國醫(yī)大師張志遠先生臨證70年精華錄（135）

《傷寒論》陽虛里寒，四肢厥逆，手足冰冷，除病狀外，表現(xiàn)在脈象上大都微弱，屬四逆湯適應(yīng)證；陽氣內(nèi)郁，運行障礙，不得伸展，脈象弦緊有力，屬四逆散適應(yīng)證；血虧流量減少，脈象沉細、按之似線，屬當(dāng)歸四逆湯適應(yīng)證。患者表現(xiàn)有假，而脈象無偽，學(xué)習(xí)經(jīng)方要掌握這一準繩，做為客觀依據(jù)。民國時期有位醫(yī)家重視切脈，但臨床對藥物卻別具差異，被誤認窮兵黷武，懷有特殊的意識形態(tài)。他強調(diào)邪陷陽明，開始身見微汗，不宜單投白虎湯，仍可加柴胡透表，發(fā)揮柴胡、石膏兩藥作用，速戰(zhàn)解決十分有利；回陽專開四逆湯，孤軍迎敵難以取勝，添入桂枝、吳茱萸，等于雪里送炭，能群力成功，耐人尋味。還說當(dāng)歸四逆湯治凍瘡、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎，若授予婦女月經(jīng)延期、量少、下行疼痛，收效甚佳。

1955年老朽診一女子，因繼發(fā)性痛經(jīng)，每月發(fā)作，腹中如絞，請假一周臥床不起，已有九個月，吃溫經(jīng)湯（當(dāng)歸、吳茱萸、川芎、白芍、人參、桂枝、牡丹皮、阿膠、半夏、麥冬、甘草、生姜）、中將湯（肉桂、當(dāng)歸、延胡索、山楂核、丁香、甘草、郁金、續(xù)斷、沙參、苦參、牛膝、肉豆蔻、炒赤石脂）沒有回響。即給與當(dāng)歸四逆湯，計當(dāng)歸20克、白芍20克、甘草20克、桂枝20克、吳茱萸15克、細辛10克、雞血藤30克、大棗20枚（擘開）、生姜15片，把通草改為雞血藤，經(jīng)前三日飲之，日服一劑，連用七天。雖無黃酒相助，療效依然顯著。凡三個周期，愈后未再復(fù)發(fā)。其經(jīng)驗可法。

當(dāng)歸四逆湯適于四肢血運不良

《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯，醫(yī)脈細、手足厥寒，由當(dāng)歸12g、桂枝12g、白芍12g、細辛6g、甘草6g、通草6g、大棗30枚（劈開）組成。老朽臨床以之調(diào)治手足經(jīng)常發(fā)涼、麻木、無力，按血虛、循行障礙處理，無論頸椎病、神經(jīng)性麻痹、多發(fā)性神經(jīng)炎，都有功效，如未見好轉(zhuǎn)，加黃芪30g、川芎12g、丹參12g、能提高療效。1965年遇一麻木患者，病史2年，似觸電狀，甚時失掉知覺，即投本方，十劑后幾乎無有反響，減不足言，將藥量增加半倍，囑其每日1劑，連服45天。從此未來復(fù)診，過了四個月途經(jīng)濟南，詢問癥狀，言堅持飲用至三十帖，已徹底治愈。

大脫湯的臨床應(yīng)用

《挑竿記》言一鄉(xiāng)村醫(yī)家，對風(fēng)、寒、濕、氣、血所致經(jīng)絡(luò)阻塞，表現(xiàn)手足肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、陣發(fā)性電擊狀，常投自制大脫湯，有當(dāng)歸15g、細辛6g、附子15g、桂枝15g、秦艽15g、沒藥10g、獨活20g、生姜10片，每日1劑，水煎分3次服，連用不停，30天為一療程。老朽臨床應(yīng)用觀察，頗有效果，宜于痛風(fēng)、四肢末梢神經(jīng)炎、多種關(guān)節(jié)炎。在止痛與消除麻木方面，療效明顯。曾診治肩胛神經(jīng)炎十余例，藥后也稱道良好。事實證明，凡手足麻木不仁，必須加入“風(fēng)藥”，否則石沉大海，難見功效。

當(dāng)歸四逆湯治手足麻木

家族馬俊驥老朽，為經(jīng)方派名家，擅長調(diào)理外感熱證，對內(nèi)傷雜病亦長袖善舞，閱歷廣泛，見聞很多。曾介紹個人經(jīng)驗，凡手足麻木、發(fā)涼，除先天遺傳，均應(yīng)治療，宜投《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯，量大久服，都能生效。計當(dāng)歸30g、桂枝30g、白芍15g、細辛6g、通草6g、甘草3g、大棗15枚（劈開），加黃芪60g、紅花9g、川芎15g、蘇木15g，每日1劑，水煎分3次服，忌吃生冷食物，1-3個月即見其力。內(nèi)寒較重加生姜9片、吳茱萸9g、附子30g（先煎60分鐘）；局部皮膚色澤變紫，轉(zhuǎn)成血痹者，加丹參30g。老朽給與患友，反饋良好。

痛經(jīng)以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加行氣活血藥

婦女痛經(jīng)，起于多種因素，常見者有子宮徑口狹窄，子宮內(nèi)膜異位，內(nèi)膜脫落障礙，內(nèi)膜酶解不良，盆腔炎影響，都能發(fā)生少腹部疼痛。中醫(yī)調(diào)治以后三項為主，雖分類型，仍將活血放在首位，溫里驅(qū)寒居于第二。老朽臨床喜投《傷寒論》當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，計當(dāng)歸15g、桂枝15g、細辛6g、吳茱萸9g、甘草9g、通草6g、生姜15片、大棗20枚（劈開）、加香附9g、沒藥9g、延胡索（醋炒）9g、益母草9g、丹參9g，每日1劑，水煎分3次服。周期來潮前開始應(yīng)用，見血后停止，凡七天，連飲3-5個行經(jīng)周期，堅持不輟，可得顯效。

小郎中按：當(dāng)歸四逆湯的經(jīng)典方證原文是：手足厥逆，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。有醫(yī)家認為此方治療厥陰病的表證，可參考學(xué)習(xí)。其方證要點是：血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。文中張老已經(jīng)把四逆湯、四逆散和當(dāng)歸四逆湯的鑒別要點詳細列出，希望學(xué)者能重點留意并加強脈象的研究學(xué)習(xí)。

關(guān)于脈象的體會小郎中有一些觀點供各位參考，目前我認為有很多醫(yī)生走進了研究脈象的誤區(qū)，通過摸脈診斷疾病，摸脈診斷有沒有肺結(jié)節(jié)，有沒有胃炎，有沒有囊腫，甚至通過摸脈能診斷出在哪一年得了什么病，哪一顆牙齒有齲齒空洞等等，先拋開這種診斷是否準確的論斷，即使它百分百完全正確，那么這種脈法對我們治療疾病使用中藥有多大幫助呢？有沒有指導(dǎo)我們選方用藥的意義呢？我認為是沒有的，只不過是讓我們中醫(yī)行走江湖時增加一套唬人的工具而已。其實真正的內(nèi)行人都看得非常清楚，但是還是有很多人樂此不疲，人的時間和精力是有限的，要把這些時間精力放在更有意義的事情上去，關(guān)于脈象學(xué)習(xí)什么是最有意義的呢？小郎中認為是認真體會好浮沉、遲數(shù)、虛實（有力無力）、滑澀、弦、細、緊、促、結(jié)、代、濡這些脈象，并在臨證中注意體會觀察這些脈象相兼雜所主的疾病病機，因為我們在臨證中摸到的一般都是兼夾脈象，很少會是單一脈象，例如當(dāng)摸到浮細緊的脈象時，我們的初步判斷應(yīng)該是血虛兼有外感風(fēng)寒邪氣也有可能是陽氣虧虛，浮陽外越又兼夾外感的病機，然后我們還要再通過四診合參進一步驗證或者修訂判斷，這才是學(xué)習(xí)研究脈象的正確方式，這樣才能更好地指導(dǎo)我們臨床治療疾病。這種方法學(xué)習(xí)脈象的參考書小郎中推薦學(xué)者仔細研讀李時珍的《頻湖脈學(xué)》、趙紹琴先生總結(jié)其父親的《文魁脈學(xué)》和現(xiàn)代中醫(yī)大家姚梅齡先生著的《臨證脈學(xué)十六講》，這些著作值得我們反復(fù)深入研讀，假以時日，必有成效。

文中張老使用當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)的醫(yī)案，小郎中認為我們學(xué)習(xí)點不在于張老最后選中了當(dāng)歸四逆湯而取效的機理，而在于為什么張老選擇溫經(jīng)湯和中將湯無效的原因。按常規(guī)來說溫經(jīng)湯中含有大部分當(dāng)歸四逆湯的藥物，即使不能顯效也應(yīng)該會有點改善效果，為什么會無效呢？小郎中認為可能是下面的原因。當(dāng)歸四逆湯是一首純粹的養(yǎng)血散寒之方，而溫經(jīng)湯在養(yǎng)血散寒為主的基礎(chǔ)上還有滋陰涼血之品，針對的病機特點是血虛寒凝還有瘀而化熱之象，因此溫經(jīng)湯的手是一雙干燥少津液的手，是一雙手心有灼熱感的手，和當(dāng)歸四逆湯手腳冰涼是不一致的，因此選擇溫經(jīng)湯無效。

注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！