桂枝湯的適應(yīng)癥

我們上一次課主要講了太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn)、病因病機、治法用方。太陽中風(fēng)證主要是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和的證候。它的臨床表現(xiàn)，我們歸納第2 條、第12 條的內(nèi)容，它有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、脈浮緩、鼻鳴、乾嘔等等。既然是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和，所以我們在治療上就用桂枝湯，解肌袪風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。

在上一節(jié)課講到了桂枝湯的藥物組成，講到了桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯以後在護理上的具體要求。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，如果我們要想用它達到發(fā)汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證，我們學(xué)太陽病的治療，主要要學(xué)習(xí)汗法。因此發(fā)汗的方法，發(fā)汗的要求，我們就必須應(yīng)該掌握。在這個問題上，第12 條桂枝湯方後的那段注文，是非常重要的。

12 條要求：發(fā)汗的時候，要“遍身蟄蟄微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我們把這句話和“辨可發(fā)汗病脈並治篇”中的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，摯摯然一時間許”這句話結(jié)合起來看，對發(fā)汗的要求，主要有這麼三點：第一點，汗出要周遍，發(fā)汗的時候要使手腳都見到汗；第二點，要出小汗，出微汗，也就是我們書上所說的“摯摯微似有汗者益佳”，千萬不要汗出淋漓不止，因為出汗太多，不是傷陰就是損陽。因為陰陽兩傷之後，用中藥解表，它是靠正氣來發(fā)揮作用的，如果是發(fā)汗太多，陰陽兩傷，正氣先虛，就沒有能力來發(fā)汗解表。所以《傷寒論》原文中說“不可令如水流漓，病必不除”，這是第二個要求，要發(fā)小汗，發(fā)微汗。第三個要求是，要持續(xù)出一段汗，那麼要持續(xù)多長時間，就是溫覆令一時許，蓋被子保溫大體保持兩個小時，就是一個時辰的樣子。

這些服藥以後的護理方法，都是我們中醫(yī)臨床上應(yīng)當學(xué)習(xí)和掌握的。桂枝湯除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，還有一些其他的適應(yīng)證，我們在這裡提出了桂枝湯的“適應(yīng)證”這個概念，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》的時候，後世的醫(yī)家經(jīng)常說某某湯證，比方說小青龍湯證，真武湯證，小青龍湯證就是指的外有表寒，內(nèi)有水飲，外寒和內(nèi)裡的水飲相合，水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的這樣一組臨床表現(xiàn)，我們可以把它叫做小青龍湯證，也可以經(jīng)叫做外寒內(nèi)飲證。這樣的話，這個方子和它的適應(yīng)證之間，就能夠相對應(yīng)。我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對?？墒怯行┓阶铀倪m應(yīng)證比較廣泛，比方說桂枝湯，它除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，它還比較廣泛地適應(yīng)治療其他一些證候，我們就提出了某個湯（方）的“適應(yīng)證”這個概念，也就是說某某湯的適應(yīng)證，和某某湯證。這兩個詞彙相比較，某某湯證比較局限，某某湯的適應(yīng)證比較廣泛。因為桂枝湯在臨床上應(yīng)用比較廣泛，不僅當代臨床是如此，《傷寒論》也是如此。我們在這裡講到了太陽中風(fēng)證的主治湯劑是桂枝湯，順便就把《傷寒論》中在太陽病上、中、下三篇的關(guān)於桂枝湯的其他適應(yīng)證也列出來。

桂枝湯的第一個適應(yīng)證，太陽中風(fēng)證，我們剛才已經(jīng)說過了，第2條、第12條，還有第95條，我們一會兒再提。

桂枝湯的第二個適應(yīng)證就是指，凡是太陽病，不管是已經(jīng)治療過，還是沒有治療過，只要是見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒的，你就統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。那麼大家說了，這些癥狀不就是太陽中風(fēng)證嗎？我們看13 條，描述的就是這樣的一個證候，打開講義的第16 頁，原文第13 條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。

一般在解釋這一條的時候是說，張仲景又重新補充了太陽中風(fēng)證的臨床表現(xiàn)，強調(diào)了太陽中風(fēng)證應(yīng)當用桂枝湯來治療。每當我們讀到這裡的時候，我總在想一個問題，想一個什麼問題呢？張仲景那個時候?qū)憰玫墓ぞ?，是竹板、木板，他寫書所用的工具，不像我們現(xiàn)在這樣方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越簡練越好，那麼第12條剛剛寫完了，太陽中風(fēng)證主治用桂枝湯，第13 條再重複一個太陽中風(fēng)證，他會這樣做嗎？我就常常這樣想。

有一天，我在門診，來了一個小伙子感冒發(fā)燒看病，正好我?guī)У耐瑢W(xué)呢，都是我們本科班二年級正在學(xué)《傷寒論》的同學(xué)。這個小夥子說，昨天晚上下雨，我從單位回家的時候也沒有帶雨衣，就淋濕了，我想我身體挺壯的，不怕雨淋吧。沒想到回到家裡就自己洗了洗就開始睡覺了。睡到半夜的樣子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然後打噴嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，頭痛，隨後就發(fā)燒，一試表（體溫）39.5°，這已經(jīng)是後半夜了，自己從抽屜找了一片解熱鎮(zhèn)痛藥，他也沒說清楚是什麼藥，反正是解熱的退燒的西藥，吃了一片也沒有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起來，頭還是痛，身上還是痛，活動活動，喝了一些熱粥，身上還是出了一些汗，但是體溫呢，38°左右，一上班就到你們這兒來了。

他把這個?。ㄇ椋┲v完之後，我們有的同學(xué)說，這是典型的太陽傷寒表實癥，因為什麼呢？昨天晚上起病之初，先有的寒戰(zhàn)，直打哆嗦，後有的發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之後，身上一點兒汗也沒有，一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點汗，這是個太陽寒證，到現(xiàn)在他還有頭痛，他還有全身的疼痛。另外一部分同學(xué)說，你今天早上怎麼來的？小伙子說，我擠公共汽車來的，那你出汗了沒有？他說我早上喝熱粥的時候出了點汗，這一擠公共汽車又出汗了，現(xiàn)在身上又沒汗了。這一拔同學(xué)說，你看看，他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽中風(fēng)證。這兩組同學(xué)就爭持不休。爭持不下的時候，我這個時候突然想到了第13 條，張仲景說，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。那麼這個小伙子呢，有沒有頭痛呢？有；有沒有發(fā)燒呢？有；有沒有汗出呢？稍稍動一動有汗出；有沒有怕冷呢？他現(xiàn)在還是在怕冷。正好符合第13 條的這個癥狀嘛，所以我突然覺得第13 條是不必要去辨具體是中風(fēng)還是傷寒。你說這個小伙子，你給他辨成中風(fēng)證嗎？他起病之初確實先有寒戰(zhàn)，而以後見到發(fā)熱，一點汗都沒有，頭痛，全身疼痛，就是個比較典型的太陽傷寒證候。可是，現(xiàn)在呢，他吃了西藥退燒藥以後，你再說他是典型的太陽傷寒表實癥，那就不大合適了。因為他一活動就有汗出，可是你要診斷是太陽中風(fēng)證嗎？他起病又不是典型的太陽中風(fēng)，所以對於這種情況，就適合第13 條的這種狀況，就是對癥狀用方。凡是太陽病，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見到這四個癥狀，你對著這個癥狀用桂枝湯就可以了。

這不是對第12條太陽中風(fēng)證的重複，而實際上是擴大了桂枝湯的適應(yīng)範圍。它和第12 條一樣嗎？不一樣。第12條就是典型的太陽病的中風(fēng)證，用桂枝湯，那是桂枝湯的適應(yīng)證之一。而第13 條，它擴大了桂枝湯的使用範圍。不管這個病原來是中風(fēng)還是傷寒，經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，現(xiàn)在不大好確診是中風(fēng)還是傷寒，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，你就用桂枝湯。這叫“抓主癥，對癥用方”。我寫的不是證候的證而是癥狀的癥。第12條太陽中風(fēng)，那是既辨病又辨證。第13 條只是說太陽病，辨病了沒有辨證，你對頭這四個癥狀用方就可以了。

七十年代初，我們有些老師在河北少的東北部的一個城市，給當?shù)氐奈麽t(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班來辦班。當?shù)赜袀€工廠發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在燃燒的過程中，有許多化學(xué)的有毒的物質(zhì)，彌漫在空氣中。救火的、還有這個工廠的工人，有60 多個人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的癥狀，這種有毒的物質(zhì)很厲害，出現(xiàn)了呼吸道的、出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒，嚴重的病人昏迷，胸悶、胸痛、憋氣。北京協(xié)和醫(yī)院，天津大的醫(yī)院，還有唐山地區(qū)的醫(yī)院，那些西醫(yī)大夫，都到那兒去集中搶救。在搶救的過程中，他們非常清楚，這是什麼毒物引起的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥，只好對癥治療，呼吸困難的就給氧，嘔吐不能吃飯的就輸液。只能對癥治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。

後來他們聽說，北京中醫(yī)學(xué)院有中醫(yī)的老師在這裡給西學(xué)中班講課，就開了一輛非常破的吉普車去找我們?nèi)チ?。路上就說，我們這次工廠失火，是一種什麼什麼毒物，很長的化學(xué)名字。中毒，你們中醫(yī)書上有沒有記載，這種毒用什麼中藥來解毒。這個名字我哪裡聽說過，書目哪裡有這種記載呀，我心想，這怎麼辦？給他們喝點甘草水？給他們喝點綠豆湯？我心想，這還不讓人家西醫(yī)搶救的專家們笑話：原來你們中醫(yī)大夫，就用這種方法來解毒?。课覀儎⒍芍劾蠋熥谂赃呉谎圆话l(fā)。到那裡之後，因為這個工廠是一個保密工廠，所以它的病人都沒有向遠處醫(yī)院轉(zhuǎn)，也許來不及轉(zhuǎn)，搭了個大大的棚子，幾個棚子，幾乎所有的病人就在當?shù)負尵?。我們看了三、四個病人以後，癥狀都是一樣的。然後劉老師在我耳邊說了兩句話，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。我一下子就明白了。老師不就是提示用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療嗎？那麼我馬上就開方：柴胡2000 克，為什麼？60 個病人，2000克並不多吧，黃芩1000 克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。

拿什麼來鍋煮藥？拿大鐵鍋，民工做飯的大鐵鍋。煮完了之後，那些家屬不是都在那兒嗎，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管裡灌。輕的病人，當天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；那個昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，給我印像極其深刻。那個小伙子他就在火災(zāi)的中心，所以他中毒最厲害。這批病人，就這麼乾淨(jìng)利索的搶救完了之後，那個西醫(yī)的負責(zé)人問我說，你們中醫(yī)看病是有咒語啊，還是有口訣呀？聽了他這句話之後，我就覺得他有點不大懷好意。我說您說得是什麼意思？他說那天開方的時候，劉老師在你耳邊口中念念有詞，你們也沒有進行更多的商量，你就把藥寫下來了，他口裡念得什麼？啊哈！他念得是《傷寒論》。他說你能不能給我再念兩遍？我說，好。

“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、
“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。

他說，你給我寫下來，我就給他寫下來。他說，這怎麼能夠體現(xiàn)這兩個方子能夠治療這種化學(xué)毒物的中毒呢？這說，這是不能，因為你們的病人都有這些癥狀，都有發(fā)熱、嘔吐，他說是；都有胸脘的疼痛而且有壓痛，他說是；正在心下，按之則痛，而且我們都看了他們的舌苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻滯胸脘。你們中醫(yī)老說我們西醫(yī)大夫是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，對癥治療，你看你不也是對著幾個癥狀嗎？我說是啊，我們中醫(yī)有時候也是對癥治療，所以我們不要笑西醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。有時候我們實在辨病困難，辨證候困難的時候，你就抓主癥用方就可以了。

這個思路是從哪兒來的？從我們的醫(yī)聖張仲景《傷寒論》第13 條來。它是太陽病，重點是他辨病了，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了，不必要一定是太陽中風(fēng)。

這個事情過去好些年，那個中毒最重的、昏迷時間最長的、在火災(zāi)中心的那位小伙子，幾乎每年的春節(jié)，都還來北京看劉老師，說劉老是他的再生父母。我們老師在世的時候，有時候半天能看六七十個病人，老師怎麼看啊，他經(jīng)驗多了，實際上不怎麼辨病，也不怎麼辨癥，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗的積累。他有三個學(xué)生給他抄方，這兒一個學(xué)生擺著一個凳子，一個病人來了，說大夫我乙肝，大三陽。老師說，你口渴嗎？渴。大便怎麼樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，肝區(qū)痛嗎？有時候痛，有時候不痛。老師說柴胡桂枝乾薑湯，這個學(xué)生就給他開柴胡桂枝乾薑湯。為什麼？因為柴胡桂枝乾薑湯，它的適應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，這不是脾陽不足嗎，然後再抓個肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝乾薑湯。那麼這個學(xué)生就在那兒開方了。你看，幾句對話用得了一分鐘嗎？這個病人就說了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史了，伸出舌頭來看看，舌上很乾。你口乾嗎，口乾；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來，這不有肝鬱嗎？好，柴胡桂枝乾薑湯，第二個學(xué)生也給開柴胡桂枝乾薑湯，因為他有三個主癥呀。

好，這個病人一看，中間這個病人看完了，馬上說，大夫，我糖尿病?？诳蕟?？渴。大便怎麼樣？稍吃點涼的就拉肚子，唉，陴陽虛，這個癥狀又有了，心情怎麼樣？不高興，說糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個藥進棺材了，我怎麼能高興起來。好，柴胡桂枝乾薑湯。為什麼？三個主癥全有了，口渴、便溏、肝氣不舒，所以老師有時候就是這樣對著癥狀，或者有時候就對著病機這麼用方，療效好，看病也快。所以“抓主癥，對癥用方”，也是我們一種治療思路。

不過我應(yīng)當提醒大家的是，我們在座的如果是本科學(xué)生的話，你到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，那你在寫病歷的時候，一定要辨病又要辨證，然後立法，然後用方，應(yīng)當非常規(guī)範的用。但是我同時應(yīng)當告訴大家的是，在中醫(yī)界，確實有不太規(guī)範的用方，而對癥狀用方的這種現(xiàn)像。這種現(xiàn)像，越是年高的大夫就越多，有時候還能起到意想不到的療效。就像我們那一次，在河北的東北部的那個城市，搶救那批中毒的病人。你看我們沒有去仔細地辨病，什麼??？毒邪內(nèi)閉，你要辨出來也可以寫上去，我們沒有去做。辨證，什麼證？你要硬寫的話，少陽不各，痰熱內(nèi)阻也可以寫，但是我們也沒有寫，就念了兩句《傷寒論》的原文。

我在學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法的時候，曾經(jīng)提到我們要讀一些、背一些《傷寒論》的原文。目的呢？書讀百遍，其義自見，能夠很好地理解它的精神，還有一個目的就是，臨到用時信手拈來。

看完原文我們看看哪些原文是屬於我在這裡說的桂枝湯的適應(yīng)證。先看95 條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”太陽病發(fā)熱，是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛於外的表現(xiàn)；汗出，是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風(fēng)主疏泄，使營陰外越的表現(xiàn)。所以發(fā)熱、汗出，正提示了太陽中風(fēng)證衛(wèi)強營弱的病理特徵。

我們應(yīng)當特別提醒大家的是，這個“衛(wèi)強”，不是指的衛(wèi)陽真正的強盛，而是指的衛(wèi)陽因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。“欲救邪風(fēng)”，這個“救”字，我們教材引用了《周禮?地官》的一段話，但是它的引文我怎麼找都沒有找見。我翻了《周禮》，《周禮》有《地官》這篇文章，但是沒有《地官司》這篇文章?！吨芏Y?地官》前面有一段小小的序言，在這段小小的序言裡有“司救”這麼一個詞。那麼誰注的《周禮》呢，是漢代的鄭玄。鄭玄對“司救”作了一個注，怎麼注的呢，說“救，猶禁也”。這是我查《周禮》原書，是這樣的意思。而《說文解字》說，我們講義講得很好，《說文解字》說“止也”，救又是止的意思。所以我們通常所說的救火，就是禁火，就是止火，就是滅火；我們通常所說的救災(zāi)，就是禁災(zāi)，就是止災(zāi)，就是減災(zāi)。這是一個古漢語的一個詞彙，由於你救災(zāi)、滅火、禁災(zāi)，就可以助人，所以這個“救”字，猶禁，猶止，又可以引申為“幫助”。我們今天所說的治病救人，這個“救”就是幫助的意思，這就叫做一詞具有相反的兩義，這種現(xiàn)像在《傷寒論》中是很多見的。我們前面講到的“頗”，“頗”本來是偏頭的意思，所以它即可以當“很”和“甚”來講，又可以當“稍微”和“稍稍”來講。我們前面講到這個“臭”字，它的本義是氣味，氣味濃烈都叫臭，所以它也可以往相反的兩個方面引申。

氣味穢濁的可以叫臭，氣味芳香的也可以叫臭，這個“臭”字，當穢濁講，當芳香講，在《傷寒論》中都存在。比方說在“厥陰病篇”說，“蛔聞食臭出”，就是說蛔蟲聞到了偏偏的香味，開始擾動，也就開始心煩，我們到“厥陰病篇”會提到的。在“太陽病篇”後面提到的生姜瀉心湯證，有乾噫食臭。那麼“乾噫食臭”這個“臭”，有時候就是噯氣有飲食的味道，噯氣有飲食的餿腐的味道，餿腐的味道就是穢濁的味道，那個臭可以當作穢濁的臭味，就是我們今天所說的臭味。

所以這種一詞具有相反的兩義的現(xiàn)像，我們在解釋的時候要特別注意。前些年在現(xiàn)代漢語學(xué)界，流傳著一種話，說漢語嘛，語言這種東西，有時候人們就是一種習(xí)慣，習(xí)慣這麼說了，它甚至有時候不合邏輯，大家習(xí)慣了，也就沒有人去追究它的邏輯性。它舉例子，“救火”這個詞。“救火”這個詞，人們千遍百遍的說，也沒有人想到這是不合邏輯的。為什麼不合邏輯呢？救火（的本義）就是讓火燃燒得更快，說這個話的人很多，在報紙上經(jīng)?？梢钥吹?。後來我就忍不住了，在報紙上發(fā)表了一篇文章，我說救火這個詞是從古漢語沉澱到現(xiàn)代漢語的一個詞，在處理這樣一類詞的時候，一定要看在古漢語中這個詞的本意是什麼。我就引了許多的文獻來說明，“救”的本意是禁、是止，“救火”這個詞是禁火、是止火，只不過是向相反的方面引申，引出來一個救災(zāi)、止災(zāi)就可以助人，這麼一個助字，所以我們在解釋“救火”這個詞的時候，不應(yīng)當把“救”當“助”字來講，而仍然應(yīng)當用古代漢語“救”字的原來意思，所以“救火”這個詞是合邏輯的。這篇文章在報紙上發(fā)表了之後，有一些專門研究語言的雜誌都在轉(zhuǎn)載，從此以後再沒有人說漢語不合邏輯了。

這裡的“欲救邪風(fēng)”，就是欲解邪風(fēng)、欲禁邪風(fēng)、欲止邪風(fēng)，也就是你要想袪風(fēng)邪的話，“宜桂枝湯”，就是適合用桂枝湯。所以這一條就是我在這裡歸納的第2 條、第12 條、第95 條，它們所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中風(fēng)證。

下面我們看第24 條。“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”一個太陽病，它是桂枝湯的適應(yīng)證，所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候，不是說一劑藥，煮了三升，每次要服一升嗎。第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以後沒有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”，這個“煩”當什麼講？《說文解字》說：“熱頭痛也”。這個“煩”字從“火”，代表有熱，從“頁”，頁代表頭。所以《說文解字》說：“煩，熱頭痛也”。你說，熱性的頭痛，頭又熱又痛，這個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人，他學(xué)習(xí)也罷，工作也罷，還能那麼安靜、安寧嗎？他就不能夠，他又難免要躁動，所以又引申為心煩、煩躁。那麼當你正在專心致志地做一件工作的時候，旁邊的人老和你說和你的工作沒有關(guān)係的話，所以你心裡就感到特別麻煩，或者你正在專心致志工作的時候，旁邊的人讓你去幫他幹別的事，你心裡也很麻煩。不過旁邊那個人還很客氣，麻煩你幫我把那杯水拿來，你看又是麻煩。這一個“煩”字的引申意義，在漢代全有了，可是我們這裡的“煩”，“反煩不解”的煩是另外一個意思，它是“煩熱”。

因為煩字本身是熱頭痛，它有熱的問題，所以在這裡是“煩熱”，或者說就是“發(fā)熱”。“初服桂枝湯，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應(yīng)當遍身蟄蟄微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人來找你來了，說大夫，吃了你的藥，我更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是你的藥開錯了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認為自己的藥沒有錯。沒有錯為什麼出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)像呢？這主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)像”。

實際上激惹現(xiàn)像在臨床上是常常見得到的。用西醫(yī)西藥也有這種情況，你看肺結(jié)核的病人，在用結(jié)核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥，加倍用，為什麼？如果你用單味的一種抗結(jié)核藥，用量又不夠，常常能夠激惹，使結(jié)核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一個問題?？菇Y(jié)核治療的開始用藥，用就夠用足夠量的，多種抗結(jié)核藥聯(lián)合運用，防止這種激惹現(xiàn)像、防止結(jié)核的播散。

還有在農(nóng)村，許多小孩子腸道有寄生蟲，最常見的是蛔蟲，過去家長一看孩子經(jīng)常肚子痛，隨便就上醫(yī)院裡買上兩片驅(qū)蛔蟲的藥，給孩子吃上一片。結(jié)果蛔蟲太多了，驅(qū)蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅(qū)出去，反而激惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團，形成了蛔蟲團性腸梗阻；上竄到膽道，就形成了急性膽道蛔蟲癥。所以農(nóng)村常常有孩子，就是吃了一片驅(qū)蛔藥，造成了急腹癥的發(fā)生，然後送到當?shù)氐尼t(yī)院治療。

我大學(xué)畢業(yè)實習(xí)時，有幾個月在河北的一個縣醫(yī)院外科實習(xí)，我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團性腸梗阻，膽道蛔蟲急性發(fā)作的小孩子。我們常常給他們做手術(shù)，我們都作為旁觀者看手術(shù)，有一次在手術(shù)臺上，打開小腸之後，從裡拿卵圓鉗夾蛔蟲，夾出來上百條，夾到卵圓盆裡，都在那兒蠕動。我們正在聚精會神地看大夫做手術(shù)時，只聽到後面哐當一聲，我們一個同學(xué)看到這麼多蛔蟲，暈過去摔倒了，我們又要抽出一部分人來搶救她。你想想為什麼出現(xiàn)這種現(xiàn)像？那麼多蛔蟲，你用上這麼一片驅(qū)蛔藥，那可不激惹了它，絞轉(zhuǎn)成團了嘛。還有膽道蛔蟲癥的病人也是這樣??！

所以激惹現(xiàn)像是普遍存在的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，你吃上普通人劑量的桂枝湯，他不行，藥輕病重，由於他邪氣偏盛，你用上普通劑量的桂枝湯，他也不行，吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景採取的是什麼方法呢，針藥並用法。先刺風(fēng)池、風(fēng)府。針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可以調(diào)動正氣。風(fēng)府穴是督脈的穴，由於足太陽膀胱經(jīng)和督脈連於風(fēng)府，刺風(fēng)府穴等於既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，它雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子後面，刺這個穴位，對局部來說，有利於緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利於緩解頸部的肌肉的痙攣，那麼用過針刺以後，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū)除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思。你再給他吃桂枝湯，這個時候，你就可以達到汗出病退的效果。這就是針藥並用法。

我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食並用法；現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針藥並用法。今天治療感冒，選擇刺風(fēng)府的這種情況不太多了，我們經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關(guān)鍵的一個穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對於發(fā)燒的病人，我們用什麼方法針刺呢？局部消毒以後，經(jīng)常用三棱針放血，三棱針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快，再拔上一個火罐，再拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風(fēng)府來針刺的現(xiàn)在不多見。大家說了，大椎穴不是也不和足太陽膀胱經(jīng)通嗎？足太陽膀胱經(jīng)雖然在風(fēng)府穴這個地方和督脈相連，那麼你既然和督脈連上了，你就可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當然風(fēng)池穴我們治療感冒也還是經(jīng)常用的，我們還可以加上曲池、合穀，都有很好的退熱作用。這就是第24 條，講的還是一個桂枝湯的適應(yīng)證。只不過吃藥以後，沒有達到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)像，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這時候醫(yī)生要有定見，配合針藥並用法，就可能達到很好的療效。

下面我們看第42 條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。這裡籠統(tǒng)說太陽病，沒有具體說中風(fēng)，也沒有具體說傷寒，就是或者是中風(fēng)或者是傷寒，外證就是表證，只要表證沒有解除?？墒怯幸稽c，脈浮，提示了正氣還能抗邪於表，但浮而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度裡虛者。為什麼說是輕度裡虛呢？如果是完全裡虛的話，得了表證脈浮不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說明裡氣還能夠抗邪於表，但是它是浮弱，說明裡氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬於表證兼輕度裡虛。這是第42 條。那麼這個時候的表證，不管你是有汗的還是無汗的，在解表的時候即使是無汗的表證，也不能夠用麻黃湯，而統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯，因為它有了裡虛的苗頭，它的脈是弱的，所以這個時候也統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯。所以這裡我所說的，表證兼輕度裡虛者，這個表證不管是中風(fēng)還是傷寒，為什麼在這個時候，即使無汗也不能用麻黃湯呢，因為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑，它發(fā)汗力強。發(fā)汗多它就容易傷正氣?，F(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭，所以我們就選擇養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營血而不留邪的桂枝湯來治療。

下面我們看第57 條，“傷寒發(fā)汗已解”， 這是個太陽傷寒表實癥，發(fā)了汗以後，風(fēng)寒表實癥已經(jīng)解除了，“半日許複煩”，過了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這顯然是餘邪未盡，又重新聚集起來所造成的一種證候，汗後，病證沒有完全解除，這個時候怎麼治療？看看脈，“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪於表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因為病人有反煩，有複煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪於表，“可更發(fā)汗”，那就可以再發(fā)汗。這個時候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，那麼只適合用桂枝湯，因為它畢竟有過一次發(fā)汗，發(fā)過一次汗以後，正氣輕度受挫，再汗的時候，就不能用麻黃湯了。

所以第57 條，符合我們這裡所說的哪一個內(nèi)容呢？第4個。表證，汗、下後，正氣受挫，表邪未解者。

我們接著往下看原文，“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。”在這裡它明確提出了它有太陽病，可是為什麼又提出了不可下呢？言外之意是太陽病兼有裡實熱。外有表證，裡有實熱，按照《傷寒論》的表裡同病的治療原則來說，應(yīng)當先解表後攻裡。那麼為什麼不可以先攻裡呢？因為攻裡的過程中，是使正氣趨向於體內(nèi)的，攻裡的藥物是向體內(nèi)走的，是向下走，你用瀉下藥使正氣也趨向於體內(nèi)，這個時候，用瀉下藥的過程中正氣趨向於體內(nèi)，所以在表的邪氣呢必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在裡的實熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨後內(nèi)陷，就使病情複雜化。所以對於《傷寒論》來說，表證兼裡實的，它一定要求先解表後攻裡，這是一個很重要的原則，所以它說“下之為逆”，“逆”者，錯也，誤也，如果表證兼裡實，你先用瀉法，下法，這就是錯的。那麼這個時候要解表，解表要用什麼方子呢，不管是有汗的表證，還是無汗的表證，統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。為什麼不可以用麻黃湯呢，這就是因為麻黃湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強，表證可以解除了，由於它汗出比較多，就容易傷津液助裡熱，傷津化燥助裡熱，使裡實熱更重。所以表證兼裡實，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個適應(yīng)證，就是我們這裡所說的第3 個，表證兼裡實，先解表，宜桂枝湯，第44 條。

下面我們看第56 條，“傷寒，不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄。”

《傷寒論》常常把方名寫在最後，但是這方子的意思的承接，不一定是在最後，這一條就是這麼一個例子。“若頭痛者， 必衄。”是另外一個自己作注的句子，是個自注句。傷寒是一個外感病，這個傷寒是一個廣義的外感病，它的臨床表現(xiàn)有六七天不大便， 有頭痛，有發(fā)熱。其實這種證候，不大便，頭痛、發(fā)熱，即可以是表 實證造成的，也可以是裡實證造成的。陽明裡實，燥熱阻結(jié)當然可以 不大便，陽明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，甚至有日晡所發(fā)潮熱，陽明有燥 熱，正邪相爭，甚至可以有日晡所發(fā)潮熱。那麼陽明經(jīng)的經(jīng)脈它也是 從頭到腳，它只不過是行於頭面胸腹，當陽明燥熱內(nèi)盛的時候，陽明 燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。當然它頭痛的特點是腦門痛，額頭 疼。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽明裡實?？墒穷^痛、發(fā)熱、 不大便也可以是太陽表證。太陽表證為什麼可以造成頭痛？風(fēng)邪在 表，太陽經(jīng)氣不利，當然它的頭痛是後頭部疼痛，伴有勁項部拘緊不 柔和。太陽表證可以有發(fā)熱，太陽表證當然可以有發(fā)熱了，或者風(fēng)陽 傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱，或者寒邪閉 表，陽鬱而發(fā)熱，太陽表證當然可以有發(fā)熱了。太陽表證可不可以有 不大便呢？當然也可以，這就是前面所說的，當體表受邪的時候，正 氣抗邪於表不能顧護於裡，裡氣升降常常會失調(diào)。那麼裡氣升降失調(diào) 在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感 冒了之後沒有食欲；有的病人表現(xiàn)了乾嘔、嘔逆。我們前面講，太陽 傷寒和太陽中風(fēng)證的時候，有乾嘔，有嘔逆，有的病人出現(xiàn)了脾氣不 能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，後面我們會提到，還有的病人，由於抗邪於表不能顧護於裡，裡氣升降失調(diào)，胃氣不降濁， 所以一天不大便，兩天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得 了感冒也有這種人，他胃腸不蠕動了，或者胃腸蠕動得非常慢，就出 現(xiàn)了不大便。因此，頭痛、有熱、不大便，即可以是裡實證，也可以 是表證。怎麼鑒別這兩種證候？張仲景就提出了觀察小便，如果是燥熱內(nèi)盛的話，必然傷津耗液，化源不足，而出現(xiàn)小便短赤。小便短赤的是陽明燥熱內(nèi)盛，那麼就應(yīng)該用承氣湯來治療；如果是小便清者， “其小便清者，知不在裡仍在表也，當須發(fā)汗”。如果小便清長的，那這種證候它是表證，而不是裡實證，應(yīng)當發(fā)汗?？墒?#8220;發(fā)汗宜桂枝湯”。為什麼它這種證候，沒有說有汗，也沒有說無汗，就一口咬定用桂枝湯呢？因為它畢竟有腑氣不能很好的通降，有不大便，你這個時候發(fā)汗，還是用溫和的，用發(fā)汗力弱，用既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥，就可能使大便乾燥，所以在這種情況下也用桂枝湯。

關(guān)於桂枝湯的適應(yīng)證，下一堂課接著講。