眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)就診癥狀，其中中樞性眩暈，尤其是后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈較為兇險(xiǎn)，可危及生命。
目前大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法急診行顱腦核磁檢查，而且早期核磁檢查結(jié)果存在假陰性，因此通過(guò)床邊檢查早期識(shí)別中樞性眩暈至關(guān)重要。
頭脈沖一眼球震顫一扭轉(zhuǎn)偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）檢查以及 HINTS plus 包括頭脈沖試驗(yàn)、眼球震顫方向觀察、眼扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)以及聽(tīng)力評(píng)估，其簡(jiǎn)單易行且能迅速區(qū)分中樞性和周圍性眩暈。研究顯示對(duì)于至少合并一項(xiàng)血管危險(xiǎn)因素的急性前庭綜合征患者， HINTS 檢查可有效識(shí)別中樞起源的急性前庭綜合征，敏感性 100%，特異性 96%［1］。近期的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，HINTS 檢查陽(yáng)性的患者較陰性的患者后循環(huán)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 15 倍［2］。又稱甩頭試驗(yàn)，基于前庭-眼反射（VOR）。1. 當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)外半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)；2. 壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛朝向動(dòng)纖毛方向偏倒，引發(fā)去極化；3. 神經(jīng)沖動(dòng)沿著前庭神經(jīng)傳至腦干的前庭神經(jīng)核；4. 交叉?zhèn)鲗?dǎo)至對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核；5. 分別通過(guò)外展神經(jīng)引發(fā)外直肌的收縮；同時(shí)，傳至對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，通過(guò)動(dòng)眼神經(jīng)引起內(nèi)直肌收縮。結(jié)果導(dǎo)致眼球朝向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)，形成慢相；6. 當(dāng)眼球移動(dòng)至眼眶的最外極限時(shí)，啟動(dòng)中樞矯正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。患者面對(duì)檢查者而坐，緊盯檢查者的鼻尖并放松頸部，將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)，正常反應(yīng)為眼球代償性向相反側(cè)運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)延遲（A 圖），一側(cè)前庭功能病變患者眼球先是朝頭部轉(zhuǎn)向的方向轉(zhuǎn)動(dòng)，隨后出現(xiàn)糾正性的相反方向的掃視眼動(dòng)（B 圖）。圖片來(lái)源眩暈和頭暈實(shí)用入門手冊(cè)陽(yáng)性：水平半規(guī)管（感受器）--前庭神經(jīng)（傳入神經(jīng)）--前庭神經(jīng)核（反射中樞）--內(nèi)側(cè)縱束、眼動(dòng)神經(jīng)（傳出神經(jīng)）---眼外肌（效應(yīng)器），VOR 弧的任何一個(gè)環(huán)節(jié)受到影響，都可表現(xiàn)為甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性，但通常被認(rèn)為是外周性前庭損害的體征。陰性：由于 VOR 沒(méi)有涉及小腦，小腦卒中患者則表現(xiàn)為正常的(陰性的)。總之，甩頭試驗(yàn)正常高度提示中樞性前庭病變，異常也不能完全肯定就是外周損害，因此需結(jié)合眼震及眼偏斜等檢查綜合判斷。偏心凝視時(shí)，眼外肌在神經(jīng)整合器控制下發(fā)生強(qiáng)直性收縮，克服眶內(nèi)容物正常的彈性阻力，保持眼球穩(wěn)定于偏心位置。當(dāng)小腦或腦干（主要是小腦絨球、前庭內(nèi)側(cè)核）病變干擾神經(jīng)整合器，患者偏心凝視時(shí)，眼球發(fā)生緩慢向心漂移回中線，后快速矯正性眼球反跳將眼球帶回偏心位置，形成凝視性眼震，被認(rèn)為是支持中樞性前庭綜合征最敏感的標(biāo)志之一。將視靶從病人雙眼正前方向左、右、上、下等方向分別偏移 30 度，視靶在每個(gè)位置停留數(shù)秒鐘，必要時(shí)時(shí)可延長(zhǎng)停留時(shí)間，注意觀察眼球震顫出現(xiàn)的方向和類型。凝視眼震在水平方向和垂直方向都可以出現(xiàn)，凝視眼震方向一般朝向凝視側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)、眼偏斜、頭歪斜是眼傾斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）3 個(gè)特征性體征，提示耳石重力傳導(dǎo)通路損害。左圖：正常人向右傾斜時(shí)，右側(cè)橢圓囊耳石器受到刺激，便會(huì)出現(xiàn)頭向左傾，兩側(cè)眼球均向左旋轉(zhuǎn)（逆向旋轉(zhuǎn)）、左眼低斜視及右眼高斜視的生理性眼偏斜反應(yīng)。右圖：左側(cè)橢圓囊、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核，或右側(cè)中腦-間腦或小腦病變時(shí)的向左病理性眼偏斜反應(yīng)［3］。OTR 三聯(lián)征不總是同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)主要表現(xiàn)為眼偏斜，可通過(guò)交替覆蓋法來(lái)檢查眼偏斜，對(duì)中樞性前庭病變特異性達(dá) 98%［4］，但敏感性低，多見(jiàn)于腦干和后顱凹病變，被稱之為基底動(dòng)脈栓塞先兆。遮蓋一只眼，對(duì)側(cè)眼仍然注視前方視標(biāo)沒(méi)有發(fā)生運(yùn)動(dòng)，然后遮蓋對(duì)側(cè)眼睛，觀察另一只眼的運(yùn)動(dòng)方向。陽(yáng)性表現(xiàn)為雙眼眼球不在同一水平線上，出現(xiàn)一高一低，眼球向上眼伴有內(nèi)旋，眼球向下眼伴有外旋，在去除覆蓋后可見(jiàn)眼球在垂直方向上糾正性輕微移動(dòng)。在 HINTS 檢查不能鑒別中樞和周圍性病變時(shí)，可用手指粗查聽(tīng)力評(píng)估有無(wú)聽(tīng)力下降來(lái)協(xié)助鑒別，稱之為 HINTS plus。檢查方法：雙手指在患者耳邊搓動(dòng)，兩側(cè)聲音大小可不一致，看患者是否能鑒別哪一側(cè)聲音大。突發(fā)單側(cè)聽(tīng)力下降更傾向于中樞性前庭病變，研究顯示突發(fā)性耳聾伴眩暈癥狀較突發(fā)性耳聾或眩暈癥狀單獨(dú)出現(xiàn)更能預(yù)測(cè)中風(fēng)的發(fā)生［5］。寫在最后：目前研究證實(shí) HINTS 在急性前庭綜合征中有較高的應(yīng)用價(jià)值，作為臨床醫(yī)師，尤其是?？漆t(yī)師應(yīng)掌握其檢查方法以及臨床意義，在臨床工作中應(yīng)多加練習(xí)和應(yīng)用，盡可能早期準(zhǔn)確定位急性前庭綜合征。[1] Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedsideoculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke, 2009, 40(11):3504-3510.[2] Krishnan K, Bassilious K, Eriksen E, etal. Posterior circulation stroke diagnosis using HINTS in patients presentingwith acute vestibular syndrome: A systematic review [J]. European strokejournal,2019,4(3)：233-239.[3] 陳建志.眼偏斜反應(yīng)［J］. 輔仁醫(yī)學(xué)期刊，2007,3：149-161.[4] Edlow JA,Newman-Toker D. Using the physical examination to diagnose patients with acutedizziness and vertigo [J]. J Emerg Med, 2016, 50(4):617-628.[5] Chang TP, WangZ, Winnick AA, et al. Sudden hearing loss with vertigo portends greater strokerisk than sudden hearing loss or vertigo alone［J］. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27(2):472-478.投稿 | einsmeer@foxmail.com
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
