第 1274 期
作者 / 1袁雪菲 2曹陽(yáng) 2張婷婷 1上海中醫(yī)藥大學(xué) 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西結(jié)合醫(yī)院
編輯 / 林鳳 ⊙ 校對(duì) / 許紅
扶正驅(qū)邪治療產(chǎn)后身痛之膏方瑣談
作者 / 1袁雪菲 2曹陽(yáng) 2張婷婷
1上海中醫(yī)藥大學(xué)
2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西結(jié)合醫(yī)院
張婷婷教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的婦科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，善治婦科內(nèi)分泌相關(guān)疾病及疑難雜癥。張教授從醫(yī)30余年，根據(jù)其多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“虛、瘀”為產(chǎn)后病的主要病理特點(diǎn)，運(yùn)用膏方調(diào)治婦女產(chǎn)后身痛，療效顯著，頗具特色。筆者跟隨張婷婷教授門診學(xué)習(xí)工作期間，研究整理張教授的學(xué)術(shù)思想以及臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將張教授運(yùn)用膏方治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。
女性在產(chǎn)褥期間，肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛，麻木重著者，稱為“產(chǎn)后身痛”，又稱產(chǎn)后遍身疼痛、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后痹證、產(chǎn)后痛風(fēng)，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”。本病始見(jiàn)于《諸病源候論》“產(chǎn)則傷動(dòng)血?dú)?，勞損臟腑，其后未平復(fù)，起早勞動(dòng)，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)。若風(fēng)邪冷氣，初客皮膚經(jīng)絡(luò)，疼痹不仁，若乏少氣?！薄督?jīng)效產(chǎn)寶》之處其因“產(chǎn)傷動(dòng)血?dú)猓L(fēng)邪乘之”；《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》概括本病的病因主要有血虛、外感和血瘀?！渡蚴吓戚嬕{正》在病因和治法上則有更深一步的發(fā)展“產(chǎn)后遍身疼痛，多血虛，宜滋養(yǎng)?；蛴酗L(fēng)寒濕三氣雜而至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥。”《金匱要略》將婦科疾病病因歸納為“虛、積冷、結(jié)氣”三大類，其中虛占首位，說(shuō)明補(bǔ)
虛是婦科中的常用方法。張婷婷教授認(rèn)為婦人產(chǎn)后尤易體虛，感受外邪，而膏方可以補(bǔ)益臟腑精氣之不足，膏方藥味全面綜合，藥效和緩持久，經(jīng)過(guò)配伍，補(bǔ)婦人氣血不足，調(diào)整陰陽(yáng)失衡，扶正祛邪，在治療婦人產(chǎn)后病有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。筆者跟隨張婷婷教授侍診，現(xiàn)將其用藥特色、辨證思路介紹如下。
1 遵循婦科生理病理特點(diǎn)
“婦人之病，于男子同。唯安胎、保產(chǎn)、調(diào)經(jīng)與男子異，治之尤難”，“婦人諸病，調(diào)經(jīng)為先”。張婷婷教授認(rèn)為婦人以血為用，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳期間又更易耗傷血，致使機(jī)體處于氣血不足的狀態(tài)。正如《婦科玉尺》所謂：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛?！被谒挟a(chǎn)后病“亡血傷津，瘀血內(nèi)阻，多虛多瘀”的前提，治療亦應(yīng)本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，結(jié)合病情辨證論治，“產(chǎn)后多虛，應(yīng)以大補(bǔ)氣血為主”，“產(chǎn)后多瘀，當(dāng)佐以活血行瘀”。因其虛實(shí)夾雜，故應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。
2 審證求因，個(gè)體化辨證論治
張婷婷教授處以婦人膏方強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”論治，注重問(wèn)診，配以初診患者填寫(xiě)的體質(zhì)表，求本溯源，證質(zhì)結(jié)合，詳察四診。孫思邈在《千金要方》中說(shuō)過(guò)：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！眿D女之疾，常羞而不直言，隱其病情，故須耐心詢問(wèn)，辨證血瘀、血虛、外感、腎虛，方能對(duì)癥下藥。
3 調(diào)理臟腑沖任，以平為期
3.1 標(biāo)本正邪的平衡：產(chǎn)后身痛主要為營(yíng)血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)或風(fēng)寒濕邪稽留，經(jīng)脈閉阻不通?！杜R證指南醫(yī)案·痹證》曰：“風(fēng)濕痹腫，舉世皆以客邪易散，越治越劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也，蓋邪之所湊，其氣必虛。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，所謂《丹溪心法》云“產(chǎn)后無(wú)令得虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有雜癥，以末治之?！惫手委煈?yīng)以養(yǎng)血為主，縱有風(fēng)寒濕邪，也不宜峻投祛風(fēng)藥，宜稍佐宣絡(luò)之品。
3.2 寒熱陰陽(yáng)的平和：從陰陽(yáng)論，女子屬陰；婦人重在補(bǔ)腎，而補(bǔ)腎先當(dāng)別陰陽(yáng)。女子產(chǎn)后耗傷陰血，精血不足，故當(dāng)充精血，調(diào)陰陽(yáng)，效法張景岳“陰中求陽(yáng)”、“陽(yáng)中求陰”、“精中生氣”、“氣中生精”的原則，常用熟地、生地、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、龜板、女貞子等滋陰養(yǎng)血，又婦人產(chǎn)后，余火未盡，虛火上炎宜選用清熱之品，多選炒黃連等，忌苦寒之品；膏方中要防止日久陰損及陽(yáng)，故配以仙靈脾、巴戟天、鎖陽(yáng)、杜仲等補(bǔ)腎壯陽(yáng)，旨在“扶陽(yáng)以配陰，育陰以涵陽(yáng)”，以期“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。
3.3 臟腑沖任氣血的平衡：腎為先天之本，肝為藏血之臟，脾胃為后天之本，婦人新產(chǎn)，氣血虧虛，元?dú)獯髠?，百?jié)空虛，臟腑虛弱，此時(shí)當(dāng)重補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血沖任，顧護(hù)脾胃，多選黃芪桂枝五物湯、四物湯、趁痛散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等隨證加減，另膏方滋膩味厚，方中宜加蒼術(shù)、砂仁等理氣醒脾除濕化氣，資脾運(yùn)化，從而氣血得補(bǔ)，肝氣得疏，腎精充沛，脾胃運(yùn)化正常。
4 病案舉例
4.1 產(chǎn)后身痛病案
患者，女性，31歲，2013年11月9日初診。病情概要：產(chǎn)后6月余。產(chǎn)前月經(jīng)尚規(guī)則，產(chǎn)后經(jīng)量較前減少,色暗紅，夾有血塊，痛經(jīng)（-）。生育史：1-0-2-1，2011年宮外孕左側(cè)輸卵管切除，2012年體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)懷雙胞胎，因一胎宮外孕右側(cè)輸卵管切除，2013年5月順產(chǎn)。產(chǎn)后惡露15天凈，哺乳2月余。自產(chǎn)后周身骨節(jié)疼痛酸楚，腰骶尤甚；產(chǎn)后3月脫發(fā)且白發(fā)漸生，口渴欲飲，飲水后口渴不解；大便質(zhì)干，2～3日一行。慢性胃炎史。苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦。
理法：產(chǎn)后氣血虧虛，肝腎不足，虛火上炎。治擬補(bǔ)益肝腎，清心降火。處方：黨參100g，黃芪150g，女貞子120g，山茱萸90g，白芍100g，麥冬120g，巴戟天90g，熟地120g，制香附100g，菟絲子120g，當(dāng)歸120g，川芎90g，仙靈脾100g，制首烏120g，蛇床子100g，白術(shù)120g，鎖陽(yáng)100g，丹參120g，知母90g，黃精150g，枸杞子120g，杜仲100g，紅景天120g，百合300g，黃芩100g，黃連30g，大生地150g，淡吳萸30g，車前子150包g，澤瀉90g，川石斛20g，旱蓮草100g，辛夷花90g，蒼耳子30g，白芷30g，全蝎50g，砂仁（后下）30g，浙貝100g，炒枳殼60g，蒲公英150g，大腹皮100g，生甘草30g，地膚子100g。另：生曬參50g，鐵皮楓斗24g，陳阿膠100g，龜板膠200g，黃明膠200g，飴糖150g，白冰糖300g，黑芝麻100g，核桃肉100g，黃酒200g。
二診：2014年2月20日 一診用藥后，患者關(guān)節(jié)酸痛諸癥緩減，藥既見(jiàn)效。
評(píng)析：產(chǎn)時(shí)失血，產(chǎn)傷耗氣，百節(jié)空虛?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血不和，百病乃變化而生”。金元時(shí)期朱丹溪提出“產(chǎn)后多虛”。唐·孫思邈《千金方》載：“婦人產(chǎn)訖，五臟虛贏”，認(rèn)為產(chǎn)后氣血虛弱為主要病機(jī)。婦人產(chǎn)后因失血、產(chǎn)傷、用力等因素導(dǎo)致氣血俱虛，氣虛則“多壅而不能周通一身”，血虛則“常滯而不能滋養(yǎng)于一體”。此時(shí)，外風(fēng)乘虛來(lái)襲，虛瘀糾結(jié)，瘀血受阻，故遍身筋脈時(shí)作疼痛。腰骶尤甚，白發(fā)漸生為肝腎不足，督脈空虛之故。血虛不榮則口渴欲飲，腎精虧損，發(fā)失所養(yǎng)，毛發(fā)枯萎脫落。產(chǎn)后病用藥應(yīng)特別注意熱證不可過(guò)用寒涼之藥，寒證忌用溫燥。故本案以四物湯合參、芪、術(shù)補(bǔ)氣益血；女貞子、首烏、枸杞子、紅景天平補(bǔ)肝腎；山萸肉、黃精、熟地滋補(bǔ)肝腎，益腎填精；菟絲子、巴戟天、鎖陽(yáng)、杜仲等補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；石斛、黃連、蒲公英、百合等益胃生津，滋陰清熱；車前子、澤瀉、地膚子清利濕熱，使虛火自滅；以白術(shù)、砂仁、大腹皮等和胃助運(yùn)，防止膏方滋膩礙胃。全方氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，肝腎同調(diào)，補(bǔ)而不膩。
4.2 產(chǎn)后身痛病案
患者，女性，32歲，2013年11月9日初診。病情概要：產(chǎn)后7月余。月經(jīng)史：量中，夾血塊，痛經(jīng)（+）。生育史：1-0-0-1，IVF后懷雙胞胎，2013年3月順產(chǎn)。產(chǎn)后惡露2-3月凈。末次月經(jīng)(last menstrual period,Lmp)：10.31*8天。自產(chǎn)后脫發(fā)、白發(fā)漸生，偏頭痛，偶有眩暈，周身骨節(jié)疼痛酸楚，腰骶尤甚，遇寒加重，得熱則舒服；夜夢(mèng)多，大便質(zhì)干，2～3日一行。苔薄，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。
理法：體外受精-胚胎移植術(shù)后，余火未盡；產(chǎn)后氣血失和，百脈空虛，外邪入侵。治擬調(diào)和氣血，祛風(fēng)通絡(luò)，兼以清火。處方：百合200g，知母90g，黃柏90g，生地150g，巴戟天90g，山茱萸60g，淮小麥200g，炙甘草10g，枸杞子120g，夜交藤200g，炒棗仁100g，黨參120g、黃芪120g，白術(shù)120g，茯神120g，柴胡100g，磁石（先下）300g，麥冬120g，五味子100g，白芍100g，菟絲子120g，紅景天120g，杜仲150g，合歡皮300g，仙鶴草150g，女貞子100g，旱蓮草120g，蒲公英150g，肉桂15g，白芷30g，川芎60g，桔梗30g，蟬蛻30g，浙貝100g，制乳沒(méi)各30g，砂仁30g（后下），煅瓦楞150g，全蝎60g，生甘草10g，桃紅60g，廣郁金50g，蔓荊子90g。另：生曬參50g，鐵皮楓斗12g，陳阿膠100g，龜板膠100g，黃明膠200g，飴糖150g，白冰糖300g，黑芝麻100g，核桃肉100g，黃酒200g。
二診：2014年3月3日。投劑后，患者自覺(jué)關(guān)節(jié)酸痛諸癥舒緩，腰骶俯仰自如，諸恙俱息。
評(píng)析：“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！碑a(chǎn)后氣血虧耗過(guò)多，百脈空虛，攝生不慎，易感風(fēng)寒，風(fēng)寒雜至，入其經(jīng)絡(luò)腠理，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，不榮則痛。治療當(dāng)調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)，祛風(fēng)散邪；益氣溫經(jīng)，和血通痹。氣血同源，血虛須益氣。故采用黃芪桂枝五物湯、獨(dú)活寄生湯、二至丸等加減，方選生曬參、黃芪、黨參、白芍、川芎益氣養(yǎng)血，疏通筋脈；巴戟天、菟絲子、杜仲、紅景天等補(bǔ)肝腎，溫督脈，壯腰膝；《沈氏女科輯要箋正》中云：“此癥多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍摻宣絡(luò)，不可竣投風(fēng)藥?！惫蔬x柴胡、蟬蛻、蔓荊子、桔梗、白芷祛風(fēng)散寒；因恐桂枝過(guò)于辛溫活血，耗傷津液，改用肉桂溫暖下焦，引火歸元；另配以百合、麥冬、淮小麥、五味子、茯神等清心養(yǎng)陰，解郁安神。輔砂仁等和胃助運(yùn)，促進(jìn)吸收。全方以益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎為主，酌加祛風(fēng)濕之品，溫補(bǔ)、散邪、通經(jīng)三者并用，固表不留邪，散邪不傷正，故可使氣血充而風(fēng)濕除，肝腎強(qiáng)而痹病愈。
綜上可見(jiàn)，對(duì)于產(chǎn)后身痛的患者，當(dāng)先辨清寒熱，不能一味應(yīng)用祛寒除濕之藥,同時(shí)要重視產(chǎn)后氣血兩虛的體質(zhì)情況，適當(dāng)選用養(yǎng)血益氣、補(bǔ)益肝腎之藥，整體調(diào)理。膏方用藥全面，滋補(bǔ)調(diào)理，其特點(diǎn)在于平調(diào)、緩補(bǔ)、長(zhǎng)效，因此適合婦人產(chǎn)后調(diào)理，效果尤佳。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第8期第959-961頁(yè)?！?
