發(fā)表于2017年5月《中華血管外科雜志》第二卷第二期，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織編寫的最新《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》，以近年臨床研究證據(jù)及2008年學(xué)組的顱外段頸動(dòng)脈狹窄指南為基礎(chǔ)，參考2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)相關(guān)指南和2016年CREST和ACT臨床試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合中國(guó)診療特點(diǎn)修改和制定。在8月11日召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組第14屆全國(guó)血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議（CVS 2018）上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科的陳忠教授就“頸動(dòng)脈狹窄診治指南更新與解讀”這一話題為我們帶來(lái)了精彩演講。
頸動(dòng)脈狹窄診斷（臨床表現(xiàn)、狹窄率的測(cè)量）
1、臨床表現(xiàn)
2008年指南：以時(shí)間為診斷標(biāo)準(zhǔn)。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemicattacks, TIA）是腦血管某一供應(yīng)部位或視網(wǎng)膜血管的局灶性缺血引起的癥狀（如短暫的偏癱、短暫性單眼失明或單眼黑矇、失語(yǔ)、頭暈、肢體無(wú)力和意識(shí)喪失等），臨床癥狀持續(xù)時(shí)間在24 h以內(nèi)，通常＜1 h，無(wú)腦梗死跡象，能完全消退。
2017年指南：強(qiáng)調(diào)影像學(xué)證據(jù)。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemicattacks, TIA）是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在1～2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。
2017年指南中取消了2008年指南的RIND這一概念：可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（reversible ischemic neuro-logic deficit, RIND）指神經(jīng)功能缺損持續(xù)在24 h以上，但于1周內(nèi)完全消退的腦缺血發(fā)作。
2、狹窄度的測(cè)量
2008年指南：采用歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（ECST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCET）兩種狹窄率測(cè)量方法。
2017年指南：狹窄率采用NASCET法。
ECST法狹窄度＝（1－B/C）×100％，頸總動(dòng)脈的狹窄程度＝（D－A/D）×100％；
NASCET法狹窄度＝（1－A/B）×100％（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則取對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈作比較）。
CEA、CAS手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證及相對(duì)適應(yīng)證（Figure 1）
1、CEA絕對(duì)適應(yīng)證
2008年指南：6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動(dòng)脈狹窄度≥70％；6個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)＞24 h且頸動(dòng)脈狹窄程度≥70％。
2017年指南：強(qiáng)調(diào)影像學(xué)方法。有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度≥70％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50％。
2、CEA相對(duì)適應(yīng)證
2008年指南：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度≥70％；有癥狀性狹窄度處于50％～69％；無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度＜70％，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。
2017年指南：注明評(píng)估狹窄的影像學(xué)方法，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60％；無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度＜70％，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度處于50％～69％。
新增內(nèi)容：
（1）對(duì)于高齡患者（如70歲或以上），與CAS相比，采用CEA可能有較好的預(yù)后，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于開(kāi)展血管腔內(nèi)治療時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)發(fā)生卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)上，CAS與CEA是相當(dāng)?shù)摹?/span>
（2）有手術(shù)指征的患者術(shù)前的相關(guān)檢查綜合評(píng)估為不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于行CEA手術(shù)，穩(wěn)定性斑塊者則CAS與CEA均可選擇。
（3）對(duì)于符合治療指征的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，多數(shù)國(guó)際指南推薦首選CEA手術(shù)。
（4）指南對(duì)可進(jìn)行CEA中心的資質(zhì)要求：同時(shí)要求該治療中心有癥狀患者預(yù)期圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和死亡率＜6％；無(wú)癥狀患者預(yù)期圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜3％，及患者預(yù)期壽命＞5年。
3、CAS適應(yīng)證
2008年指南：（1）心腦血管綜合征；（2）特殊情況：①對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹；②頸部放療史或頸部根治術(shù)后；③CEA術(shù)后再狹窄；④外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄；⑤嚴(yán)重的肺部疾病；⑥年齡＞80歲；⑦患者拒絕行CEA。（此兩點(diǎn)在新版中被刪除）
2017年指南：（1）頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS；（2）CEA高危患者：心排血量低（心臟射血分?jǐn)?shù)＜30％），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層等。
Figure 1
CEA與CAS的相對(duì)指征
手術(shù)時(shí)機(jī)選擇
2008年指南：急性腦梗死在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，但是對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)可推薦選擇于2周內(nèi)手術(shù)；如雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和（或）有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)；頸動(dòng)脈完全、長(zhǎng)段閉塞患者不推薦手術(shù)。
2017年指南：急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；如雙側(cè)病變，根據(jù)臨床情況兩側(cè)手術(shù)間隔可以在2～4周，有癥狀側(cè)和（或）狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。
新增內(nèi)容：對(duì)于TIA或輕微卒中患者，如果沒(méi)有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。
手術(shù)方式（補(bǔ)片、轉(zhuǎn)流管）
1、補(bǔ)片適用指征
2008年指南：頸動(dòng)脈內(nèi)徑＜4 mm；CEA術(shù)后再次狹窄行二次手術(shù)者。
2017年指南：CEA術(shù)后再次狹窄行二次手術(shù)者；薈萃分析及大型臨床研究的數(shù)據(jù)均支持縱切式內(nèi)膜切除術(shù)常規(guī)使用補(bǔ)片縫合，此策略可以明顯降低再狹窄率。
2、轉(zhuǎn)流管使用指征
2008年指南：影像學(xué)證據(jù)提示術(shù)前有卒中；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞；頸動(dòng)脈返流壓＜50 mm Hg（1 mm Hg＝01133kPa）；術(shù)中不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)者；術(shù)中腦功能檢查出現(xiàn)異常者；術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示腦血流減少者；顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者。
2017年指南：由于放置轉(zhuǎn)流管可能增加腦缺血或腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此不常規(guī)推薦放置轉(zhuǎn)流管。對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈外圈閉塞；頸動(dòng)脈返流壓＜50 mm Hg（1 mm Hg＝0.1133kPa）；術(shù)中不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)者；術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈血流減少者；通過(guò)術(shù)中腦電圖或體感誘發(fā)腦電監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)腦缺血者；顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者；既往有過(guò)大卒中，行CEA者。
圍手術(shù)期用藥
推薦術(shù)前單一抗血小板治療：阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）。
術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍以上。
術(shù)后至少使用單一抗血小板藥物4周。
不推薦大劑量應(yīng)用抗血小板藥物。
（文中紅色部分為2017版最新指南與2008版有區(qū)別的部分）
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