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劉渡舟：如何清晰的用好5個瀉心湯？

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2023.02.11 廣西

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第3423期

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I導讀：《傷寒論》的五個瀉心湯，都是針對心下痞而設。我體會瀉心湯的五個心下痞，應分為兩類：半夏、生姜、甘草瀉心湯證，屬于脾胃不和，升降失調(diào)的一類；大黃黃連瀉心湯，附子瀉心湯屬于火上水下、陰陽不交的一類。

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瀉心湯與心下痞

作者/劉渡舟

劉渡舟（1917—2001），重點研究《傷寒論》。強調(diào)六經(jīng)的本質(zhì)是經(jīng)絡，并注意六經(jīng)病的綱證作用。從事中醫(yī)藥教育30多年，為培養(yǎng)中醫(yī)藥人才做出了貢獻。

《傷寒論》的五個瀉心湯，都是針對心下痞而設。我體會瀉心湯的五個心下痞，應分為兩類：半夏、生姜、甘草瀉心湯證，屬于脾胃不和，升降失調(diào)的一類；大黃黃連瀉心湯，附子瀉心湯屬于火上水下、陰陽不交的一類。

現(xiàn)將兩類心下痞證候分析如下：

一、脾腎不和痞類

（1）痰氣痞

癥狀：心下痞塞不適，嘔吐，惡心，大便作瀉，每日兩三行，不成形，脈來弦滑，按之無力，舌苔白膩。

治法：和胃滌痰，調(diào)中消痞

方藥：半夏瀉心湯：半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、甘草（炙）、大棗。

方義與分析：

半夏瀉心湯，屬于“八法”中的和法。它的煎法同小柴胡湯，也要“去滓重煎”，而且兩方也只是一藥之差（小柴胡湯多一味柴胡，半夏瀉心湯無柴胡而多一味黃連）。所以，一和少陽之氣，一和脾胃之氣，為后世醫(yī)家開辟了和解法的治病途徑。

半夏瀉心湯治心下痞，早已被人所公認，按照注家的意見，此方是治“痰氣痞”的，余對此說昔常疑之。后在臨床治某司機的心下痞，而兼有嘔吐之證，遂按“痰氣痞”治，僅服一劑，大便瀉白色痰涎甚多，病竟從此痊愈，方知古人之言，信不我欺。

（2）飲氣痞

癥狀：心下痞鞭，時時噯氣，帶有“食臭”味，而大便作瀉（比半夏瀉心證下利更重），腹中不時發(fā)出腸鳴音。并且還可兼見脅下疼痛，或者小便不利，下肢浮腫等證，脈沉弦無力，舌苔多呈水滑。

治法：補脾和胃，溫散水飲

方藥：生姜瀉心湯：生姜、干姜、半夏、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗。

方義與分析：

本方即半夏瀉心湯增加了一味生姜。此因痞挾飲氣，非生姜之辛則不能健胃散飲而消水氣。清人吳謙則主張本方應加茯苓以利水飲，驗之臨床，其說可信。

余曾治男性患者丁某，年47歲，主訴，胃脘痞滿，時而隆起一包如雞卵大小，按之即沒，手抬又起，并不疼痛，且頻頻噯氣，帶有食臭味，腹中作響，脅下疼痛，面目虛浮，小便少，脈沉，舌苔水滑。余辨為“飲氣痞”，用生姜瀉心湯加茯苓，服兩劑而心下之包消，痞滿覺舒，又服數(shù)劑，而病痊愈。

（3）客氣上逆痞

癥狀：心下痞鞭，脹滿，干嘔，心煩不得安，腹瀉日數(shù)十行，腹中腸鳴，水谷不化。脈來濡緩無力，舌質(zhì)淡，苔薄白。

治法：溫中補虛，平抑客氣

方藥：甘草瀉心湯：甘草（炙）、大棗、干姜、半夏、黃連、黃芩。

方義與分析：

本方?jīng)]有人參，根據(jù)半夏、生姜兩瀉心湯皆有人參的推斷，以及《金匱要略方論》記載有人參，本方應加人參，是乃脫落之誤。

本方與半夏瀉心湯的藥味相仿，所不同的是本方以甘草為君，故其劑量又大于它藥，至于重用甘草之義，取其補中益氣，以緩客氣之逆，寓有強主弱客的辨證思想。

二、心腎水火不交痞類

（1）火熱痞

癥狀：心下痞，按之濡軟不鞭，心煩，尿黃，或兼鼻衄，脈關上浮，或見數(shù)滑，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃。

治法：清熱消痞

方藥：大黃黃連瀉心湯：大黃、黃連。

方義與分析：

“火熱痞”為心火不下交于腎，反氣痞于心下，乃是火上水下，水火不交的一種病變。《傷寒論》對此證的描述比較簡單，只提了一脈和一證。

一脈，就是“關上浮”，關脈是候中焦病的，“浮”在此泛指陽脈而論。關上見陽脈，反映了中州有火熱之邪的問題。

一證，指“心下痞，按之濡”。濡通軟，即心下雖然痞塞，而按之卻又柔軟不硬。說明此證并非實邪結聚。

如果把一證一脈聯(lián)系起來分析，就不難看出這種心下痞屬于火熱之痞而非其它氣痞。

余于1967年，參加赴甘肅醫(yī)療隊，治一呂姓農(nóng)民，牙痛腮腫，心下痞滿而煩，其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。辨為心火痞塞而不下交于腎。乃用大黃10克、黃連10克，用滾開白水浸漬代茶，約服一碗，其病遂愈。

（2）寒熱痞

癥狀：心下熱痞，兼見惡寒汗出，脈寸關浮而尺反沉。

治法：溫寒固本，清熱治標，標本兼顧

方藥：附子瀉心湯：附子、黃連、黃芩、大黃。

方義與分析：

本方的藥物有寒有熱，治療應分標分本，使各司其職，煎法要求用滾開水以漬三黃，取其氣寒以清泄心下之熱痞，又專煎附子，取其味厚力雄，而溫補腎陽之虛，然后兌在一起服之，則溫陽固本，清熱消痞并行不悖。

三、總結

約而言之，這兩類不同的“心下痞”有清濁之分與寒熱之別，然其病位必始于心下者，以心下為陰陽之夾界，氣之上下必經(jīng)之路故也。

在五個瀉心湯中，又可歸納為二，即以半夏瀉心湯為首的脾胃升降不利痞，以大黃黃連瀉心湯為首的水火不交痞。至于在兩方基礎上的加減變化，則因人、因證而異，應明乎心，應乎手，觸類而通之。如斯，則又非五個瀉心湯所能盡之矣。

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