文章來(lái)源：中華消化外科雜志, 2019,18(5)
右半結(jié)腸癌是一類臨床常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除為主要治療手段，也是患者唯一治愈希望。近年來(lái)手術(shù)方式的改進(jìn)是結(jié)腸癌外科治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。開展腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)、腸段切除范圍、施行D3根治術(shù)還是全結(jié)腸系膜切除術(shù)、選擇動(dòng)脈導(dǎo)向還是靜脈導(dǎo)向、幽門下淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié))是否清掃等問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，且多數(shù)問(wèn)題目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究論證。同時(shí)，鑒于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較為復(fù)雜、并有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)以上幾點(diǎn)爭(zhēng)議，就如何規(guī)范開展腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行討論。
近年來(lái)，結(jié)腸癌發(fā)病部位呈'右移'趨勢(shì)，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例顯著升高。目前，外科手術(shù)仍是結(jié)腸癌的主要治療方法。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，尤其是全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的臨床應(yīng)用，降低了右半結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了5年生存率。但由此也引發(fā)了一系列爭(zhēng)議與討論，例如當(dāng)前腹腔鏡時(shí)代是否可以應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更好地開展CME？D3根治術(shù)與CME手術(shù)方式是否一樣？如何做到標(biāo)準(zhǔn)的D3根治術(shù)或CME？動(dòng)脈導(dǎo)向還是靜脈導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃更為規(guī)范？結(jié)腸肝曲癌是否需要清掃幽門下淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié))？根據(jù)以上幾點(diǎn)爭(zhēng)議，筆者就如何規(guī)范開展腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，尤其是腸系膜上血管前方淋巴結(jié)清掃的意義與方法進(jìn)行討論。1 腹腔鏡CME技術(shù)的臨床應(yīng)用爭(zhēng)議
自腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，并很快從簡(jiǎn)單手術(shù)發(fā)展到復(fù)雜手術(shù)，從良性疾病手術(shù)發(fā)展到惡性腫瘤的根治，開創(chuàng)了外科腹腔鏡時(shí)代。1991年Jacobs等開展了首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)，由此開辟了結(jié)直腸手術(shù)的新天地。外科醫(yī)師很快發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡清晰的視野和良好的照明下可以更好地找出手術(shù)層面、分離間隙、清掃淋巴結(jié)，完成惡性腫瘤根治術(shù)。因此，目前對(duì)于腹腔鏡惡性腫瘤根治術(shù)而言，治療理念有所改變。腹腔鏡手術(shù)不再?gòu)?qiáng)調(diào)微創(chuàng)，微創(chuàng)已不是目的，重要的是更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)地完成惡性腫瘤根治術(shù)，提高惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期生存率。早在2006年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南就推薦開展腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，盡管CLASICC、COST等臨床研究結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，長(zhǎng)期生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不成熟的醫(yī)師，腹腔鏡CME仍然有較多的問(wèn)題和較大的風(fēng)險(xiǎn)，包括淋巴結(jié)清掃不徹底、解剖層次辨別錯(cuò)誤、術(shù)中血管和(或)腸管等組織器官的副損傷、手術(shù)時(shí)間的過(guò)度延長(zhǎng)等。同時(shí)開展腹腔鏡CME也有增加腹腔內(nèi)和腹壁腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。從上述提出的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是腫瘤根治的相對(duì)適應(yīng)證。CME能否在腹腔鏡下完成，除腹腔鏡手術(shù)本身的局限性，還要因人而異；并且隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，適應(yīng)證條件亦可逐漸放寬，最終接近開放手術(shù)的條件。但是，腹腔鏡技術(shù)絕不是無(wú)所不能，也絕不要盲目追求微創(chuàng)效果，這樣對(duì)結(jié)腸癌患者而言既偏離了治療方向，又不切實(shí)際。從腫瘤的分期、醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡手術(shù)的局限性等方面規(guī)定手術(shù)適應(yīng)證是必要的。2 D3根治術(shù)與CME的特點(diǎn)與選擇
日本大腸癌研究會(huì)制訂的《大腸癌診療規(guī)范》以淋巴回流為解剖基礎(chǔ)確立了淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定結(jié)腸腫瘤切除清掃腸旁淋巴結(jié)為D1根治術(shù)，清掃至中間淋巴結(jié)為D2根治術(shù)，清掃至血管根部淋巴結(jié)則為D3根治術(shù)。由于D3根治術(shù)強(qiáng)調(diào)血管根部淋巴結(jié)清掃，對(duì)結(jié)腸系膜的完整性及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)太多關(guān)注。因此，如果手術(shù)過(guò)程中有系膜殘留，鄰近系膜筋膜的淋巴結(jié)或腫瘤碎片就可能殘留而導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)。2009年Hohenberger等受全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌理論基礎(chǔ)的啟發(fā)，首次提出結(jié)腸癌手術(shù)CME原則：在血管根部清掃淋巴結(jié)的同時(shí)，要求在結(jié)腸系膜的臟層筋膜和壁層筋膜之間分離，強(qiáng)調(diào)結(jié)腸系膜筋膜的完整切除，避免術(shù)中系膜殘留。CME大大降低了腫瘤局部復(fù)發(fā)率，從6.9%下降至3.6%，同時(shí)患者5年生存率也從82.1%上升至89.1%。上述2種理論出發(fā)點(diǎn)不一樣，側(cè)重點(diǎn)也不一樣。D3根治術(shù)強(qiáng)調(diào)血管根部淋巴結(jié)清掃，與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)；而CME更強(qiáng)調(diào)系膜筋膜的完整切除，與腫瘤局部復(fù)發(fā)更加密切。目前上述2種理論的臨床對(duì)照研究多為回顧性研究，尚缺乏前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究論證。理論上，結(jié)腸癌CME必須切除腸段所屬系膜、連同供應(yīng)血管及其根部淋巴結(jié)脂肪結(jié)締組織，必須涵蓋D3根治術(shù)范圍。而標(biāo)準(zhǔn)的D3根治術(shù)切除又必須保證系膜筋膜的完整。術(shù)中單純的淋巴結(jié)切除同時(shí)保留系膜其他組織的手術(shù)方式似乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)。近年右半結(jié)腸癌行右側(cè)CME還是D3根治術(shù)一直是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)之一，爭(zhēng)議也較激烈。筆者認(rèn)為：CME與D3根治術(shù)可以相互融通，兩者無(wú)絕對(duì)界限，其爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是兩種手術(shù)方式在操作過(guò)程中是否做到標(biāo)準(zhǔn)化。若CME并未解剖至供應(yīng)血管根部，未切除血管根部系膜組織(淋巴結(jié)脂肪結(jié)締組織)，則未行標(biāo)準(zhǔn)化的CME，從淋巴結(jié)根治的角度看，即未行標(biāo)準(zhǔn)化的D3根治術(shù)。如果按日本學(xué)者的觀點(diǎn)行D3根治術(shù)，而術(shù)中解剖層次不清晰，系膜殘留，那么盡管血管根部淋巴結(jié)清掃徹底，術(shù)后仍然可能增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率。因此，為了避免以上問(wèn)題的出現(xiàn)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)要做到標(biāo)準(zhǔn)化的D3根治術(shù)＋CME切除。
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