辨陰陽(yáng)易差後勞複病證並治（1）前面講了六經(jīng)病證辨，也談了六經(jīng)病證後面所附的霍亂病脈證病治辨，《傷寒論》10 卷22 篇，我們通常所說的398 條、112 方是指的從“辨太陽(yáng)病脈證病治上第五”到“辨陰陽(yáng)易差後勞複病脈證病治第十四”，這10 篇內(nèi)容，這10 篇內(nèi)容，注家們把它叫做潔本，清潔的“潔”。因?yàn)閺拿鞒葬?，《傷寒論?0 卷22 篇前面4 篇是辨脈、平脈、傷寒例、痙濕暍，後面8 篇是“可與不可”。從明朝方有執(zhí)以後認(rèn)為前面的4 篇是王叔和編的，後面這8 篇又是王叔和重新給整理，用另外一種形式來表述六經(jīng)病證的，他只不過是用治法“可與不可”來表述六經(jīng)病證，所以就認(rèn)為中間這10 篇才是真正的《傷寒論》的核心內(nèi)容。當(dāng)然方有執(zhí)、俞嘉言、程應(yīng)旄這些人，他們的觀點(diǎn)，我們今天也要另外看。從歷史上來看許多注家對(duì)方有執(zhí)、俞嘉言諸家的這種認(rèn)識(shí)也是有不同見解的。但是從此之後，人們就把中間這10 篇內(nèi)容當(dāng)作學(xué)習(xí)《傷寒論》的重點(diǎn)，這倒是事實(shí)，直到今天仍然是取這10 篇的原文進(jìn)行選擇、進(jìn)行注釋，作為大學(xué)中的教材。也做為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試主要是主治醫(yī)師的考試，作為考試的範(fàn)圍。因此，我們所說的《傷寒論》最後一篇，不是那個(gè)“辨發(fā)汗吐下後病”脈證並治第二十二，而是指的“辨陰陽(yáng)易差後勞複病脈證並治第十四”，我們今天就講最後一篇。它的篇名叫“辨陰陽(yáng)易差後勞複病脈證並治”。 我們就需要先解釋一下什麼叫“陰陽(yáng)易”，什麼叫“勞複”？所謂“陰陽(yáng)易”就是大病初愈，陰陽(yáng)氣血沒有完全恢復(fù)，大病剛剛好，從正氣的角度來說陰精陽(yáng)氣，氣和血沒有完全恢復(fù)，而臟腑的餘熱也沒有完全消盡，臟腑餘熱未了，這個(gè)時(shí)候，在護(hù)理上應(yīng)當(dāng)特別注意“節(jié)飲食，慎起居”，節(jié)制飲食，所謂“節(jié)飲食”慎起居，是要節(jié)制飲食，選擇飲食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油膩的呀。所謂“慎起居”，就是要特別注意生活作息，不要?jiǎng)诶?，不要辛苦等等，這樣才能夠使餘邪消退，正氣慢慢地恢復(fù)，如果不注意“節(jié)飲食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的復(fù)發(fā)。這裡的“陰陽(yáng)易”是指的一個(gè)大病剛剛好，大邪已去，但是正氣沒有完全恢復(fù)，餘邪沒有完全消退，這個(gè)時(shí)候如果和人行房事的話，原來有病這個(gè)人可能就使沒有病的那個(gè)人被感染邪氣，如果是女病傳於男的，這就叫“陰易”，如果原來是個(gè)男病人，現(xiàn)在傳給了女的，這就叫男病傳於女，這叫“陽(yáng)易”，合起來就叫“陰陽(yáng)易”?！瓣庩?yáng)易”這個(gè)證候到底是什麼病呢？以前有人開玩笑說是愛滋病，我說漢代還沒有發(fā)現(xiàn)愛滋病，而且愛滋病它有很長(zhǎng)的潛伏期，而這個(gè)病是現(xiàn)世現(xiàn)報(bào)，所以長(zhǎng)期以來人們對(duì)“陰陽(yáng)易”這個(gè)病就感到非常困惑，不知道它是個(gè)什麼病，直到今天仍然是這樣。 去年有一個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)雜誌，它有幾期請(qǐng)我做編審，有些稿子呢，我看，結(jié)果我看到有一篇稿子是一個(gè)在美國(guó)工作的一個(gè)中國(guó)醫(yī)生寫的，他說他發(fā)現(xiàn)國(guó)外一種性病，它的臨床表現(xiàn)、它的感染途徑和《傷寒》論中所說的“陰陽(yáng)易”十分接近。因此他認(rèn)為《傷寒論》中所說的“陰陽(yáng)易”是一種性病?！瓣庩?yáng)易”這個(gè)證候在我們五版教材沒有把它作為一個(gè)正規(guī)條文編進(jìn)去，它是作為一個(gè)附篇，備考原文，考慮到在座的今後很可能出國(guó)，所以把“陰陽(yáng)易”這個(gè)證候介紹給大家。 講義223 頁(yè)，備考原文中所附的392 條，陰陽(yáng)易：“傷寒陰陽(yáng)易之為病”下面的臨床表現(xiàn)，“其人身體重、少氣”，這是精氣大傷，正氣虛衰的表現(xiàn)?！?span>少氣”這個(gè)詞我們以前遇到過，那個(gè)梔子豉湯適應(yīng)證，當(dāng)胸中鬱熱擾心，可以見到心煩不得眠，反復(fù)顛倒、心中懊惱，用梔子豉湯清宣鬱熱，如果鬱火傷氣，那麼就可以兼見少氣，治療用什麼方子呢？用梔子甘草豉湯清宣鬱熱，兼以益氣。 “少氣”是正氣不足，正氣被傷的表現(xiàn)，正氣少的表現(xiàn)?！?span>身體重”這是正氣被傷，身體就感到極度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不動(dòng)，所以這個(gè)“身重”不是邪熱盛，而是正氣衰，我們說是房事以後，精氣大傷，正氣虛衰。 第二組證候“少腹裡急，或引陰中拘攣”，隔過幾個(gè)證候，然後“膝脛拘急”，兩組拘急的證候，一個(gè)是少腹拘急疼痛，而且這個(gè)拘急疼痛呢向陰部放散，“引”，就是牽引，也就是我們今天所說的向陰腹放散，少腹部拘急疼痛，向陰部放散，這是少腹部的肌肉筋脈痙攣的表現(xiàn)。那個(gè)“膝脛拘急”呢就是小腿的肌肉痙攣拘急。這兩組證候都是陰經(jīng)被耗，筋脈失養(yǎng)所造成的?！?span>身體重，少氣”是精氣大傷，少腹拘急疼痛，向陰部放散，又加上小腿肌肉痙攣，是陰精被耗，筋脈失養(yǎng)，這是正虛。既然被感染了毒熱，有沒有毒邪的表現(xiàn)呢？有沒有毒熱的表現(xiàn)呢？“熱上沖胸，頭痛不欲舉，眼中生花”，這就是邪氣盛，毒熱盛的表現(xiàn)，是毒熱上沖所造成的，所以這樣一個(gè)“陰陽(yáng)易”的證候，顯然是一個(gè)毒熱內(nèi)盛，毒熱上沖，又有陰精和精氣大傷，虛實(shí)夾雜，或者說正衰邪實(shí)，張仲景用什麼方子來治療的呢？燒褌散，“褌”就是褲子。那麼“燒褌散”怎麼做？“婦人中褌”，“褌”就是褲子，中就是“內(nèi)”，內(nèi)褲，內(nèi)褲的什麼地方，“近隱處”這個(gè)東西都是敗濁之物所污染的地方，不能夠直接喝，要“取燒作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水調(diào)和起來，光喝這個(gè)乾的布灰的話，容易嗆嗓子，不便於吞咽。“日三服，小便即利”，吃了這個(gè)東西小便就會(huì)利，“陰頭微腫，此為愈矣。婦人病取男子褲燒服”。 實(shí)際上這個(gè)方法，是取原來那個(gè)病人一些分泌的敗濁之物燒灰以後來服。從我們今天的角度來看，這個(gè)東西能給人吃嗎？這個(gè)東西能有什麼療效嗎？可是古人為什麼想出這麼一招兒來呢？那就存疑待考吧，不要輕易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物給沒有病的人接種上之後增強(qiáng)了免疫機(jī)能的嗎？關(guān)於“陰陽(yáng)易”我們就談這麼多。 首先要特別明確的是“陰陽(yáng)易”不是房勞複，什麼叫房勞複呀，一個(gè)外感熱病，一個(gè)大病剛剛好，臟腑餘熱未了，陰陽(yáng)氣血未複，這個(gè)時(shí)候如果因房事不當(dāng)，因房事而使病情復(fù)發(fā)的，就是這個(gè)病人本身病情復(fù)發(fā)的，這就叫房勞複。所以房勞複是病人本身復(fù)發(fā)，“陰陽(yáng)易”呢是沒有病的那個(gè)人新得的病，所以這兩個(gè)是兩碼事。有人報(bào)導(dǎo)，他把房勞複當(dāng)作“陰陽(yáng)易”，我看到這種報(bào)導(dǎo)，實(shí)際上他所描述的是一個(gè)房勞複，因房事使病情復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱的一個(gè)病人，他把這個(gè)病叫作“陰陽(yáng)易”，那是張冠李戴?！瓣庩?yáng)易差後勞複病”，下面我們談?wù)剟谘}。什麼叫勞複呢？大病初愈，臟腑餘熱未了，陰陽(yáng)氣血未複，這個(gè)時(shí)候過勞，這個(gè)“過勞”是指的什麼呢？並不是說讓你幹多麼重的力氣活，而是指的多思、多慮傷神，多言、多動(dòng)傷力，或者說坐的時(shí)間長(zhǎng)了一些。大病剛剛好，親戚朋友們都來看你來了，說話多了一些，坐的時(shí)間長(zhǎng)了一些，又出現(xiàn)了發(fā)熱，使病情又有反復(fù)，這就叫“勞複”。所以在“陰陽(yáng)易差後勞複病篇”涉及到這些證候的治療。 “食複”呢？也是病人在這種情況下，大病初愈的時(shí)候，因飲食不當(dāng)，尤其是家屬，覺得病人這麼多天發(fā)高燒，也消瘦，正氣也耗，所以病人一好，家屬就迫不及待地給病人做許多富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的飲食，希望他能夠補(bǔ)一補(bǔ)，沒想到適得其反，因?yàn)槌粤搜a(bǔ)的這些食物，導(dǎo)致了病情復(fù)發(fā)。 我們學(xué)校有個(gè)老師，她不是學(xué)醫(yī)的，她的母親，原來在我在東直門醫(yī)院的時(shí)候，做住院醫(yī)，她的母親在我那病房住院，是腦血管病，我們治療以後，病人已能夠下地了，可是在這治療期間，這個(gè)病人體力也比較弱，也比較消瘦，這個(gè)女兒、兒子都非常孝順，病人癥狀緩解以後，就給她媽媽燉牛肉湯、燉元魚湯，沒想到吃完了，老太太引發(fā)了急性胃腸炎，吐瀉不止而導(dǎo)致死亡。所以有時(shí)候，不緊緊是外感熱病怕食複，就是一些內(nèi)科雜病飲食不當(dāng)，也可能造成不良後果。 所以對(duì)熱病的食複，我們也在特別警惕，所以在病後，才要求“節(jié)飲食、慎起居”?！瓣庩?yáng)易差後勞複病脈證並治篇”裡頭有“勞複”這個(gè)詞，沒有“食複”和“房勞複”這兩個(gè)詞。食複和房勞複呢見於後世的著作，但是實(shí)際上在《傷寒論》的“差後病篇”裡涉及到食複的問題，所以有人就說，《傷寒論》的“勞複”包含了食複在內(nèi)，這個(gè)“勞複”含義是廣義的，這個(gè)說法供大家參考?！安钺岵 笔侵傅氖颤N，除了勞複、除了食複，除了房勞複、除了陰陽(yáng)易之外，那麼差後遺留下來的一些問題，也要在這一篇討論。比方說遺留下來的餘熱未退，遺留下來的餘寒未了，遺留下來的水濕未盡，這都屬於遺留問題，都會(huì)在“差後病脈證並治篇”裡頭討論。 現(xiàn)在就看仲景怎麼治療勞複和食複的？393 條，“大病差後勞複者枳實(shí)梔子豉湯主之”，這個(gè)“大病”就是“傷寒病”剛好了以後，因多思多慮勞神，多言多動(dòng)勞力，使病情復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，治療用枳實(shí)梔子豉湯，他只說了勞複，沒有說這個(gè)勞複的病人有什麼癥狀，枳實(shí)梔豉湯，由枳實(shí)、梔子和豆豉所組成，梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱，熱在胸膈要用它，那麼枳實(shí)呢，是行氣寬中的，所以這個(gè)方子應(yīng)當(dāng)有清熱除煩、寬中行氣的這種作用，它應(yīng)當(dāng)治療病後勞複出現(xiàn)了熱，餘熱在胸膈，又有腹部氣機(jī)不暢的輕度的腹?jié)M，下面有腹?jié)M，上面有心煩，和我們?cè)谔?yáng)病篇所學(xué)的梔子厚樸湯的適應(yīng)證相類似，但是梔子厚樸湯適應(yīng)證的那個(gè)熱已經(jīng)完全下擾。所以上有心煩，下有腹?jié)M，心煩腹?jié)M，臥起不安，而枳實(shí)梔子豉湯的適應(yīng)證呢，它沒有用厚樸，只是用了枳實(shí)，它還繼續(xù)用了豆豉，說明這個(gè)熱還偏於胸膈。“上三味，以清漿水七升”，“清漿水”是什麼東西？歷代醫(yī)家說法不一樣，我們講義引用了吳儀洛的說“一名酸漿水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮這個(gè)小米煮熟了的時(shí)候，“投冷水中浸五六日”，把這個(gè)煮熟的小米投到?jīng)鏊衼砼菸辶欤拔端嵘?，色類漿，故名。若浸至敗者害人，其性涼善走，能調(diào)中宣氣，通關(guān)開胃，解煩渴，化滯物”。 這種說法，我覺得比較可靠，為什麼比較可靠，在山西、在河北、在河南，百姓們都吃一種酸菜，這種酸菜和我們北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的葉子也好洗乾淨(jìng)之後，切碎了，開水焯，焯上一遍，不像我們北京就用生的菜，焯完了之後呢，要絕對(duì)注意不能被雜菌所污染，然後到鄰居家也做酸菜，到鄰居家呢？一點(diǎn)酸菜湯，實(shí)際上裡邊是乳酸桿菌，自己家裡弄一大鍋水，放上幾粒米粒，放的米很少很少，水煮，煮成特別清稀的米湯，就是看不見米的這種米湯，然後把米湯放涼了之後，把鄰居家的那個(gè)酸菜湯倒進(jìn)去，讓它發(fā)酵，這實(shí)際上是依靠乳酸桿菌，把這個(gè)清稀的米湯通過發(fā)酵，和做優(yōu)酪乳一樣，通過發(fā)酵過程，等水酸了，浸泡這個(gè)菜，這個(gè)菜泡的時(shí)間長(zhǎng)了，也就酸酸的，這就叫“清漿水”，在河北、在山西、在河南都知道這種東西，那麼漿水有什麼作用呢？ 它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消熱解署，消食化滯的作用，清熱生津止渴，消食化滯，所以山西、河北、河南農(nóng)村的農(nóng)民，當(dāng)他們夏天受一些暑熱、煩渴，都知道舀一點(diǎn)這個(gè)清漿水，舀一點(diǎn)漿水，泡酸菜的這個(gè)水來喝，所以我覺得吳儀洛說的和我們現(xiàn)在見到的，農(nóng)村做酸菜這個(gè)清漿水，做法接近的。對(duì)一個(gè)病後勞複的人，餘熱未盡，又可能會(huì)有食滯內(nèi)留，用清漿水來煮這個(gè)藥是非常合適的。 徐靈胎認(rèn)為米泔水放酸即為清漿水，這個(gè)不大對(duì)頭。米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的容器不潔淨(jìng)，所以它放一放常常會(huì)受雜菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它?！?span>上三味，以清漿水七升”（即1400 毫升），“空煮取四升”，什麼藥都不放，前面叫“煎”還記得吧？“凡有汁而乾謂之煎”，在這它沒有用“煎”字，卻用了個(gè)“空煮”，用空煮是說，只是把清漿水再加熱濃縮，為什麼要加個(gè)“空”，這就告訴你，煮的意思是一定要加藥才叫煮，現(xiàn)在沒有加藥，我就在火上加熱，所以我就要用這個(gè)“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮，是把液汁狀的物質(zhì)加熱濃縮的過程，清漿水七升加熱濃縮到四升，為什麼要這麼做呢？我想他是為了，萬一這個(gè)清漿水被雜菌所污染，通過煮沸，就可以殺滅雜菌?！?span>納枳實(shí)、梔子煮取二升，下豉”，最後下豆豉，“更煮五六沸”，你看，一加上一個(gè)藥之後，就用“煮”了，“更煮五六沸”，煮五六個(gè)開，“去滓，分再服”，這是兩次的量?！?span>覆令微似汗”，因?yàn)橛卸刽?，可以使胸膈中的鬱熱從表而透，所以要輕輕地發(fā)汗，要蓋被子保溫“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一點(diǎn)汗。“若有宿食者，納大黃如博棋子大五六枚服之愈”。這裡所說的“若有宿食”實(shí)際上是指的食積內(nèi)停，也包括病後的食複，飲食不當(dāng)，飲食停滯，結(jié)果導(dǎo)致了發(fā)熱，就在枳實(shí)梔子豉湯的基礎(chǔ)上加一味大黃。“博棋子”就是圍棋子，五六塊圍棋子那麼大（的大黃），要知道這是兩次量，所以一次也就是用兩三塊，量是可以的，有著清腸道餘熱，化食積內(nèi)停這樣的作用，我們的注解“博棋子大：即圍棋子大小”，這個(gè)（解釋）還行；面引用了《千金方》中的一句話說：洋脂煎方後注云：“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是邊長(zhǎng)為2.3 釐米正方形的這麼個(gè)東西，如果要是這麼大塊大黃，恐怕這人有點(diǎn)受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，漢代的一寸不就是2.3 釐米嗎，邊長(zhǎng)為2.3 釐米的正方形就叫一方寸匕，這麼大一塊大黃，肯定這大黃不能像紙一樣薄吧，它總是塊吧，要五六塊這麼大的大黃，恐怕這個(gè)人受不了。所以引《千金方》的這個(gè)說法不大合適，底下，引這個(gè)（《服食門》）“博棋子長(zhǎng)二寸，方一寸”，這是另外一種棋，不是圍棋，另外一種棋也叫“博棋”，這個(gè)棋更大，“長(zhǎng)二寸”，4.3 釐米，“方一寸”那就是寬和厚都是2.3 釐米，那麼這麼大一塊大黃五六塊的話，什麼人都得洞泄無度，所以有時(shí)候我們引注家呀，有時(shí)候引完了，引完了不大合適的話，反而讓人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）為止，像圍棋大小，人們還能夠接受，小塊的大黃，一次也就吃兩三塊吧，這還湊合。所以這個(gè)方子實(shí)際上既治勞複，加上大黃，也治食複，也治兼有食積內(nèi)停。梔子豉湯類方，在太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇談到過梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯、梔子乾薑湯，現(xiàn)在再加上枳實(shí)梔子豉湯，一共6 個(gè)方了。它們都屬於梔子豉湯類，複習(xí)梔子豉湯類時(shí)應(yīng)當(dāng)把它們放在一起，共同地來鑒別、來比較對(duì)照。 《傷寒論》中有7 個(gè)方子，後面附有加減。這7 個(gè)方子：小青龍、小柴胡、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯，最後一個(gè)就是枳實(shí)梔子豉湯，枳實(shí)梔子豉湯的加減實(shí)際上就是加大黃，簡(jiǎn)單得很，所以前6 個(gè)方子的加減，如果我們細(xì)心研究《傷寒論》，應(yīng)當(dāng)從它的加減中，來體會(huì)、來學(xué)習(xí)仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法?，F(xiàn)在看394 條“傷寒差以後，更發(fā)熱”，小柴胡湯主之，“脈浮者，以汗解之，脈沉實(shí)者，以下解之”。 大病好了以後，原來他就是一個(gè)發(fā)熱性的外感病，大病好了以後，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)時(shí)候怎麼辦？仲景採(cǎi)取了一個(gè)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的方法，用非常簡(jiǎn)單的一個(gè)分類方法去指導(dǎo)複雜的病情的辨證論治，他怎麼簡(jiǎn)單呢？他把病後出現(xiàn)的“又發(fā)熱”分了三類：
這就叫做執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。病後出現(xiàn)了病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)說事情很複雜，可是張仲景呢，就用一個(gè)很簡(jiǎn)單的分類方法來駕馭繁瑣的事情。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差後復(fù)發(fā)熱，小柴胡湯是個(gè)很好的解熱的方劑，前面曾經(jīng)談到，它可以治療哪些類型的發(fā)熱呢？治療往來寒熱，治療嘔吐而發(fā)熱，治療頭疼發(fā)熱，“頭疼發(fā)熱者屬少陽(yáng)”，治療陽(yáng)明病發(fā)潮熱，大便溏，小便自可的，“陽(yáng)明病發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之”還記得吧，現(xiàn)在講的是它治療差後復(fù)發(fā)熱，可見，小柴胡湯是治療發(fā)熱的一個(gè)極好的方劑。 前面幾種熱型，在講小柴胡湯適應(yīng)證時(shí)都講得很詳細(xì)，在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發(fā)熱？“脈浮者，以汗解之，脈沉實(shí)者，以下解之”，394 條並沒有提出用什麼方子，那大家很可能想到那“脈浮者，以汗解之”，這大病剛好，那就不能用麻黃湯，對(duì)，不能用麻黃湯；“脈沉實(shí)者，以下解之”，用什麼方子好，大家想一想，用什麼方子好，瀉下的，大柴胡，對(duì)！張仲景有沒有提出具體的方子呢？在“可下病脈證並治篇”它說：“傷寒差以後，更發(fā)熱，脈沉實(shí)者，下之解，宜大柴胡、大承氣湯”，首先大柴胡，你看“可下病脈證並治篇”裡頭是後8 篇的，說“傷寒差以後，更發(fā)熱，脈沉實(shí)者，下之解，宜大柴胡湯、大承氣湯”，這一條就補(bǔ)充了394 條“脈沉實(shí)者，以下解之”。用什麼方？可下病篇補(bǔ)充了用大柴胡或者大承氣，當(dāng)然我們首先大柴胡。“脈沉者，以汗解之”在這裡也沒有提方，我們同學(xué)說用桂枝湯，這完全是正確的，在張仲景的《傷寒論》的“可發(fā)汗病脈並治篇”裡頭，有一條說是“傷寒差以後，更發(fā)熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯”。 學(xué)到這兒，同學(xué)基本上已經(jīng)掌握了仲景用方的規(guī)律了。394 條是一個(gè)重要的條文，對(duì)處理病後出現(xiàn)復(fù)發(fā)熱有很重要的指導(dǎo)意義。 下面看395 條：“大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，這是病後餘留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病後的若干問題嗎？有的是食複，有的是勞複，有的是餘留下的餘寒，有的是餘留下的餘熱，有的是餘留下來的水濕，這一條就是病後遺留下來的水濕，大病差以後，由於氣化不利，致使?jié)駸巅諟?，水氣不行，停聚腰下，講義釋義上寫得很準(zhǔn)確，可見腰以下腫滿，既然有水腫，那一定有大小便不利，而水熱邪氣，水濕邪氣，壅滯在腰以下，包括了腿腫，腰以下腫，這脈就不應(yīng)當(dāng)是浮，而應(yīng)當(dāng)是脈沉。 《金匱要略》關(guān)於水氣病的治療說“腰以上腫者，發(fā)其汗，腰以下腫者，利小便”這是它的精神了，腰以上腫的因勢(shì)利導(dǎo)，用發(fā)汗的方法，使水邪從表而走，而腰以下腫的，因勢(shì)利導(dǎo)，使水邪從小便、從大便而走，現(xiàn)在水熱邪氣，留滯腰以下，腰以下出現(xiàn)了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散，牡蠣澤瀉散是逐水清熱、軟堅(jiān)散結(jié)的。它所用的藥，“牡蠣，熬”，“熬”就是炒，這裡用的是煆牡蠣，“澤瀉，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，今天藥房裡沒有，如果要用就用常山來代替“（暖水洗去腥）”，就是用溫水把蜀漆的腥味洗一洗，減少它對(duì)食道和胃粘膜的刺激?！?span>葶藶子（熬）”就是炒葶藶，“商陸根（熬）”，炒商陸根，“海藻（洗去鹹）”，因?yàn)楹Ｔ迨呛Ｑe的東西，表面上有一層鹽，所以要把它洗掉，“栝樓根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之”，做成散劑了，“白飲和服方寸匕”，用白米湯一次調(diào)服一方寸匕，因?yàn)檫@些藥大多數(shù)都是植物藥，我測(cè)過五苓散，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克，而這個(gè)方子可能比五苓散的品質(zhì)稍稍重一些，因?yàn)樗心迪?，一方寸匕大概? 克或者6克多一點(diǎn)，一次就吃這麼多，一天吃三次，“小便利，止後服”，小便通了就行了。 瀉水的方子在《傷寒論》中學(xué)過幾個(gè)，十棗湯有瀉水的作用，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個(gè)方子，應(yīng)當(dāng)說他們用的這個(gè)藥，都是比較峻烈的，今天這些藥都當(dāng)作有毒藥來對(duì)待，輕易的不怎麼用，像甘逐、芫花、大戟、商陸，這些藥在通常情況下不怎麼用，所以十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、牡蠣澤瀉散。今天在臨床用的不多，但是我們應(yīng)當(dāng)會(huì)區(qū)別它： 十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲，治療飲停胸脅，證候類似於今天的胸腔積液等等。 大陷胸湯或者大陷胸丸，治療結(jié)胸，它是熱和水飲邪氣相結(jié)，如果水熱互結(jié)，結(jié)的病位偏高的，出現(xiàn)胸痛、汗出、短氣、心中懊惱和項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀用大陷胸丸，瀉熱逐水，峻藥緩攻。 至於大陷胸湯的適應(yīng)證，在太陽(yáng)病篇結(jié)胸證曾經(jīng)談到，它既適合於水熱結(jié)於中焦的心下痛，按之石硬，短氣煩燥，心中懊惱，膈內(nèi)拒痛，也適應(yīng)於治療水熱互結(jié)病位偏下的，從心下至少腹硬滿而痛不可近，那是個(gè)瀉熱逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛為主，胸痛、腹痛為主。十棗湯適應(yīng)證，它的水的部位，在胸腔，沒有涉及到腹腔，但是十棗湯證，熱像不明顯，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明顯，這是兩者的區(qū)別。十棗湯證、大陷胸湯、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的，是水熱邪氣滯留下焦，出現(xiàn)了腰以下，當(dāng)然包括腿了，水腫，這個(gè)方子也是很峻烈的，所以這三個(gè)瀉水的方子，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)鑒別。 大家說了，你為什麼不拿真武湯、五苓散和豬苓湯和這三個(gè)方子相鑒別呢？真武湯、五苓散和豬苓湯不是瀉水而是利水，利水主要是使水邪從小便而走，瀉水主要是水濕、水邪從大便而通，從大便外排，這是不一樣的，所以要把利水和瀉水區(qū)別開來。利水的三個(gè)方子，真武湯、五苓散、豬苓湯，藥都比較平和，重點(diǎn)是利尿，或者它們治療陽(yáng)虛水泛，或者治療水熱互結(jié)又有陰虛，或者治療太陽(yáng)膀胱氣化失司，水液代謝失調(diào)，和剛才我們講的三個(gè)瀉水方，它所治療的適應(yīng)證完全不一樣，牡蠣澤瀉散證我們就談這麼多。 這個(gè)差後病篇，有396 條“大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”，這裡的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒，飲邪不化的表現(xiàn)，兩太陰是指的什麼呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟，這兩個(gè)太陰虛寒，所以飲邪不化。那麼為什麼你不單純講脾而要聯(lián)繫上肺，因?yàn)閺堉倬罢f“胸上有寒”，我以前曾經(jīng)說過，古代沒有“痰”這個(gè)詞，如果出現(xiàn)“痰”了，出現(xiàn)飲他有時(shí)候就用“寒”字來代替，所以這是兩太陰虛寒。胸是肺所在的部位呀，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，這實(shí)際上也是陽(yáng)不攝陰的一種表現(xiàn)，飲邪不化，陽(yáng)不攝陰，治療用理中丸來溫兩太陰，來化寒飲。我們學(xué)到這，就使我們聯(lián)想起過去我們所講過的內(nèi)容，吳茱萸湯適應(yīng)證，有乾嘔、吐涎沫、頭疼者吳茱萸湯主之。吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎，在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲，膈上也是胸中，膈上有寒飲，乾嘔者不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。這三個(gè)方子，四逆湯、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲，而這三個(gè)方，三個(gè)剛才我們談到的是三個(gè)適應(yīng)證，理中丸的適應(yīng)證之一，有喜唾，久不了了，吳茱萸湯的適應(yīng)證之一，有明顯的吐涎沫，四逆湯的適應(yīng)證之一，雖然沒有說吐涎沫，只是說到乾嘔，但是它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現(xiàn)吐涎沫，這就給我們提供了一個(gè)什麼問題呢？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候，我們要考慮這是由於脾肺陽(yáng)虛的緣故，還是由於胃寒邪飲不化的緣故，還是由於腎陽(yáng)虛衰飲邪不化的緣故，這就給我們治療流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯？是用吳茱萸湯？還是用四逆湯來治療？所以我們也要把這三個(gè)方證所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒飲聯(lián)繫起來看。由於時(shí)間關(guān)係，“陰陽(yáng)易差後勞複病脈證並治篇”的內(nèi)容，不一定夠講完，這節(jié)課就到這裡。下節(jié)課把差後病篇講完，把《傷寒論》的全書的內(nèi)容做一個(gè)貫穿總結(jié)！ |
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