每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/胡希恕
編輯/王超 ⊙ 校對/居業(yè)
I 導(dǎo)讀：我們都知道，桃仁、丹皮、當(dāng)歸、川芎、水蛭等是活血化瘀的藥，但是其中有什么區(qū)別呢？本文是胡老講課的節(jié)選，讀完就是一種感覺，很爽！
祛瘀的方劑中，起祛瘀作用的藥不只是桃仁、牡丹皮，水蛭、虻蟲也是祛瘀藥。當(dāng)歸、川芎、生地黃等等，這些補(bǔ)血的藥也全是祛瘀藥。你看當(dāng)歸芍藥散，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，為什么提婦人呢？因?yàn)閶D人容易有瘀血。我們常說的那些補(bǔ)血藥，除了起強(qiáng)壯作用，主要就是祛瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》上就有記載。例如生地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》解作“逐血痹”，血痹是什么？就是瘀血，所以它是起強(qiáng)壯作用的祛瘀藥。而且藥有寒熱之別，生地黃不但強(qiáng)壯祛瘀，而且性寒解熱，后世說它祛血分熱，也算對的，它主要還是祛瘀。
在臨床上遇到有瘀血的病人，不虛，你不要用強(qiáng)壯藥，陳舊性的瘀血就用水蛭、虻蟲、?蟲這一類的藥，一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮這一類的藥，也得看病人的證候了。要是虛，有血瘀證，你用攻破的法子不行啊，就得用強(qiáng)壯性的祛瘀藥，有熱用生地黃、牡丹皮這一類的藥，有寒用當(dāng)歸、川芎這一類的藥。
要是研究仲景對血瘀證的用藥規(guī)律，我建議通讀到這一篇（《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》）的時(shí)候，把它好好總結(jié)一下。仲景書把血瘀證分散在了各篇章講，像桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證、抵當(dāng)丸證、大黃?蟲丸證、桂枝茯苓丸證、大黃牡丹皮湯證、當(dāng)歸芍藥散證、溫經(jīng)湯證等等全是。
分析一下，哪個(gè)是補(bǔ)血的溫性強(qiáng)壯祛瘀藥，哪個(gè)是解熱的寒性強(qiáng)壯祛瘀藥，把它們分出門類來。研究東西就是這樣的，要自己動(dòng)手，聽我講課當(dāng)然不能說沒點(diǎn)兒意義，但不如自己動(dòng)手有利。這些祛瘀藥都在《金匱要略》《傷寒論》里面，再找些后世家的東西也可以啊，你們自己動(dòng)手，把祛瘀藥集中了研究，我保證比王清任研究那個(gè)血證還要好。
我在組方上舉兩個(gè)例子：《金匱要略》中治吐血的柏葉湯，孫思邈在其中加阿膠，很有道理，他為什么不加生地黃？柏葉、干姜、艾葉都是溫性藥，為證雖然不到陰證，但是有虛寒，這里可以擱強(qiáng)壯性止血藥阿膠，不能擱生地黃。再看芎歸膠艾湯，其中川芎、當(dāng)歸、芍藥、地黃，就是后世的四物湯，再加上阿膠、甘草、艾葉。四物湯我們都知道，一般都說它補(bǔ)血，其實(shí)不完全是，它也祛瘀，不過它是一個(gè)強(qiáng)壯性的祛瘀藥，利于虛證，不利于實(shí)證。
這些藥有祛瘀血的共性，但是各自間也有差異。比如生地黃和芍藥，生地黃甘寒，而且寒性大；而芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說它苦平，其實(shí)它是微寒。它們都是寒性強(qiáng)壯祛瘀藥，利于虛熱證，不利于虛寒證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上說芍藥治血痹，痹者就是疼，芍藥治由于血行受阻礙而發(fā)生的痹證，而且它緩攣急，所以還治抽筋、腹攣痛。地黃，它的寒性比芍藥大，所以它解煩，同時(shí)還有止血的作用，這就和芍藥不一樣。
當(dāng)歸和川芎都是溫性強(qiáng)壯祛瘀藥，利于虛寒證不利于虛熱證。但當(dāng)歸、川芎也有些差別：強(qiáng)壯止痛，當(dāng)歸比川芎強(qiáng)；祛瘀散邪，川芎勝于當(dāng)歸。
川芎、當(dāng)歸、地黃、芍藥這四味藥擱在一起，寒熱調(diào)和，就治不寒不熱的證。
水蛭、虻蟲這兩味藥，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所謂解凝就是解某個(gè)部位的結(jié)實(shí)。所以頑固、陳舊的瘀血我們用水蛭、虻蟲。像干漆、?蟲，都是起這個(gè)作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮強(qiáng)。
蟲是寒性藥，類似水蛭、虻蟲，但是在臨床上它有一個(gè)特殊作用就是止疼，治癥也有煩滿。它主要治陳舊性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要頑固一些，這樣的血瘀證只用桃仁不行，必須要擱?蟲。
《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中的硝石礬石散證，雖然膀胱急，少腹?jié)M，是水熱瘀結(jié)發(fā)黃的病因，但從大便色黑，可見有瘀血也是肯定的。但是其人不如狂，所以不用水蛭、虻蟲這么峻烈的祛瘀藥，而用硝石、礬石。礬石這味藥，婦科常用為佐藥，雖然也祛濕祛熱，但同時(shí)它也有祛瘀的作用，不過祛瘀的力量不強(qiáng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上有記載。
《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中的鱉甲煎丸，看看它的方劑組成，主要還是用柴胡劑。根據(jù)第一條第一句“瘧脈自弦”，用柴胡、黃芩、人參、半夏、干姜，把大棗、甘草拿掉了，把生姜換成了干姜。為什么拿走大棗、甘草呢？因?yàn)楦什葸@味藥它有緩藥的力量，所以尤其是用攻法，不用甘草。
古人認(rèn)為癥瘕，不外乎兩個(gè)問題，一個(gè)是瘀血，所以這個(gè)方子要祛瘀；另一個(gè)就是痰飲。非痰即血，古人這么看。這個(gè)方以柴胡劑為主治瘧疾。另外就是行氣、祛瘀、下水的藥，里面有桃核承氣湯，又有?蟲、牡丹皮，尤其是它主用的是鱉甲，攻堅(jiān)祛瘀。還有一些行氣的藥，如厚樸之類。還有解毒的藥，像蜂房，它以毒攻毒，也是為治瘧母的關(guān)系。我用這個(gè)藥治過肝炎的脾大，的確有作用。早些時(shí)候藥店有成藥賣，現(xiàn)在可能還有，現(xiàn)配這個(gè)東西很麻煩。因?yàn)檫@個(gè)脾大，不能求速愈，它是久瘀血，猛攻是不行的，用這種丸藥比較好?，F(xiàn)在一般用大黃?蟲丸，也挺好使的。
治慢性肝炎也是這樣，病人里頭有瘀血，如果是肝功能不好，可以再加丹參、茵陳。不過丹參量要大一點(diǎn)，醫(yī)諺謂丹參能代替四物湯，所以丹參也是祛瘀活血的藥。有的肝炎，肝功能破壞得特別厲害，一用祛瘀活血合利膽的藥，反倒有效。如果脅痛得厲害可以加王不留行，王不留行本來是外科藥，它行血通經(jīng)、祛瘀定痛，所以肝區(qū)疼痛有時(shí)用它很好,但是也是利于虛寒證，不利于虛熱證。
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