牙根，使得可以從開窗處伸入一個窄的有角度的牙挺可以讓其移動。
最后處理術區(qū)，縫合。
牙根也可以直接從開窗區(qū)域取出。根據病例情況，用三角瓣或半月形瓣，暴露牙根。
之后牙根可以容易的從骨缺損處取出，常用一個窄的有角度的牙挺。
這種技術常用于折斷的很小的牙根，拔牙時沒有拔出，在牙槽窩內很長時間，幾乎完全被牙槽骨覆蓋。
3.在頰側去除少量牙槽骨后，在牙根表面制造凹槽。
用于殘根在牙槽嵴邊緣下方的患牙。用信封瓣，頰側少量去骨，暴露部分牙根。在牙根上制造凹槽，為雙角挺(double-angled elevator）的挺刃提供位置，再用適當的向外的力拔除牙根。主要用于下頜，因為下頜頰側骨板較厚，可以作為用挺的支點。
4.在牙根與牙槽骨之間制造凹槽，便于牙挺進入
該技術主要用于下頜后牙，因為其頰側牙槽骨較厚，較硬，有外斜線(external oblique ridge)。用信封瓣，翻瓣后用球鉆在頰側牙槽骨和牙根間制造凹槽，使挺有足夠的空間。然后用三角挺(T-shaped elevator)或者Seldin挺放入凹槽內，向上挺牙根，用外斜線做支點。
外科拔除根尖
當牙根斷在牙槽窩內很深的時候使用。牙醫(yī)必須特別關注斷根進入上頜竇的情況。當牙根或根尖進入上頜竇時，必須及時處理。為了避免這種情況，拔任何上頜后牙之前，必須用影像學檢查小心測量牙根距上頜竇底的距離有多近。尤其是根尖距離上頜竇底較近或者根尖病損與上頜竇底有接觸的情況。取斷根的時候如果用力不是很輕柔，或者不是用特別的窄的器械的話，牙根很容易進入上頜竇的。
當牙根進入上頜竇以后，要及時告知患者，改變手術方案，改約時間同期取出牙根并封閉穿孔的上頜竇。如果牙醫(yī)沒有能力完成手術，要轉診至外科專家處。
手術過程：首先用影像學檢查準確定位上頜竇內牙根尖的位置。
做直切口，從尖牙區(qū)域開始，以梯形結束，包括拔牙后的牙槽窩。
翻瓣，在頰側骨板上開窗，找到進入上頜竇的通路。
用手術刀切開上頜竇粘膜，觀察上頜竇內情況確定牙根位置，用強吸或者牙鉗取出牙根。
如果在瘺管區(qū)域有肉芽組織，用刮匙從開窗處和牙槽窩內刮除。
在取出牙根以后，立即關閉上頜竇穿孔。擴展已存在的梯形瓣，用一個位于瓣的中部和末端的水平切口擴展瓣，以使其足夠覆蓋穿孔處。
平滑創(chuàng)口的骨邊緣，將瓣與腭側粘膜對位縫合。
術后應用廣譜抗生素，鼻粘膜應用防止充血劑（0.1%丁芐唑啉xylometazoline噴霧或溶液）一周。10天后拆線，2個月后復查。
總結一下吧。
外科手術拔牙主要就是需要翻瓣和去骨的拔牙方法。核心思想還是先解除阻力再拔牙。主要用于牙根有異常，牙根彎曲，齦下的殘根，阻生牙，以及牙根進入上頜竇等情況。平時見得最多的就是殘根和彎根。我之前極少用手術方法拔牙（除了阻生牙），都是不管什么情況打了麻藥就開始用挺子硬挺，一方面是覺得這樣不用動刀損傷小，另一方面也是最主要的還是對切開，翻瓣，縫合等外科基礎操作比較陌生，比較恐懼，又不去學習，于是就躲。但是經常的情況是拔一個殘根拔一兩個小時，拔多根牙殘根或死髓牙不知道分根，結果往往一挺就碎，或者一挺就斷根，然后就慢慢掏根吧。倒是多數時候都掏出來了，但是患者受的罪以及我費的時間和精力往往遠遠比翻瓣去骨等方法還要大得多。以后還是要注意。另外，翻瓣去骨縫合等操作，想學種植啥的都是必須的，拔牙的時候就是最好的練習機會。
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