國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（37）
人參補(bǔ)中益氣，柴胡疏泄內(nèi)外，砂仁健胃消食，香附行滯散結(jié)，道家以之碾末，水泛為丸，每日口服數(shù)粒，稱“養(yǎng)生金丹”。大瓢先生門人介紹給老朽，謂寶善道長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)濟(jì)世，公諸社會(huì)，有益無(wú)害，義舉值得贊揚(yáng)。吾曾以之為基石，加入他藥施治內(nèi)、婦科雜證，很富效驗(yàn)。1975年于泰安診一企業(yè)法人，體形虛弱，因事務(wù)糾紛氣郁胸中，脘悶，脅下脹痛，食欲低下，脈象沉弦，精神不舒。當(dāng)時(shí)就取此方加味與之，計(jì)柴胡15克、香附15克、人參10克、砂仁10克、枳殼10克、黃連10克、干姜10克、瓜蔞15克、郁金10克、川楝子15克，水煎，分三次服。連飲三劑，霍然而愈。寫出供作臨床參考，以利流傳。小郎中按：張老在本文中提到了道家常用的四味養(yǎng)生藥物，張老常用這個(gè)組合治療肝郁氣滯，脘悶不舒，食少納差之證。文中張老分享一則醫(yī)案，案中介紹該患者體形虛弱，說(shuō)明目前患者體質(zhì)較差，又因日常事務(wù)糾紛導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁胸中，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)胸脘痞悶。肝氣郁結(jié)，則脅下脹痛，肝郁脾虛，則運(yùn)化不及，食欲低下，脈象沉弦也說(shuō)明肝氣不舒之證。案中未提到舌象，從案中所處方藥有一些清熱瀉火之藥來(lái)看，舌象應(yīng)為舌暗紅尖紅苔薄黃或略黃膩之象。辨證應(yīng)是肝郁氣滯。文中張老給出了疏肝解郁清熱，理氣健脾和胃的治療方法，收到很好療效，三劑而愈。這個(gè)治療方案從反饋療效看是滿意的，但是如果我們深入分析案中所用方藥的劑量后來(lái)看這個(gè)醫(yī)案選方用藥是否是最佳的最合理的，小郎中有幾點(diǎn)個(gè)人看法，僅供討論參考。這些看法并非否定此案的價(jià)值，也并非嘩眾取寵，更不是吹毛求疵，在張老面前還不敢班門弄斧，我們僅從本案中的一些細(xì)節(jié)來(lái)學(xué)習(xí)思考，以便后續(xù)臨證能精準(zhǔn)地選方用藥做好準(zhǔn)備。1.本案中辨證大多數(shù)醫(yī)生應(yīng)該都不會(huì)辨錯(cuò)，肝郁氣滯。我們?cè)谂R證中針對(duì)肝郁氣滯有哪些可選擇的方藥呢？四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸，半夏厚樸湯等。我想臨床中不外這幾個(gè)處方加加減減。2.案中張老給出的方劑是一首自擬方，治法體現(xiàn)的是疏肝解郁清熱，理氣健脾和胃。如果是有郁熱，我們是該選擇黃連和瓜蔞組合還是選擇黃芩、丹皮、梔子組合呢？清解郁熱是否就需要一些大劑量的清熱藥呢？這種郁熱是否一定需要用清熱藥呢？清熱藥是否一定要用苦寒？辛寒、甘寒、咸寒是否能用，在什么標(biāo)準(zhǔn)和條件下使用？案中黃連、干姜、瓜蔞的使用依據(jù)和癥狀特點(diǎn)是什么？小郎中并沒(méi)有在案中找到確切的癥狀依據(jù)，有可能是張老漏寫掉了一些癥狀，我們能把它補(bǔ)充完整嗎？3.案中僅僅提到體形虛弱，那么這個(gè)虛弱的體現(xiàn)是什么，是體現(xiàn)的氣虛還是血虛，有哪些癥狀依據(jù)？體形虛弱并非體型瘦弱，此人也可能是一個(gè)肥胖之人，而表現(xiàn)出虛弱的癥狀特點(diǎn)，瘦弱之人和肥胖之人我們選方的側(cè)重點(diǎn)有沒(méi)有不同？案中未提及是男性還是女性，如果是女性，又是一個(gè)體形虛弱的女性，選方用藥要不要考慮女性特有的生理特點(diǎn)？以上是針對(duì)文中醫(yī)案的思考，之所以沒(méi)有寫下思考的答案，是為了讓更多的醫(yī)者有自己的思考結(jié)果，并且小郎中也不認(rèn)為自己思考的答案就是準(zhǔn)確的，寫出供大家討論。小郎中認(rèn)為讀名家醫(yī)案并非簡(jiǎn)單的學(xué)一首方，更重要的是學(xué)習(xí)名家臨證思路和辨證依據(jù)及治法，方藥自然跟著治法就出來(lái)了，學(xué)習(xí)方藥重點(diǎn)是方藥之間的配伍組合和藥物劑量的輕重拿捏，思考醫(yī)案，總結(jié)醫(yī)案非常重要，讀案要用心?。?！注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問(wèn)題，本號(hào)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！
飛雪初降已暮天
燭影搖紅憶殘年
春來(lái)人言無(wú)限好
吾愛書城不羨仙
志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵(lì)后學(xué)
一襟明月，抱拙博覽古今書
兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)
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