作者：申占龍 葉穎江 趙龍 曹鍵 王杉
文章來源：中華胃腸外科雜志,2019,22( 3 )
經(jīng)肛全直腸系膜系膜切除術(shù)（taTME）借助經(jīng)肛內(nèi)鏡和盆氣腹的壓力效應(yīng)，可以更好顯露遠(yuǎn)端直腸系膜間隙，在盆神經(jīng)和器官功能保護(hù)方面可能具有一定的應(yīng)用前景。經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)平臺（TAMIS）可能減少肛門括約肌損傷，有利于肛門功能的保護(hù)。
目前數(shù)據(jù)顯示，taTME在術(shù)后排糞、排尿和性功能方面總體與經(jīng)腹TME手術(shù)相當(dāng)。taTME術(shù)后早期排糞功能較差，可能與taTME手術(shù)經(jīng)肛門操作、放置單孔套筒及學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，但隨著術(shù)后時(shí)間的推移，肛門功能可能得到一定程度的改善。
在保護(hù)排尿功能和性功能方面，對于初學(xué)者來說，需要熟悉盆叢神經(jīng)走行和逆向解剖學(xué)標(biāo)志以及操作要點(diǎn)，尤其需避免taTME手術(shù)對盆叢主干和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的損傷。taTME手術(shù)與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）手術(shù)理念不同，后者突出微創(chuàng)理念，而taTME更突出的是在腫瘤學(xué)安全性和神經(jīng)保護(hù)等方面的優(yōu)勢。
我們需要結(jié)合經(jīng)肛和經(jīng)腹路徑各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，才能最終達(dá)到提高直腸癌手術(shù)質(zhì)量和器官功能保護(hù)的目的。
英國Heald教授于1982年提出直腸癌'全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）'的概念，強(qiáng)調(diào)直視下沿解剖層面銳性分離，將直腸及系膜作整體切除，從而確保手術(shù)質(zhì)量和安全性，目前TME手術(shù)已成為直腸癌質(zhì)量控制手術(shù)的里程碑術(shù)式。
近年隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅猛，在腹腔鏡的指引下，術(shù)者可以在更為狹小的空間直視下精細(xì)操作，一定程度上增加了手術(shù)切除的準(zhǔn)確性并減少了副損傷，目前腹腔鏡TME手術(shù)已在直腸癌治療中廣泛應(yīng)用。
2013年，國際結(jié)直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)研究協(xié)作組的前瞻性二期隨機(jī)對照研究（COLORⅡ）結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)在安全性及手術(shù)質(zhì)量方面與開腹直腸癌手術(shù)相當(dāng)，且對于低位直腸癌具有更低的環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率（9%比22%）。
但是，對于一些肥胖、前列腺肥大、骨盆狹小的低位直腸癌患者，由于人體生理性骶尾彎曲的存在，即使采用腹腔鏡，遠(yuǎn)端直腸術(shù)野的顯露仍較差，可能造成腫瘤切緣陽性和發(fā)生相關(guān)副損傷。
在此背景下，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）的概念應(yīng)運(yùn)而生，其借助經(jīng)肛內(nèi)鏡和盆氣腹的壓力效應(yīng)，能更好顯露遠(yuǎn)端直腸系膜間隙，可在直視下游離，從而使手術(shù)更為精準(zhǔn)。2010年，美國的Sylla等率先在臨床上報(bào)道了第一例taTME手術(shù)。2013年，Heald發(fā)表述評，認(rèn)為taTME手術(shù)可解決既往TME手術(shù)對低位直腸系膜間隙暴露不佳、從而造成的CRM陽性和盆腔神經(jīng)副損傷等問題。
初步數(shù)據(jù)顯示，taTME手術(shù)對降低CRM陽性率可能具有一定優(yōu)勢。Penna等對國際taTME登記數(shù)據(jù)中的1 594例病例分析顯示，患者術(shù)后CRM陽性率為3.9%。
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)布的'中國經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）病例登記協(xié)作研究網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2018年報(bào)'顯示，全國29家醫(yī)學(xué)中心登記的601例患者術(shù)后CRM陽性率為2.8%，低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的CRM陽性率（COLORⅡ研究為9%）。
盆腔神經(jīng)損傷的直接反應(yīng)是效應(yīng)器官發(fā)生功能障礙，主要包括肛門功能、排尿功能和性功能。盡管taTME手術(shù)可更好暴露低位直腸系膜間隙，對于保護(hù)盆腔神經(jīng)的效應(yīng)器官功能可能具有一定意義；但是，直腸癌術(shù)后器官功能受多方面因素影響，如術(shù)后肛門功能受吻合口距肛緣距離、儲存容量、肛門括約肌損傷等解剖因素影響。
作為直腸癌超低位保肛的一種新術(shù)式，借助經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺的taTME術(shù)后肛門功能、排尿功能和性功能如何值得關(guān)注。目前，關(guān)于taTME術(shù)后器官功能的研究尚少，本文結(jié)合北京大學(xué)人民醫(yī)院的臨床實(shí)踐以及文獻(xiàn)報(bào)道，介紹和分析了taTME術(shù)后肛門功能、排尿功能和性功能情況，以期對我國taTME手術(shù)的開展提供參考。
一、taTME手術(shù)后肛門功能
正常人的排糞功能是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，需要完整的直腸排糞反射功能、正常的肛門括約肌功能和良好的直腸糞便儲存功能協(xié)同作用才能完成。直腸癌TME手術(shù)可能對上述各環(huán)節(jié)造成影響，尤其是超低位保肛手術(shù)，切除了全部或大部分直腸，可能造成直腸對糞便的存儲容積下降，手術(shù)可能損傷支配肛門括約肌的盆腔神經(jīng)及肛門括約肌，從而導(dǎo)致排糞失禁、便意減弱、排糞次數(shù)增多等。
低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）是目前描述直腸術(shù)后排糞功能障礙的常用指標(biāo)，LARS通常包括：排氣失禁、稀糞失禁、排糞密集、排糞急迫及次數(shù)改變等五大癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸手術(shù)后排糞功能障礙發(fā)生率高達(dá)60%~90%。北京大學(xué)人民醫(yī)院對240例直腸癌保肛手術(shù)后肛門功能隨訪研究發(fā)現(xiàn)，無LARS占50%，輕度LARS占19%，重度LARS占31%。
理論上講，除了傳統(tǒng)低位直腸保肛手術(shù)對肛門功能影響的風(fēng)險(xiǎn)外，由于taTME手術(shù)要借助經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺對肛門持續(xù)牽拉擴(kuò)張，對肛門括約肌造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。
臨床工作中，taTME手術(shù)的經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺包括兩類，一類是經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)平臺（transanal endoscopic microsurgery，TEM），該經(jīng)肛平臺為硬鏡，直徑4 cm；第二類是經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)平臺（transanal minimally invasive surgery，TAMIS），該平臺為膠質(zhì)經(jīng)肛單孔套筒，直徑3.0~3.5 cm。由于TAMIS平臺比TEM平臺直徑小、質(zhì)軟，更易置入肛管，可能減少由于肛門內(nèi)括約肌損傷而造成的控制排糞功能不良。
目前關(guān)于兩種平臺對直腸術(shù)后肛門功能影響的報(bào)道多為直腸腫瘤局部切除病例。有報(bào)道顯示，利用40 mm的TEM直腸硬鏡可造成肛門括約肌功能不良。Herman等對TEM術(shù)后患者行直腸超聲檢查，發(fā)現(xiàn)29%的患者直腸內(nèi)括約肌有缺損裂隙，24%患者發(fā)生了控制排糞功能障礙。Lee TG和Lee SJ對25例實(shí)施TAMIS術(shù)式的直腸腫瘤患者術(shù)后3個(gè)月行直腸超聲檢查，未見肛門括約肌損傷病例。
因此，與TEM平臺相比，TAMIS術(shù)式對肛門括約肌損傷的程度可能較小，對保護(hù)肛門括約肌功能可能有一定優(yōu)勢，但目前暫未見兩種平臺在taTME手術(shù)后肛門功能的比較研究。
關(guān)于taTME術(shù)后肛門功能的報(bào)道較少，多為短期隨訪結(jié)果。Kneist等對10例接受taTME手術(shù)的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，50%的患者無LARS發(fā)生，40%為輕度LARS，僅10%表現(xiàn)為重度LARS；該研究除1例因直腸系膜肥厚而經(jīng)腹取出標(biāo)本外，其他患者均經(jīng)肛取出標(biāo)本，因此作者認(rèn)為，非肥胖的患者行taTME手術(shù)經(jīng)肛取標(biāo)本可能不會破壞肛門功能，這也與一項(xiàng)腹腔鏡超低位吻合、經(jīng)肛取標(biāo)本的研究結(jié)果一致。
Koedam等研究發(fā)現(xiàn)，taTME手術(shù)造口還納后6個(gè)月，大部分患者肛門功能可恢復(fù)到基線水平，但33%仍保持重度LARS。北京大學(xué)人民醫(yī)院用LARS評分量表比較19例腹腔鏡TME（lap-TME）與10例taTME患者的術(shù)后肛門功能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)taTME組LARS總評分和各項(xiàng)評分均顯著差于lap-TME組，其中，術(shù)后1個(gè)月taTME組在排氣控制和稀糞漏出方面更差；
術(shù)后2、3個(gè)月taTME組在排氣控制、稀糞漏出和排糞后1 h內(nèi)再次排糞等方面均更差；但是，3例taTME組患者在術(shù)后第3年隨訪時(shí)LARS評分明顯改善，其中2例由第1個(gè)月重度LARS轉(zhuǎn)變?yōu)闊oLARS，1例由重度LARS改善為輕度LARS。
由此提示，taTME與lap-TME術(shù)后患者肛門功能早期的差異主要集中于排氣和稀糞控制，這可能與taTME組經(jīng)肛門操作和放置單孔套筒對肛門括約肌造成損傷有關(guān)，從而導(dǎo)致肛門收縮功能在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)一定程度的下降。
但隨著術(shù)后時(shí)間的推移，taTME肛門功能可能得到一定程度的改善。Pontallier等對比38例taTME與34例lap-TME患者術(shù)后>12個(gè)月的肛門功能發(fā)現(xiàn)，無論在LARS評分（36分比37分）還是Wexner評分（9分比10分），兩組均未見明顯差異。
此外需要指出的是，與傳統(tǒng)lap-TME相比，taTME手術(shù)開展時(shí)間較短，尚處于一定學(xué)習(xí)曲線中。相信隨著手術(shù)技術(shù)的成熟、手術(shù)時(shí)間的縮短，taTME手術(shù)對術(shù)后早期肛門功能的影響也可能會逐漸縮小。
（未完待續(xù)【接下文】）
參考文獻(xiàn)【略】
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