第九期
甲狀腺周特輯(2)甲狀腺癌TSH抑制治療
本期嘉賓：戴為信
戴為信 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科教授 主任醫(yī)師
訪談實錄甲狀腺癌誘因尚不明確 偏愛女性
甲狀腺被喻為“身體發(fā)動機”，但是由于甲狀腺有較高的隱蔽性，很多人不知道自己患上了甲狀腺疾病。
2015年5月25日到31日是第七個“國際甲狀腺知識宣傳周”。央廣網(wǎng)健康在宣傳周期間，每日推出一期《醫(yī)述》訪談，以北京協(xié)和醫(yī)院等專家們的視角，從甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)到病理常識、患例分析等，帶您全面了解甲狀腺疾病。本期《醫(yī)述》請到的是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師戴為信。
甲狀腺癌和其他腫瘤一樣，發(fā)病原因目前尚不清楚。腫瘤大多數(shù)和環(huán)境、遺傳都有一些關(guān)聯(lián)和規(guī)律，但具體和哪個環(huán)節(jié)有關(guān)，現(xiàn)在還不是很清楚。有一些研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌可能有基因的缺陷，也有家族性的。
家族性甲狀腺癌在甲狀腺癌里不到5%，占很少一部分，現(xiàn)在大部分甲狀腺癌還是散發(fā)性的。年齡增長或環(huán)境有污染，腫瘤容易增多，但目前還不能肯定哪一個元素、或者哪一個環(huán)境對甲狀腺癌有影響。
現(xiàn)在一直流傳碘對甲狀腺癌的影響，目前沒有證據(jù)來證明碘和甲狀腺癌是有關(guān)系的，大部分研究認(rèn)為是沒有關(guān)系的。
甲狀腺疾病偏愛女性 孕前后易患免疫病
不管甲亢、甲減、還是甲狀腺結(jié)節(jié)，都是女性多，這與女性作為一個懷孕的載體、與女性懷孕功能有關(guān)系。
女性懷孕，從身體接收一個精子到懷孩子在肚子里，這是一個免疫過程，這個接受外來精子的過程會導(dǎo)致女性的免疫功能發(fā)生變化，而等生完孩子之后，女性的免疫功能要恢復(fù)，因此女性懷孕前后容易出現(xiàn)免疫病。
什么是甲狀腺的TSH抑制治療？
甲狀腺的TSH抑制治療只針對甲狀腺癌，主要是分化性癌。甲狀腺癌有很多種，甲狀分化癌、甲狀髓樣癌、甲狀未分化癌，還有如像淋巴瘤等腫瘤。但絕大部分都是甲狀腺分化癌，TSH抑制治療只針對甲狀分化癌，對其它甲狀腺癌沒有作用。
抑制治療是口服藥，在臨床上比較安全。甲狀腺癌在發(fā)現(xiàn)的時候幾乎有將近有一半的人已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。因此術(shù)后，我們最關(guān)心的是甲狀腺癌有沒有轉(zhuǎn)移灶，醫(yī)生對腫瘤最擔(dān)心的是怕它轉(zhuǎn)移。過去臨床上靠“觸摸”，即通過觸摸知道是否轉(zhuǎn)移，或者淋巴是否大了。我們可以通過影像學(xué)方法更早的發(fā)現(xiàn)，比B超、CT、肺部CT等，幫助發(fā)現(xiàn)比較小的腫瘤。發(fā)現(xiàn)腫瘤其實還不夠早，通過甲狀腺術(shù)前抑制治療，發(fā)現(xiàn)B超上還沒有發(fā)現(xiàn)的，對提早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶非常有利，這也是為什么要進(jìn)行抑制治療的根本原因。
判斷病人危險性高低 是抑制治療前提
做抑制治療前必須判斷病人是危險性高的，還是危險性低的病人。危險性比較高的病人，抑制程度要強一點，危險性比較低的，抑制程度就低一點。
因腫瘤程度不同，對病人的判定也不一樣。腫瘤越大越容易轉(zhuǎn)移，或者在病理上已經(jīng)看到侵入血管里面，想切除干凈很困難，這種病人屬于危險性大的，那么抑制程度就要高一些，TSH要更低一些，大概在0.1到0.01之間。如果腫瘤比較小，不到一公分，手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，病理上也沒有侵入情況，這屬于危險性小的，抑制程度可以低一些，抑制到0.4或者0.5-0.1就可以。
抑制治療有副作用 術(shù)后抽筋或因甲狀旁腺
從理論上來說，抑制治療有一些副作用，當(dāng)它超過生理劑量，對有的病人可能會有一些影響。甲狀腺輸出刺激心臟跳動，增加骨頭的轉(zhuǎn)化，吃太多會引起心臟的擴大，伴隨有心房纖顫，甚至骨量減少、骨質(zhì)疏松，但比較少見。
抑制治療后，如果病人感到心慌可以到醫(yī)院檢查，看看心圖心臟是不是擴大，甚至有心律不齊等情況，骨頭不適可以去測量一下骨密度，看看是否骨量減少，或者骨質(zhì)疏松。
甲狀腺癌術(shù)后抽筋不是因為用藥過量，可能和手術(shù)時損害了一些甲狀旁腺有關(guān)。甲狀旁腺在甲狀腺背后，有人甲狀旁腺就長在甲狀腺里面，醫(yī)生有時候不小心或沒注意就把它切掉了，或者損害了。另外，甲狀腺是一個血管非常豐富的器官。雖然甲狀腺很小，但如果以單位重量每克組織的血流量來計，它要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大腦、心臟、肝臟、腎臟。因此在甲狀腺手術(shù)中容易出血，止血的時候就可能會切斷供應(yīng)甲狀旁腺的血流，導(dǎo)致甲狀旁腺功能缺少。一般來說，手術(shù)后，病人如果沒有完全損害，他會慢慢恢復(fù)，可能手術(shù)后有些抽筋，有的病人損害嚴(yán)重，會導(dǎo)致永久性的甲狀旁腺低，需要吃藥補充。
TSH抑制治療對甲狀腺癌作用明顯
甲狀腺抑制治療其實很簡單，是用左甲狀腺素鈉片（T4甲狀腺素）。甲狀腺素治療在臨床有兩個目的：
治療甲狀功能遞減（甲低），也叫替代治療，缺多少補多少，補到正常。
一、抑制治療。只針對甲狀腺分化癌，TSH不正常，通過治療將它抑制在正常值以下，使其介于正常值和甲亢之間，臨床上稱為：亞臨床甲亢。這樣對病人健康沒有什么影響，又有利于醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺分化癌。
T3（三碘甲狀腺原氨酸）是從T4（甲狀腺素）轉(zhuǎn)化來的。我們身體的T3絕大部分都是從T4轉(zhuǎn)化的。當(dāng)我們給了身體T4后，身體自己會根據(jù)需要多少來轉(zhuǎn)化成多少的T3。
抑制治療主要好處是，手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長，讓甲狀腺分化癌即使轉(zhuǎn)移，也可能會長的慢一點。TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對高危DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。
脖子疼、發(fā)燒是亞急性甲狀腺炎兩大特點
亞急性甲狀腺炎是一個很麻煩的病，診斷上并不困難，但治療比較困難。
亞急性甲狀腺炎主要表現(xiàn)是脖子疼（甲狀疼）和發(fā)燒這兩個癥狀，一般甲狀腺疾病沒有這樣情況，比較特例。是什么原因?qū)е律胁磺宄?，可能和微生物感染有關(guān)。
亞急性甲狀腺炎診斷，主要根據(jù)T3（三碘甲狀腺原氨酸）、T4（甲狀腺素），臨床生化表現(xiàn)是一個甲亢，但它的甲狀腺是低的。甲亢病人因為東西在刺激甲狀腺，所以甲狀腺多吸碘，多制造甲狀腺激素，然后多釋放，呈現(xiàn)出亢進(jìn)的表現(xiàn)。而甲狀腺炎因為發(fā)炎導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變，所有激素都可以自由進(jìn)去，從高濃度向低濃度釋放，一下子血里面就釋放了很多，就呈現(xiàn)出了甲亢表現(xiàn)。
