關(guān)于市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限有關(guān)問題的通知
(徐人社發(fā)[2012]25號）
發(fā)布日期：2012-01-18
市各有關(guān)單位：
為貫徹落實《社會保險法》，根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關(guān)于貫徹落實〈社會保險法〉醫(yī)療生育保險有關(guān)問題的暫行處理意見》（蘇人社發(fā)〔2011〕296號）和市政府《關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（徐政規(guī)〔2011〕12號）規(guī)定，現(xiàn)對我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限有關(guān)問題通知如下：
一、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)療保險”）實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。
二、2000年8月1日我市職工醫(yī)療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或工作年限，作為職工醫(yī)療保險視同繳費年限；醫(yī)療保險實際繳費年限指2000年8月1日以后參加職工醫(yī)療保險實際的繳費年限。
軍隊退役人員和軍隊原在編的退休職工，其原軍齡和工齡作為醫(yī)療保險視同繳費年限。
三、參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，必須同時符合下列條件：
（一）到達法定退休年齡的參保人員，退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)；
（二）醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年；
（三）實際繳費年限達10年以上。
符合前款規(guī)定的參保人員，退休后不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，但未達到以上規(guī)定的參保人員，可以按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例在一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。一次性補繳的，不補劃個人帳戶資金。
四、參保單位中在本通知實施時已退休的參保人員，未達到規(guī)定繳費年限的，由參保單位按我市醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、參保單位的繳費比例（9%，下同），一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限，參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
其他退休人員，未達到規(guī)定繳費年限的，由參保單位和職工個人分別按照我市醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例（個人繳費參保的，由個人按照我市醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、單位和個人合計的繳費比例），一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
以上退休人員與退休前所在單位不存續(xù)勞動關(guān)系期間的應(yīng)補繳費用，其繳費主體可以在勞動合同中明確；未明確的，可以由個人繳納，也可以由單位繳納，或者個人和單位共同繳納，具體由個人與單位協(xié)商，但應(yīng)由單位統(tǒng)一辦理手續(xù)。
參保單位為其退休人員辦理繳納以上費用，原則上只能選擇同一種繳費方式。
五、參保人員退休前醫(yī)療保險有中斷繳費的，在辦理一次性補繳或繼續(xù)繳費時可以補繳中斷期間醫(yī)療保險費。補足中斷期間醫(yī)療保險費的，繳費年限連續(xù)計算，視為連續(xù)參保狀態(tài)，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保單位和參保個人負責(zé)，醫(yī)療保險基金不予支付。
六、符合《關(guān)于印發(fā)〈徐州市離休干部遺屬等有關(guān)人員醫(yī)療管理的意見〉的通知》（徐政辦發(fā)〔2000〕127號）文件規(guī)定參保的離休干部遺屬，連續(xù)實際繳費達到10年后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
退職人員繳費年限的計算參照退休人員規(guī)定執(zhí)行。
七、參保單位在破產(chǎn)、改制、關(guān)閉時，應(yīng)為其退休人員一次性繳納規(guī)定年限的醫(yī)療保險費。
八、參保人員在2011年7月1日前按我市有關(guān)規(guī)定標(biāo)準辦理一次性繳費的，不再按本規(guī)定執(zhí)行；7月1日以后已辦理一次性繳費的，由經(jīng)辦機構(gòu)按本通知規(guī)定計算繳費年限，并與原規(guī)定對比，多繳的部分予以退還。
九、退休人員的大病醫(yī)療救助費，應(yīng)由用人單位繳納的部分，對于本通知實施前退休的人員，在本通知實施時一次性計提10年；實施后退休的人員，在退休時一次性計提10年，以后用人單位不再繳納；由個人繳納的大病醫(yī)療救助費按年繳納。
十、視同繳費年限的認定，由參保單位或參保個人填寫申請表，由相關(guān)行政職能部門審批確認。
十一、參保人員符合享受退休人員醫(yī)保待遇條件的，其用人單位應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請（個人繳費參保的由個人申請），經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核后，參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
十二、本通知由市人力資源和社會保障行政部門解釋。自2012年1月1日起執(zhí)行。
各縣（市）、銅山區(qū)參照執(zhí)行。
主題詞：醫(yī)療保險
徐州市人力資源和社會保障局辦公室
市政府關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知徐政規(guī)[2011]12號
發(fā)布日期：2012-03-30
各縣（市）、區(qū)人民政府，徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、新城區(qū)管委會，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：
為貫徹實施《社會保險法》，進一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)療保險”）政策，保障參保人員依法享受醫(yī)療保險待遇，經(jīng)市政府研究，決定對醫(yī)療保險有關(guān)政策進行調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、醫(yī)療保險實行最低繳費年限和實際繳費年限相結(jié)合制度
（一）參加醫(yī)療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限?！ ?/span>
（二）2000年8月1日我市醫(yī)療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或工作年限，作為醫(yī)療保險視同繳費年限；醫(yī)療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以后參加職工醫(yī)療保險實際繳費的年限?！ ?/font>
（三）參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，必須同時符合下列條件：
1、到達法定退休年齡并辦理退休手續(xù)的參保人員，退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)；
2、醫(yī)療保險累計繳費年限，男滿25年、女滿20年；
3、實際繳費年限達10年以上?！?/font>
符合前款規(guī)定的參保人員，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇?！?/span>
辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，但未達到以上規(guī)定年限的參保人員，可以按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例在一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇?！ ?/span>
（四）繳費年限的具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門制定?！ ?/span>
二、調(diào)整醫(yī)療保險參保單位繳費比例
（一）參保單位繳納基本醫(yī)療保險費比例由7%調(diào)整為9%。參保人員2%的繳費比例不變。
（二）與用人單位解除勞動（人事）關(guān)系的人員，以及其他靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險，可以按11%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇；也可以按6%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受住院（含家庭病床）醫(yī)療保險待遇，但不劃入個人帳戶資金，不享受統(tǒng)籌基金支付的門診待遇。選擇上述參保形式，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)不予變更。
三、適當(dāng)調(diào)減基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶的比例，調(diào)減的資金用于門診統(tǒng)籌
繳納的基本醫(yī)療保險費按照參保人員不同年齡段確定劃入個人帳戶的比例：
1、35周歲（含35周歲）以下的劃入比例由3%調(diào)整為2.5%；
2、36周歲以上至45周歲的劃入比例由3.3%調(diào)整為2.8%；
3、46周歲以上（含46周歲）至退休的劃入比例由4.2%調(diào)整為3.7%；
4、69周歲（含）以下退休人員的劃入比例由6%調(diào)整為5%；70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作老工人的劃入比例由7%調(diào)整為6%。
四、適當(dāng)拓展個人帳戶資金的用途
個人帳戶資金余額在原規(guī)定用途（支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬于醫(yī)療保險范圍的費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準費用，以及繳納本人大病醫(yī)療救助費和健康體檢、預(yù)防接種等費用）的基礎(chǔ)上，擴大到用于支付醫(yī)療保險藥品目錄外所有準字號藥品，但其費用不累計計入起付標(biāo)準。
五、調(diào)整市內(nèi)住院起付標(biāo)準
（一）市內(nèi)住院治療的起付標(biāo)準：三級醫(yī)療機構(gòu)由800元調(diào)整為900元；二級醫(yī)療機構(gòu)由300元調(diào)整為400元；一級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元的起付標(biāo)準不變。低保、特困（指持有《徐州市特困職工證》的特困職工，下同）和重度殘疾人員按以上標(biāo)準的50%執(zhí)行；69周歲（含）以下的退休人員按以上標(biāo)準的65%、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人按50%執(zhí)行的標(biāo)準不變。
（二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準依次遞減100元，但三級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于300元，二級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于200元。
（三）享受門診特定項目待遇的參保人員，同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計起付標(biāo)準最高不超過我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%。
（四）低保、特困和重度殘疾人員應(yīng)進行資格申報登記，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行年度審核。
六、調(diào)整門診統(tǒng)籌（含普通門診、部分門診慢性病，下同）辦法，實行門診統(tǒng)籌、門診特定項目選擇定點單位就醫(yī)、購藥管理
（一）門診統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規(guī)定的診療費用，以及醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的中藥飲片費用。
（二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準為1500元。低保、特困、重度殘疾人員按50%執(zhí)行；69周歲（含）以下退休人員、70周歲（含）以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人門診慢性病分別按65%、50%執(zhí)行。
（三）門診統(tǒng)籌、門診特定項目就醫(yī)暫實行選擇定點單位管理。參保人員應(yīng)選擇1家定點基層醫(yī)療機構(gòu)、1家二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及1家定點零售藥店購藥。享受門診特定項目的參保人員只能選擇1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點單位一經(jīng)選定，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)原則上不予變更。未按規(guī)定選擇定點單位的，發(fā)生的費用不累計門診起付標(biāo)準，不享受統(tǒng)籌基金支付的門診待遇。
在選擇的定點單位及A類定點零售藥店就醫(yī)購藥，其產(chǎn)生的費用計入門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準。
當(dāng)統(tǒng)籌年度內(nèi)就醫(yī)購藥的費用超過門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準后，只有在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和A類定點零售藥店繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，才能由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予補助。
除在醫(yī)保定點的?？漆t(yī)療機構(gòu)的?？崎T診和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及急診和急救外，在選擇之外的其他定點單位就醫(yī)購藥的費用只能使用個人帳戶資金，且不計入門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準，統(tǒng)籌基金不予支付。
按照省衛(wèi)生廳等六部門下發(fā)的《關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間上下聯(lián)動分工協(xié)作機制的意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2011〕70號）精神，由市衛(wèi)生部門牽頭，盡快建立“基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的診療模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)與較高等級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，形成長期穩(wěn)定、制度化的協(xié)作機制，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用?！ ?/font>
（四）門診慢性病用藥范圍在原僅限慢性病用藥的基礎(chǔ)上增加醫(yī)保甲類藥品?！ ?/span>
（五）參保人員在實行基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含愛心醫(yī)院）就醫(yī)，超過起付標(biāo)準所發(fā)生的費用，門診統(tǒng)籌基金按75%的比例予以補助；在其他基層醫(yī)療機構(gòu)和A類定點零售藥店，按70%補助；在二級醫(yī)療機構(gòu)，按60%補助；在三級醫(yī)療機構(gòu)，按50%補助。69周歲（含）以下、70周歲（含）以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人在上述基礎(chǔ)上補助比例分別提高5個和10個百分點?！ ?/font>
（六）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金最高補助限額為1200元。在此基礎(chǔ)上，三類門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元。
七、調(diào)整公務(wù)員醫(yī)療補助辦法
（一）公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費籌集標(biāo)準仍按上年度在職職工工資和退休人員退休費總額的4%執(zhí)行。籌集的公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費，對于未享受門診特定項目、門診慢性病待遇人員，按其本人繳費工資基數(shù)1%的標(biāo)準按月劃入個人賬戶，用于門診醫(yī)療，并可以結(jié)轉(zhuǎn)；其余補助經(jīng)費用于門診慢性病、門診特定項目、住院等醫(yī)療補助。
（二）公務(wù)員門診慢性病的醫(yī)療費用，先由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金予以補助，達到最高補助限額以后發(fā)生的醫(yī)療費用，由公務(wù)員補助資金予以再補助；再補助的支付范圍、補助比例和補助限額與基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌相同。
（三）公務(wù)員住院及門診特定項目醫(yī)療補助按原規(guī)定執(zhí)行。
八、進一步完善醫(yī)療費用結(jié)算方式和醫(yī)保用藥分類支付的管理辦法
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)收治的符合《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準》的急危重癥住院病人，適當(dāng)增加專項控制總額，年終結(jié)算；通過衛(wèi)生部門推行臨床路徑管理，積極實行住院單病種付費?！ ?/span>
（二）在保障基本醫(yī)療需求基礎(chǔ)上，對醫(yī)療保險《藥品目錄》內(nèi)同一劑型規(guī)格的藥品，設(shè)定最高支付限額標(biāo)準；對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，適當(dāng)加大個人先行支付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。
具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。
九、建立對大重病患者和弱勢群體的醫(yī)療補助機制
每年根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算增收情況預(yù)留專項資金，用于當(dāng)年大重病患者和低保、特困、重度殘疾人員的醫(yī)療補助。具體方案由市人力資源和社會保障部門會同財政部門共同制定。
十、建立對未使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金參保人員的激勵機制
對統(tǒng)籌年度內(nèi)未使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的參保人員，可在以下激勵方式中選擇一種：
1、參保人員個人賬戶累計超過1000元的，次年可申領(lǐng)《專屬卡》，從個人賬戶轉(zhuǎn)入1000元以上的部分，用于支付個人或親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥的費用，也可用于健身消費等?！ ?/font>
《專屬卡》轉(zhuǎn)入標(biāo)準為：個人帳戶在1001元至2000元的，最高可申請轉(zhuǎn)入500元；2001元至5000元的，最高可申請轉(zhuǎn)入1000元；5001元至10000元的，最高可申請轉(zhuǎn)入2000元；10001元以上的，最高可申請轉(zhuǎn)入3000元。
2、不選擇申領(lǐng)《專屬卡》的參保人員，次年從統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶50元，用于繳納大病醫(yī)療救助費。
《專屬卡》申領(lǐng)方式：有用人單位的，由本人申請，所在單位統(tǒng)一辦理；個人參保的，由本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
十一、附則
（二）各縣（市）、銅山區(qū)根據(jù)本地實際，可參照本通知執(zhí)行。
聯(lián)系客服
