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【名醫(yī)名家經(jīng)典醫(yī)案】第9期

陳某，女，64歲，湘鄉(xiāng)人。

慢性潰瘍性結(jié)腸炎，多發(fā)胃腸息肉，膽囊息肉病變10mm，并行內(nèi)鏡胃腸息肉消除術(shù)。頸椎病、腰椎病、干眼癥、冠心病等。多次住院治療癥狀稍有緩解，出院后又加重，反復(fù)遷延不愈。

病人形體消瘦，面色黃白相間，神情憂郁，痛苦面容。時值端午時節(jié)，還著三四層厚衣。訴頭痛、頸痛不能吹風(fēng)，腰骶部畏寒明顯，雙膝痛，雙足跟痛。神疲乏力，納差，無口干口苦，睡眠一般。大便稀溏，一天兩到三次，肛門墜脹感，舌淡苔白厚膩，雙脈沉弦緩無力, 雙關(guān)為著。查枕項部、頸、胸、腰椎棘突，椎旁壓痛明顯。

該病人癥狀較多，主訴多，病情復(fù)雜，病程長，遷延不愈。提示正氣虧虛，病機復(fù)雜?？滔掳Y見：形體消瘦，面色無華，神情抑郁，惡寒厚衣，周身痛。神疲乏力，納差，口中和，多發(fā)息肉（陰成形），大便稀溏。病在太陰、少陰，舌淡苔白厚膩，雙脈沉緩無力，舌淡脈弱屬陽虛。病機屬肝胃兩寒，寒濕膠結(jié)。

總體屬陰證、里證，虛、寒證。

屬三陰證，太陰、少陰、厥陰。

吳茱萸湯（紅參15g，大棗8枚，生姜45g，吳茱萸15g）。依據(jù)整體觀念，應(yīng)用了弓弦應(yīng)力矯正術(shù)（頭頸背方案，腰方案），痹通藥酒。

2017年6月16日，神疲，乏力，納差好轉(zhuǎn)，腰骶部冷感稍改善。頸腰痛，雙足跟痛，稍減輕，病人擔(dān)心生姜劑量太大，不敢喝。平時容易上火，但喝涼茶又腹瀉。這是陰火是虛寒導(dǎo)致的火，是假火。繼續(xù)用吳茱萸湯加大劑量：紅參20g，大棗12枚，生姜100g，吳茱萸20g，水煎開30分鐘，分3次服。

2017年6月22日，腰骶部畏寒，雙膝痛，頸腰痛，足跟痛好轉(zhuǎn)。神疲，乏力，納差好轉(zhuǎn)。大便溏，畏寒，仍厚衣，面色黃白，舌淡苔白厚，脈弦沉緩無力。附子湯加蒼術(shù)、砂仁：附子50g（超微），白芍30g，白術(shù)30g，茯苓30g，干姜20g，紅參15g，蒼術(shù)15g，砂仁10g。

2017年7月14日，上述諸癥好轉(zhuǎn)，自覺有上火之感。口稍干，雙眼干澀，大便時溏時干，肛門墜脹感，氣往下墜感。診為厥陰病，上熱下寒。烏梅丸加制吳茱萸：附子30g（超微），當歸30g，黨參30g，干姜30g，花椒15g，黃柏15g，黃連10g，肉桂30g，烏梅30g，細辛15g，制吳茱萸15g，糙米一撮，蜂蜜1匙，醋1匙。中間間歇應(yīng)用附子湯，理中湯：馬齒莧，蒼術(shù)，砂仁，扁豆。

2017年8月20日，面色紅潤，精神明顯好轉(zhuǎn)，頸腰膝雙足跟痛好了90%，食欲明顯好轉(zhuǎn)。偶爾雙眼干澀，沒有畏寒感，無需厚衣，可從事菜地勞作。大便成形，沒有墜脹感，舌淡紅苔稍厚，雙沉緩較前有力。原方加仙鶴草30g，制吳茱萸20g。

彭某，女，46歲。

形體偏瘦，面色黃暗無光澤，痛苦表情憂郁貌，反復(fù)臍周痛10余年，加重3天。疼痛夜間加重，伴大便溏粘，大便日4-5次，瀉后痛稍減，痛時四肢無力，提氣不上，四肢冰涼，伴頭暈，胸悶，口苦，口干喜溫，四肢如針刺樣，耳鳴，舌尖邊紅苔白黃相兼，因甲亢作碘131治療服優(yōu)甲樂，化驗指標正常。查：腹部，臍左壓痛明顯，六脈沉細無力。

患者反復(fù)臍周痛，病程長，大便溏，形體消瘦，面色黃暗無光澤，首先考慮三陰病，六脈沉細無力，頭暈、腹瀉、腹痛、四肢無力冰冷，提氣不上，定在太陰，虛寒證。口苦口干屬于消渴，膽熱。舌尖邊紅苔白黃兼為上熱，說明是一個上熱下寒，寒熱錯雜證，臍左壓痛實，屬于實證，但是整體來看又是一個虛癥，屬于虛實夾雜。四肢冰涼，疲乏無力，憂郁，是陰陽互不相順接。夜間疼痛加重，陰陽氣血不和，又因甲狀腺功能低下減退。

三陰為病，太陰虛寒為主，兼有少陽陽明微熱，辨為厥陰病。

胃虛寒而寒飲上逆與熱互結(jié)，形成寒熱錯雜。

陰陽不通，營弱衛(wèi)津虛，營血瘀滯。

半表半里，半寒熱，半虛實，而偏于陰，上熱下寒，寒熱錯雜，虛實夾雜。即：水深火熱。

四肢厥冷，伴疼痛夜間加重，大便溏，人特別虛弱，脈弦無力，發(fā)作性寒熱或寒熱于一身疼痛，合并嘔或（利）。

和法，溫清并用。

用方：烏梅丸。超微：附子30g，當歸20g，黨參20g，干姜30g，花椒15g，黃柏15g，黃連15g，肉桂20g，烏梅30g，細辛10g，制吳茱萸10g，仙鶴草60g，7付，沖服，每日一劑。

雷火灸：神闕、氣海、中脘、督脈、足三里。

服了2劑藥以后，腹痛明顯緩解。中間因受涼，有點反復(fù)訴乏力、提氣不上，加紅參15g，繼艾灸，服藥，癥狀逐步緩解。七天后，大便成形，精神好轉(zhuǎn)，氣色佳，能回家采茶，因藥太苦，實在不愿服藥，告之可丸劑鞏固。

李某，男，37歲，身高165，體重110斤。

反復(fù)口腔潰瘍、失眠、口干，說明上面有陽明、少陽郁熱，凌晨3點醒后難以入睡，說明陰陽氣不想順接，陽不入陰。大便三天一次，便后胃中冷，手足涼屬太陰，胃脘不適，舌淡苔白邊有齒痕，脈弦細稍沉無力屬太陰。大便干不一定是熱，有陽明的大便干也有太陰陽虛的大便干，綜上所訴，診斷為上熱下寒。

陽明太陰合并，屬于厥陰病。

用方：烏梅丸。方藥：附子（超微3包），當歸30g，黨參30g，干姜30g，花椒20g，黃柏20g，黃連20g，肉桂30g，烏梅30g，細辛15g。加適量糙米一撮，加少量醋、蜂蜜，水煎開30分鐘，分3次服。配合甘草鋅膠囊、果膠鉍中成藥。

2018年9月22日，口腔潰瘍未再發(fā)生，面色較前光澤，胃脘不適好轉(zhuǎn)，口干，口不苦，手足涼，眠可，大便溏，心下按之較前軟，稍痛，舌淡邊尖有齒痕，脈弦細較前有力。服藥有效，患者信心大增，表示患病多年久病無效，經(jīng)此次服藥頗有成效，一定積極配合，堅持治療。效不更方：上方加仙鶴草30g。

病患堅持服藥至11月初，除中間有用到半夏瀉心湯調(diào)理嘔、利、痞之外。基本以烏梅丸為主，諸癥改善后偶有兩側(cè)腰痛，胃中偶有不適，舌淡苔白，齒痕較前好轉(zhuǎn)。用方：附子理中湯合腎四味，肉桂，砂仁。方藥：附子30g（超微），白術(shù)30g，黨參30g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，砂仁6g，鋒火20g，菟絲子20g，補骨脂15g，肉桂15g，以調(diào)理脾腎為原則，以求治本。

2019.1.24 帶女兒來看胃腸感冒。見到患者，臉色明顯改善，紅潤光澤，問之身體無明顯不適。

以上三個案例，均以烏梅丸收功。講到烏梅丸就想到厥陰病，厥陰病為千古疑案。厥陰病與少陽病相對，皆屬于半表半里。厥陰屬半表半里陰證，少陽屬于半表半里陽證。首先了解“厥”的意思。

《傷寒論》337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者手足逆冷者是也?！柏省毕喈斢趧屿o脈不流通，微循環(huán)障礙。重在理解陰陽（寒熱）不通而逆亂，不和而寒熱錯雜，虛實夾雜，表里不和，三焦不和，氣機升降逆亂。所以陰陽氣血不順接，不通，逆亂，皆可致厥逆。

厥陰生理：溝通表里上下，連順陰陽，厥陰為一陰，“厥”是一種極寒的狀態(tài)又產(chǎn)生了一點陽的狀態(tài)。厥陰像使者一樣，溝通少陰和太陰，又通過與少陽溝通而聯(lián)系太陽和陽明，所以起到樞紐的作用。

病理上：表現(xiàn)為寒熱夾雜、錯雜，郁結(jié)不通，厥熱往復(fù)，寒熱增減而引起陰陽氣血不順接、不通、不和、逆亂或水火不運，氣機升降失常。

主證病機：陰陽往復(fù)，動蕩生風(fēng)，風(fēng)氣變化，風(fēng)氣上升則致嘔吐，風(fēng)往下降則致腹痛腹瀉，盤踞中焦則納呆，風(fēng)性善行而數(shù)變，游走不定。與肝有關(guān)。

《傷寒論》326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

《傷寒論》338條：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水斖禄?。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。

烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，附子六兩，當歸四兩，蜀椒四兩，桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

方藥分析：烏梅丸中的烏梅有斂肝熄風(fēng)，安蛔澀腸止瀉的作用。細辛川椒辛可撫蛔，干姜附子桂枝溫臟祛寒止痛，人參當歸補益正氣，桂枝養(yǎng)血通脈，黃柏黃連搭配，味苦寒?？嗄芟禄住⒃餄?、清濕熱。分兩類藥，第一類是陽性藥：川椒、細辛、桂枝、附子、干姜向上生發(fā)，往外宣散。陰性藥：烏梅、當歸、黨參、黃連、黃柏向內(nèi)收斂，向下沉降，即辛開苦降，一升一降可使氣機恢復(fù)正常，陽升陰降，陰陽互根。中間還有人參當歸等斡旋中焦，氣虛用人參，血虛用當歸，熱重用黃柏，寒重用附子，烏梅酸斂。此方中包含四逆湯的引子：干姜、附子；大建中湯的引子：蜀椒、人參、干姜；當歸四逆湯的引子：細辛、桂枝、當歸，黃連湯的引子：黃連、桂枝、干姜、人參；干姜芩連人參湯的引子：干姜黃連人參，加蜂蜜。能收能散，能溫中，符合和法、溫清并用。

傷寒論326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。

傷寒論337條：凡厥者，陰陽者不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也。

厥陰病病機寒熱錯雜，胃中虛寒，下焦寒飲上逆，上焦有熱，表現(xiàn)為寒熱錯雜。寒為怕冷畏寒手腳冰涼、嘔吐、煩躁、厥逆四大證。提示有上焦煩熱，中焦虛寒，氣機不利，小焦寒熱錯雜，腹結(jié)，寒飲上逆。陰陽氣不相順接之手腳冰涼，表虛表寒，因為蛔厥常有腹痛、寒飲，甚至手腳發(fā)涼提示蛔厥，逆亂而手足厥冷，臟腑虛寒，氣機不利，營血不通，所謂半表半里的陰證，偏虛偏寒，總之，屬于寒熱錯雜，虛實夾雜，表里同病。

《傷寒論》337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者手足逆冷者是也。

應(yīng)用烏梅丸要放寬思路，抓住病機，同時治寒熱錯雜久痢之癥。第一：手腳厥冷，全身皮膚冷，心中煩熱，或者煩躁不寧或者胸中煩悶，或反復(fù)胃脘冷痛，或腹痛較重，嘔吐，溏便或久痢或干嘔嘔吐等。二舌脈的體征：舌質(zhì)紅、紫，舌暗、淡，苔白，舌苔薄黃，脈細脈微，弦、沉而無力等，左右寸關(guān)尺六脈不等、強弱不勻?？偟膩碚f就是陰陽不通，營弱衛(wèi)虛，里虛，飲逆。抓住虛而實，雜而亂，下半夜加重，半表半里半寒熱半虛實而偏于陰，上熱下寒，寒熱錯雜，就像我們形容的水深火熱，有句話叫“清清楚楚小柴胡，糊里糊涂烏梅丸。”烏梅丸結(jié)構(gòu)巧妙，通過藥物藥性的向內(nèi)向外，向上向下的趨勢，藥物的協(xié)調(diào)作用，使氣機形成一個不停運動的圓，調(diào)氣機寒熱，這樣可以使氣機升降恢復(fù)正常，病人的整體狀態(tài)都能夠改善。

適用疾病：符合上述病機的膽道蛔蟲癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、克羅恩、腸易激綜合征、神經(jīng)性嘔吐、老年性皮膚瘙癢癥、多發(fā)性腸息肉、寒熱錯雜的頭痛、吃涼藥無效或腹瀉，日久不愈的婦科病、還有寒熱顯著、治療雜亂誤治導(dǎo)致久病遷延、臟器功能衰竭亢進，營養(yǎng)代謝紊亂，濫用激素抗生素，各種方法無效的疑難病等。各種腫瘤，慢性病的中晚期多屬于寒熱錯雜，正氣虛，從厥陰論治，療效出奇。

以厥陰入手，寒熱錯雜，虛實夾雜，以扶正祛邪，溫寒，清熱用烏梅丸加減?？傊朔秸宫F(xiàn)了一種高超的思維技巧和復(fù)雜的機制，剛?cè)岵丈⒆匀?，既能清上又能溫中、下，又可扶正祛邪。方中烏梅酸安蛔收斂，川椒細辛附子桂枝干姜溫辛以散寒，黃連黃柏苦以清熱，人參當歸甘以補氣養(yǎng)血，五味莫過于人生五味，故凡寒熱錯雜虛實夾雜都可考慮此方。這為我們后續(xù)學(xué)習(xí)拓寬了思維，臨床的疑難雜癥，日久各種方法無效的均可從此方面考慮。