三一：服「桂枝湯」，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛。翕翕發(fā)熱、無汗，心下滿，微痛，小便不利者，「桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯」主之。
服了桂枝湯以后，或者是桂枝湯喝完又喝了攻下的藥，病人仍然頭項(xiàng)強(qiáng)痛，同時一陣一陣的發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，「桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯」。
張仲景說的心下滿和胸滿不一樣的，胸滿就是胸部脹滿，指的是整個胸部脹滿，因?yàn)殪o脈流回心臟的速度太快了，所以要把桂枝湯里面的芍藥拿掉，所以出現(xiàn)胸滿要去芍藥。
心下滿，張仲景講的是心的下面，其實(shí)就是指胃，胃里面很難過，感覺不舒服，脹脹滿滿的。此三十一條就是桂枝湯的變證。
平常人吃桂枝湯，吃下去就好了。但有一種人不會好，就是他本身有濕，中焦太寒濕了，脾本身主濕，脾是在胃的左側(cè)，整個脾都是濕，白白的津液都存在脾臟里面。
如果中焦?jié)裉⒌臅r候，脾臟會沒有蠕動且撐的很大，胃一蠕動就頂?shù)搅似ⅲ圆∪司蜁南聺M，感覺到胃脹的現(xiàn)象，實(shí)際胃沒問題，是胃的蠕動過不去，被脾臟壓到了。
這脾濕是素有的，平常舌苔又白又厚，或是肚子比較大、或是大便比較黏稠，就是有中濕。
正常的舌苔是薄白的，桂枝湯里面沒有去濕的藥，張仲景對中濕的病人，一定會給利小便。
為什么加白朮?白朮這藥就是中藥里面專門去濕的藥，而且還專門去中濕，所以在【本草】寫白朮是燥劑，所以白朮這個藥放著，一下就變成硬硬的了。
濕就是黏液的東西，比如你看到糖尿病的人，四肢末梢如果有了破洞，就不會收口，西藥都是用消炎的藥，中醫(yī)認(rèn)為炎就是熱，石膏、黃芩、黃連都是消炎的藥，但是在消炎的同時，還加了去濕的藥，傷口流出來的膿，黏黏稠稠的體液一直往外流，很臭的，其實(shí)就是壞掉的濕出來了。
如果把去濕的藥和消炎的藥并在一起，就是最好的外科敷劑，西藥只有去熱沒去濕，所以不會收口。
因?yàn)樯眢w的中焦之濕在里面，不能發(fā)汗發(fā)掉，所以要通過小便利掉，白朮是燥劑，但是濕不會憑空不見的，用白朮集中，然后加茯苓，茯苓就是利尿劑，茯苓專門健脾整胃、把中焦的水消導(dǎo)出來的藥，所以茯蒼白朮等量。
遇到胖人茯苓給開六錢，白朮就開六錢，如果白朮開太多，就會太干了，如果茯苓開太多，會把正當(dāng)?shù)慕蛞豪袅?，所以白術(shù)茯苓都是等量在使用的藥。
如果胃口常常不開，很可能是中濕太盛了，常常用茯苓白朮把濕用小便利出來。此方如果是去芍藥留桂枝的話，桂枝用的太重，濕就不是從小便排掉，而是從汗排掉的，結(jié)果會使?jié)裢献?，臉會紅得跟桃子一樣，這就是為什么去桂枝而不是去芍藥，因?yàn)榇颂幏绞且”?，所以只要用芍藥就好了，因?yàn)樯炙幙梢灾垢雇础?/span>
茯苓和茯神，都是長在松樹的正下面，只要樹根有被山豬咬過，它的下方就有茯苓，附在松樹主根的是茯神，附在松樹支根的是茯苓，很大黑黑的顏色，剝開來里面是白色的，好的茯苓切開來，里面可以看得到筋，拿到燈光下看，可以看到筋，茯苓常用在消導(dǎo)利尿健脾。茯神常常用在失眠睡不著、定心、寧心用的。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方:
芍藥三兩，甘草二兩炙，生姜三兩，茯苓三兩，白朮三兩，大棗十二枚;右六味，咀，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。
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說一說傷寒論第三十一條，
服桂枝湯，或者是喝桂枝湯后又攻下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓術(shù)湯主之。
這一條爭論的，后面會講到。
為什么會服桂枝湯，我們已經(jīng)講過了，肯定病人有發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，頭痛，脈浮緩等這些癥狀。
為什么會下之呢？
醫(yī)生攻下一定有攻下的依據(jù)，
這種病人往往大便艱澀，坐在馬桶上好長時間才下來，或者兩天以上，甚至三，四天才解一次大便，
但大便會粘馬桶，稀，不成形，或先干后稀(先硬后溏)，也就是有中濕。
這里，倪師提出了中濕三指證：
1舌苔白厚(膩水滑)
2大便粘稀
3胃脹(滿)
按的時候還有疼痛感，如果從側(cè)面看，像一口鍋扣在那里。
如果腸道有水濕(防己椒藶黃丸證等)，天樞穴還會有壓痛。
中濕又可分為偏于胃或偏于脾兩類型，病位偏于上或偏于下，或涉及到腎肺等臟，這個咱們以后細(xì)講。
桂枝去桂加苓術(shù)湯，如倪師所言是偏于脾的，誤服桂枝湯或者誤下，很多大家都會犯這個錯誤，我輩誤治當(dāng)然就更多了。
誤治以后，病人很難受，原有的癥狀頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕翕發(fā)熱沒有好，又添加了桂枝湯去桂加苓術(shù)三癥
具體有哪三癥？
在上無汗，水濕不能從汗毛孔出去
在下小便不利，水濕從下焦走也不痛快
在中焦就堵住了，胃脹滿，按之有微微疼痛感，舌苔厚膩水滑，大便粘稠(不是香蕉便)
這樣，我們就理解了桂枝去桂加苓術(shù)湯，本質(zhì)上是一個祛中濕，化寒飲的方子。
劉渡舟劉老，曾對這個方子作過專門研究，這方子爭論的焦點(diǎn)就在于去桂還是去芍？？？
倪師說：不去桂會臉紅得像桃子。
那么為什么要去桂呢？
因?yàn)榇藭r沒有心下逆滿，氣上沖胸沖頭，暈眩的癥狀。如果有氣上沖的癥狀，仍需要加桂枝。
下邊倪師著重講了藥物的加減：
例如加術(shù)太多則燥，加苓太多則利水傷津。提醒我們用藥并不是量越大越好，
這個方子去桂后，也可以叫做芍甘姜棗苓術(shù)湯，按倪師的理論，可以治療靜脈曲張偏濕盛的類型，當(dāng)然芍藥量要大一點(diǎn)。
最后說一說外科收口藥的問題，
倪師講了，去濕藥(如術(shù)苓)和消炎藥(如石膏芩連)合用可以用于外傷收口很快。
這里僅僅是舉個例子，如果是寒濕，大家可以類推。今天說到這兒。
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