中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任 陳進(jìn)偉
孫書(shū)杰作
陳進(jìn)偉 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫學(xué)研究室主任,中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)湖南分會(huì)副主任委員,候任主任委員。率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展難治性風(fēng)濕病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎耐藥機(jī)制及逆轉(zhuǎn)劑的臨床與實(shí)驗(yàn)研究,為解決該領(lǐng)域內(nèi)的治療耐藥問(wèn)題提供了理論依據(jù)。 門診時(shí)間:周一全天
為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可致殘疾?為什么類風(fēng)濕因子高卻不一定患病?為什么以內(nèi)科治療為主?
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性自身免疫疾病,多見(jiàn)于中年女性,是造成我國(guó)人群勞動(dòng)力喪失和致殘的主要疾病之一。
為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可致殘疾?
晚期關(guān)節(jié)纖維化或骨性強(qiáng)直
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因不清,目前研究認(rèn)為與細(xì)菌和病毒感染、遺傳易感基因、內(nèi)分泌及社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)。這些因素誘發(fā)了機(jī)體免疫功能紊亂而導(dǎo)致發(fā)病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié),早期表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛,尤其是晨起關(guān)節(jié)僵硬,洗臉、刷牙、穿衣活動(dòng)不利,反復(fù)發(fā)作。逐漸發(fā)展到全身大小活動(dòng)關(guān)節(jié),如顳頜、肩、肘、膝等關(guān)節(jié),并出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,如手指向尺側(cè)偏斜,呈天鵝頸樣及紐扣花樣畸形。晚期關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直,生活不能自理而成殘廢。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外,還可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏無(wú)力、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)、血液及眼等全身多系統(tǒng)多臟器病變。臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可表現(xiàn)為不同的類型。
為什么類風(fēng)濕因子高卻不一定患?。?br>
該指標(biāo)陽(yáng)性也可見(jiàn)于其他疾病
多數(shù)類風(fēng)濕活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血和血小板增多,白細(xì)胞數(shù)大多正常,血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。血清免疫球蛋白可升高,血清補(bǔ)體水平多數(shù)正常或輕度升高。60%~80%的患者有高水平類風(fēng)濕因子(RF),但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染(肝炎、結(jié)核等)、其他結(jié)締組織病和正常老年人,所以類風(fēng)濕因子高不一定都是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
近些年研究發(fā)現(xiàn)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高診斷特異性的有抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)等標(biāo)志性的自身抗體。目前抗CCP抗體已納入2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。骨關(guān)節(jié)主要是雙手的X照片可檢測(cè)關(guān)節(jié)破壞程度,是臨床診斷和分期及了解病情發(fā)展不可缺少的檢查。對(duì)于某些起病初期、發(fā)病時(shí)間小于3個(gè)月、血液和血清學(xué)檢測(cè)正常的患者,需進(jìn)行關(guān)節(jié)核磁共振掃描和超聲多普勒檢查,以早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、滑膜增生和血管翳等早期病變。這些早期病變是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要依據(jù)。
為什么以內(nèi)科治療為主?
外科手術(shù)不能根治
目前,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。
常用的藥物有非甾體消炎止痛藥(NSAIDs),如塞來(lái)昔布、美諾昔康、洛索洛芬、布洛芬等;改善病情藥(DMARDs),如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶等;生物制劑和糖皮質(zhì)激素。由于非甾體消炎止痛藥有不同程度的胃腸道、心臟和腎臟副作用,所以,不能同時(shí)服用兩種非甾體消炎止痛藥,以免加重副作用。有胃炎、胃潰瘍和心腎疾病的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下選用藥物并加用相應(yīng)的預(yù)防副作用藥物。甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶等改善病情藥,通過(guò)抑制機(jī)體異常的免疫而起到緩解病情的作用,是需要長(zhǎng)期服用的主要藥物。但該類藥物可影響血細(xì)胞的生成和肝腎功能,患者用藥期間必須遵照醫(yī)囑,每1~2個(gè)月檢測(cè)一次血常規(guī)和肝腎功能,及時(shí)調(diào)整藥物劑量或種類。糖皮質(zhì)激素雖有較強(qiáng)的消炎止痛作用,但由于其有較多的副作用而不作為首選,僅小劑量用于嚴(yán)重的急性炎癥期,并且不必長(zhǎng)期使用。隨著生物科技的發(fā)展,抗腫瘤壞死因子拮抗劑,如依那西普、英夫利昔、阿達(dá)木單抗,抗CD20抗體等生物制劑已應(yīng)用于臨床。生物制劑以其靶向作用強(qiáng)、能控制骨質(zhì)進(jìn)行性破壞的優(yōu)點(diǎn),成為目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的理想藥物。但由于價(jià)格較貴而限制了它的廣泛應(yīng)用。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)的治療,病情仍不能控制,出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。
急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息,注意體位,避免關(guān)節(jié)受壓。為保持關(guān)節(jié)功能位,必要時(shí)行短期夾板固定(2~3周),以防畸形。在病情允許的情況下,進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,防止肌萎縮。處于緩解期時(shí),在不使患者感到疲勞的前提下,多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,恢復(fù)體力,并在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。
專家提示:
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者別吃辣
目前民間忌口有兩種誤區(qū):一種認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者忌口非常重要,如果吃了某些發(fā)物,病情會(huì)加重。這樣會(huì)使病人不能吃的食物過(guò)多,影響營(yíng)養(yǎng)的吸取。但另一種卻認(rèn)為,忌口無(wú)科學(xué)根據(jù),不相信,也不注意。其實(shí)這兩種說(shuō)法都不全面。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性消耗性疾病,再加上某些抗風(fēng)濕藥對(duì)消化道的不良刺激,可引起食欲不振,導(dǎo)致人體所需的營(yíng)養(yǎng)素及蛋白質(zhì)吸收不足,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。飲食上一般應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物,少吃辛辣刺激性食物以及生冷、油膩食品。食物要新鮮,葷素要搭配。食量不宜過(guò)多,以適合患者口味、能消化吸收為度。此外,還應(yīng)增加維生素D和鈣質(zhì)。
(顏秋雨整理)
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