常有來訪者問我：“我都做了XX次咨詢了，為什么還不好？！”這個XX，有時是3、4次，有時是7、8次，有時是十來次。
我會問他：“你覺得怎么樣才能好??？”
他通常這時會一臉迷茫的樣子說；“我怎么知道??？”
我說，“那你是因為什么來咨詢的啊?”
這時他就可以表達出很多原因了。來咨詢的原因非常充分，生活中的痛苦、困擾，每個人和每個人都不一樣。
我說：“所以你是想要解決那些痛苦和困擾，對嗎？”
他說：“對??！不然我來做咨詢干什么？”
我會接著問：“那你覺得我們已經(jīng)有的這幾次咨詢過程，發(fā)生了什么??？”
他說：“我告訴你我的事情，你問了我一些問題，我回答了你的問題。我已經(jīng)把我知道的都告訴你了?！?br>
我接著問：“都告訴我之后呢？”
他說：“可是我現(xiàn)在還是沒好啊。”
我笑著說：“原來都告訴我就可以好啊。”這當(dāng)然是句玩笑話，所以我接著問：“那你期望我在咨詢過程中施展哪些魔法呢？”
這時他大概就知道了我想表達的意思，覺察到了他自己不切實際的幻想——“咨詢師像魔法師一樣一揮仙女棒，一切煩惱都消失了”。
其實在與每個來訪者工作的初始評估階段（頭1-4次），我都會給來訪者大概介紹一下心理咨詢是怎樣工作的。很肯定的一點是，咨詢過程絕不是來訪者說給咨詢師聽，然后duang地一下子，奇跡發(fā)生了的過程。
那么咨詢過程是怎樣的呢？
一、訴說與傾聽
首先，來訪者自然會描述他來咨詢的原因——必然是他感到痛苦或者困擾的地方。咨詢師也肯定會花很長的時間傾聽。如果不花足夠長的時間傾聽的話，怎么可以做到理解來訪者呢？人性是非常復(fù)雜的，想要理解一個人，絕非像看診斷手冊那樣，簡單把一個人歸類到強迫癥、焦慮障礙或者人格障礙就完成了。咨詢師對來訪者的理解，不僅僅是認知上的理解，還會有非常多情感的卷入。只有投入很多情感，有了情感上的連接，才可能真的理解這個人。所以有的來訪者會期望在寥寥幾次的咨詢后，咨詢師就可以對他的問題有個非常清晰的認識和理解，這其實也是不可能的。
有的來訪者會幻想咨詢師可以記住自己說過的每一句話，這實際上也是不現(xiàn)實的期望。咨詢師專業(yè)的訓(xùn)練并不能使他們突破人類記憶的局限性，記住來訪者說過的每一句話。
二、認知行為治療師是怎么干預(yù)的？
在CBT（認知行為治療）這樣的更聚焦于癥狀緩解的治療方法中，治療師會提供一些問題解決的策略，比如對抑郁癥患者的行為激活計劃，比如對焦慮障礙和強迫障礙患者的逐級暴露計劃，比如對拖延癥人群的時間管理建議等。但是，但是，但是，（重要的事情強調(diào)三遍）如果來訪者不積極參與到這些治療策略中，這些策略不會有任何的效果。
下面我舉一個例子。
A女士，一位抑郁非常嚴(yán)重的患者，感覺到做什么事情都沒有動力。當(dāng)她尋求治療時，她幾乎不能工作，每天的活動幾乎僅限于在家里躺著，并同時怨恨自己不去做任何需要她做的事情（工作、家務(wù)等）。A女士在尋求治療時就明確聲明自己需要認知行為治療，因為上一位治療師是心理動力學(xué)治療師，而她覺得與前治療師進行了十幾次咨詢?nèi)匀缓翢o進展，因此從前一段治療關(guān)系中脫落。
因為我兼具心理動力學(xué)訓(xùn)練和CBT訓(xùn)練的背景，我通常會在初始訪談時評估來訪者的癥狀對其社會功能的損害程度，以及他對治療手段的偏好。有的來訪者從治療伊始就表達出非常強烈的對于被理解、被傾聽的需要，或是表達出自己希望深刻地探索自我，這些都提示他們可以從長程的動力學(xué)治療中獲益很多。而有的來訪者其社會功能已經(jīng)受到癥狀的嚴(yán)重干擾（比如A女士的抑郁使她無法工作），幾乎不能正常生活，他們對癥狀盡快緩解也有非常強烈的需要，對這些來訪者，如果他們有強烈的愿望想要緩解癥狀，那么在我的臨床實踐中，認知行為治療就是首選。
認知行為治療有很多非常針對性的策略。比如對于A女士的抑郁癥狀，我們采取了行為激活的策略。行為激活策略大概就是來訪者和治療師一起討論給自己安排怎樣的生活計劃，比如每天上午做什么，中午休息多長時間，下午做什么。這聽起來好像很容易，但實際上對于抑郁個體而言是很有難度的。當(dāng)我們剛剛開始咨詢的那幾個月里，A女士幾乎每次咨詢時都會說：“我這周又什么都沒做。我知道如果按照我們商量的去做，肯定會對我的抑郁情緒好轉(zhuǎn)有好處，但是我就是不想去做?！?br>
我說那我們來討論你不想做的時候的情緒。她說：“我很累。我不想動。我就想躺著?！蔽艺f“聽起來你心里有非常沖突的愿望，一方面你想要爬起來做事情，另一方面你想要允許自己躺著，因為你覺得內(nèi)心很累?！保ㄟ@部分的回應(yīng)并不是典型的認知行為治療師回應(yīng)的方式，很顯然我的動力學(xué)受訓(xùn)背景使我面對來訪者的阻抗時更加共情）。
但是還是要回到A女士對行為激活計劃的阻抗上，認知行為治療對阻抗的處理是反復(fù)和來訪者討論他們的阻抗，直到他們克服阻抗。其中的方法之一就是心理教育，A女士需要知道的知識是，抑郁情緒必然會使人感覺動力不足，但如果感到動力不足就不做事情的話，那事情永遠都得不到好轉(zhuǎn)。A女士用了很長時間才漸漸地開始做一些事情。她的社會功能有所恢復(fù)（可以去上班，盡管工作時非常不滿意自己的工作效率），她的抑郁情緒也稍微有些好轉(zhuǎn)，原因是與之前躺在床上什么都動不了相比，她現(xiàn)在至少可以做一些以前做不了的事情，這給她增加了一點點治愈抑郁癥的信心。
在A女士與她的抑郁癥狀對抗的日子里，她也常常問我：“為什么我還是感到抑郁？”這樣的問題常常源于一個幻想，那就是一個人的痛苦可以被這個人以外的人取走。咨詢師并沒有這樣的能力，咨詢師自己還有自己的痛苦呢。咨詢師只是一個被專業(yè)訓(xùn)練過的人，一個可以陪伴來訪者一起找到應(yīng)對痛苦的辦法的人，不是魔法師，不是上帝，不能夠把來訪者的痛苦變消失。
心理咨詢不能夠讓生活中的煩惱消失掉。人活在這個世界上，就會有各種各樣的煩惱。心理咨詢只是幫助我們學(xué)會怎樣更好地應(yīng)對煩惱，當(dāng)煩惱可以被更好地應(yīng)對時，那它就只是煩惱而已，不再是情緒強度非常高的“痛苦”。痛苦，在某種意義上講，是我們對必然的煩惱的拒絕。
三、心理動力學(xué)治療師是怎么干預(yù)的？
我常常聽見其他流派治療師給心理動力學(xué)治療師背上“不作為”的黑鍋，他們認為心理動力學(xué)治療師只是坐在沙發(fā)里傾聽和共情，覺得這些干預(yù)技術(shù)啥用都沒有。作為一個跨界的治療師，我心里十分為心理動力學(xué)治療叫屈喊冤。心理動力學(xué)治療的干預(yù)思路與認知行為治療完全不同，動力學(xué)治療中恰到好處的干預(yù)需要治療師對來訪者有非常深刻的理解，而這樣深刻的理解需要時間。動力學(xué)治療并不聚焦于癥狀本身，盡管癥狀帶來了社會功能的損害，但是僅僅緩解癥狀，并不算是真的治愈。心理動力學(xué)的治療目標(biāo)，在于人格結(jié)構(gòu)的改變，這實際上是個更宏大更遠的目標(biāo)。當(dāng)人格結(jié)構(gòu)改變的時候，癥狀自然就消失了。只可惜很多人都沒有耐心等到那個時刻的到來。
例如，在實施了認知行為治療后，A女士的抑郁癥狀有大幅的改善，可以去上班，不再有非常嚴(yán)重的拖延行為，社會功能恢復(fù)到了正常水平。這樣的治療效果作為認知行為治療而言，通常就可以到此為止了。這與認知行為治療在治療開始與來訪者商定的治療目標(biāo)也有關(guān)。認知行為治療的目標(biāo)是非常具體的，不想要的情緒（如抑郁、焦慮）緩解到什么程度（不可能完全消除），或者說社會功能水平恢復(fù)到什么程度（通常到不再影響正常生活）。但實際上當(dāng)癥狀緩解時，來訪者并不一定感覺就不再需要治療了，比如A女士的抑郁癥狀有了大幅改善，但是她在日常生活中還是有很多痛苦之處，比如在工作中感到的不勝任感，對評價過分地敏感，在家庭中感覺得不到家人的理解和支持，以及對職業(yè)發(fā)展的焦慮。這些痛苦如果用診斷工具評估的話，并未達到任何障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但確會讓人感到痛苦。而這些痛苦如果不能被個體很好地理解、面對和解決的話，有非常大的可能會在某一天又達到障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
這其實也是為什么心理動力學(xué)治療并不著急對癥狀進行緩解的原因，因為人格結(jié)構(gòu)決定了個體對問題的應(yīng)對方式，這些應(yīng)對方式體現(xiàn)在每一天的每一件事里，而癥狀不過是那些無效應(yīng)對的突出呈現(xiàn)。這就好比你免疫系統(tǒng)出了問題，表現(xiàn)出來是皮膚病，但是如果你只是往皮膚上涂藥膏的話，雖然可以抑制癥狀，但是卻不可能從根源上解決。因此，很多來訪者在使用認知行為治療技術(shù)緩解了一些癥狀之后，仍有強烈的需要對自己的痛苦進行更多的理解和面對。
進一步的問題是：當(dāng)一個人理解了他的沖突之后，為什么他會發(fā)生變化？
在A女士在抑郁癥狀緩解之后，我和A女士討論了她是否希望結(jié)束治療，還是希望繼續(xù)討論她在生活中的痛苦。確認A女士有繼續(xù)治療的意愿后，我的治療策略轉(zhuǎn)成了心理動力學(xué)取向的治療。癥狀的緩解使A女士對心理治療的有效性有了更多的信心，這幫助她更耐心地去體驗長程心理動力學(xué)治療的過程。當(dāng)然過程也并非一帆風(fēng)順，A女士時不時就會感到治療似乎是無效的，因為咨詢中會對類似的煩惱反反復(fù)復(fù)地討論。我向A女士指出，當(dāng)她覺得“反復(fù)討論”就意味著治療無效時，似乎仍然緊抱著那樣一個幻想——“把煩惱告訴治療師，治療師就可以把她的煩惱帶走了”。我的反復(fù)解釋最終使A女士明白，治療師的角色是陪伴她去理解她的痛苦，但是治療師并不能夠“帶走”她的痛苦。當(dāng)她理解了自己在她的痛苦之中貢獻了怎樣的力量時，她就擁有了可以做出其他選擇的能力。
A女士在長程動力學(xué)治療中漸漸了解了她的成長經(jīng)歷給她造成的影響。A女士出生在一個教養(yǎng)方式異常嚴(yán)苛的家庭，在她的成長經(jīng)歷中，她從未得到過任何表揚和認可，父母對她的任何差錯都會予以非常嚴(yán)苛的懲罰。這樣的成長經(jīng)歷使A女士建立起一個信念，她只有表現(xiàn)得非常好才能夠逃過懲罰，而沒有任何事情可以帶來獎賞。因此，她做任何事情上都是出于逃避懲罰的動力，沒有發(fā)自內(nèi)心的興趣。她無法放松地工作和生活，因為任何工作對于她而言都意味著要接受嚴(yán)厲的審判。她沒辦法休閑、放松，因為休閑放松在她眼里是可憎的懶惰（她的母親曾無數(shù)次斥責(zé)她是懶惰的）。
A女士的成長經(jīng)歷使她將父母的要求內(nèi)化成異常嚴(yán)苛的“超我”，這樣盡管A女士已經(jīng)成年，已經(jīng)可以和原生家庭保持距離，但是她仍然用她內(nèi)化的“超我”去繼續(xù)傷害自己。比如，即便當(dāng)A女士在治療中取得了進展，拖延情況有所好轉(zhuǎn)時，她心里仍有個聲音在指責(zé)自己是個“失敗者”，做得不夠好，沒有完全完成計劃。這個異常嚴(yán)苛的“超我”使得一切進步在A女士的眼里都不值得一提（就像是她小時候任何進步都不會獲得父母絲毫的認可和獎賞），這使得她即便在自我進步的過程中，也實際上一直感到挫?。ㄗ晕医o予的挫敗）。在長程的動力學(xué)治療中，A女士可以慢慢地了解她內(nèi)化的“超我”是怎樣毀壞她的興趣，怎樣讓她挫敗的。對“超我”的識別使得A女士漸漸清楚哪些時刻她其實在苛責(zé)自己，而A女士也逐漸可以在“超我”跑出來責(zé)備她時用另外一個聲音溫柔地撫慰自己：“你其實做得很好?！边@樣子，A女士自我挫敗的時間越來越少，她的自我慢慢變得強大，發(fā)展出了自我調(diào)節(jié)和自我撫慰的功能。
心理動力學(xué)治療師在這樣一個長程的治療過程中，陪伴、包容和幫助來訪者理解他們的經(jīng)歷，不僅是那些發(fā)生在過去的經(jīng)歷，更重要的是過去的經(jīng)歷是如何重現(xiàn)在此時此刻的治療關(guān)系中的。就如A女士曾總是擔(dān)心我會因為她做得不滿意而對她失望，擔(dān)心我會指責(zé)她沒有完成得很好。A女士將她對母親的懼怕投射到我的身上。而治療關(guān)系提供的這樣一個包容理解的環(huán)境使得A女士有機會認識到，她早年與母親建立起的客體關(guān)系模式并不代表著全世界的人都一定會如何對待她。當(dāng)她可以在咨詢室里與我建立一種不同的關(guān)系時，她也就可以將這種關(guān)系模式遷移到她的生活中，而在現(xiàn)實的關(guān)系中有不一樣的感覺和反應(yīng)。
心理動力學(xué)治療之所以起效，其中一個很重要的原因是它給來訪者提供了一段新的不同以往的關(guān)系，在這個關(guān)系中，動力學(xué)治療師極力為來訪者重建一個足夠好的“養(yǎng)育環(huán)境”。從某種意義上說，心理動力學(xué)治療師是在使用自己在一個關(guān)系中的存在作為治療工具，他們深深地愛著自己的每一個來訪者。每一段成功的治療，一定有心理動力學(xué)治療師深刻的愛。
后記
這是我第二次寫類似于“為什么心理咨詢會起效”的主題。寫完之后，我意識到，同樣的問題一定還會被來訪者們繼續(xù)反復(fù)地追問，而追問也是他們想要獲得奇跡，想要獲得權(quán)威保證的一個愿望。但反復(fù)解釋仍然是有意義的，就像是發(fā)生在咨詢室里的反復(fù)討論那樣具有重要的意義。反復(fù)地討論讓我們有機會越來越了解事情的本質(zhì)，而這樣的交流，也滿足了每個人心中都存在的從嬰兒時期就有的愿望——我們都希望獲得母親溫暖、同步的回應(yīng)。
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