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第四章  辨病與辨證第一節(jié)   辨病（診法）“病”與“疾”同義，疾輕而病重，現(xiàn)多合稱疾病?！凹膊　笔侵笝C體在一定條件下，由致病因素所引起，表現(xiàn)出若干特定癥狀或體征，并在不同階段形成相應(yīng)癥候的病變過程。由于各種疾病的病因、病機、病癥、病程等各有不同，因而應(yīng)賦以一個恰當(dāng)?shù)奶囟ǖ拿Q，以代表該病種的本質(zhì)特征，即“病名”。所謂辨病，就是認(rèn)識和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律的過程。例如同樣有皮疹伴瘙癢，但疥瘡、濕疹的病因不同、其它癥狀也有很大差異，施治方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸是不同的。中醫(yī)外科自古以來強調(diào)辨病，舉凡外科專著均以病名進(jìn)行論述。臨診可參考下列辨病的方法，力爭通過四診合參來明確診斷，給出“病名”。一、問診詳略得當(dāng)，靈活平和在臨床診治過程中，問診往往是從“你好，你哪里不舒服？”開始的，了解患者目前的主要不適，然后再針對患者的主要不適進(jìn)行擴展性問診，如“有什么原因引起或加重嗎？”、“這種情況多長時間了？”、“經(jīng)過什么治療嗎？”“學(xué)校、家里還有沒有其他人有類似情況？”從中抓住可以決定或提示診斷的關(guān)鍵線索，形成主訴，為辨病提供依據(jù)。例如：病人訴雙手指縫起疹伴瘙癢1周，你首先可能會懷疑是疥瘡，你會根據(jù)疾病的特點接著問：“你的癢在什么情況下會更癢？”，病人說“夜間或遇熱加重”，則更加支持你的判斷；接下來，因疥瘡有傳染性，你應(yīng)接著問“與你有密切接觸的人有類似瘙癢嗎？比如說同學(xué)？”如果病人說“有”，則提示該病有傳染性，再結(jié)合查體，了解發(fā)病部位，則可作出疥瘡的臨床診斷。圍繞“十問歌”展開問診是初學(xué)者常用方法，但應(yīng)靈活運用，逐漸養(yǎng)成圍繞最可能的病證診斷要點進(jìn)行針對性問診，再針對相似病證的特點進(jìn)行排除性問診，做到問診內(nèi)容詳略得當(dāng)，語氣平和、耐心。問診是臨床思維訓(xùn)練的重要內(nèi)容，建議組成學(xué)習(xí)小組，結(jié)合具體病證反復(fù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。問診常應(yīng)包括病因或誘因、癥狀（寒熱、汗、飲食、二便、睡眠、心情）、發(fā)病時間、治療用藥情況、過去史、家族史、月經(jīng)、傳染性、不潔性生活史等，具體問診內(nèi)容請復(fù)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。問診時應(yīng)注意，有些內(nèi)容與診斷相關(guān)，有些與辨證相關(guān)，與診斷無關(guān)，故問診時多先問與診斷相關(guān)的內(nèi)容，再為了辨證而補充問診。二、查體全面有序，重點突出查體往往與問診交替或同時進(jìn)行，對每位病人均進(jìn)行較全面體檢，既可以了解病人的一般狀況，又可以全面搜集臨床體征，提供分析、判斷的資料，避免漏診或誤診，從而達(dá)到準(zhǔn)確辨病的目的。查體包含望診、切診。（一）望診外科疾病多有體表癥狀，常常“望一眼”便能作出診斷，如白癜風(fēng)，癤，甚至鑒別診斷、辨證分型。望診在外科疾病的診治過程中非常重要。1.望局部望局部在中醫(yī)外科重要診法之一，在瘡瘍及皮膚病的診脈診治中尤其突出。（1）望部位：許多外科疾病有好發(fā)部位，如疥瘡好發(fā)于指縫、手腕、腋窩等皮膚皺折薄嫩部位；丹毒好發(fā)于小腿；帶狀皰疹好發(fā)于單側(cè)脅肋部；神經(jīng)性皮炎好發(fā)于頸項等易摩擦搔抓部位。乳腺炎初起，乳房腫痛局部皮膚顏色多潮紅。紅絲疔多見于四肢內(nèi)側(cè)，紅絲由遠(yuǎn)心端向近心端不斷延伸。有頭疽初起即有膿頭，足發(fā)背見足背焮紅腫脹，足心不腫。（2）望形色：許多外科疾病的診斷、鑒別診斷，甚至辨證和預(yù)后都可以通過局部形色中獲知。如瘡瘍中，未潰者為腫瘍，已化膿者為膿瘍，已潰者為潰瘍。皮膚病中，面頰部黑斑，形態(tài)不規(guī)則，多為黃褐斑；皮膚白斑，界清，多見于白癜風(fēng)；丹毒見水腫性紅斑，界清；斑塊上有銀白色鱗屑者，見于銀屑病；玫瑰糠疹可見“母斑”與“子斑”，色紅如玫瑰，邊緣鋸齒狀，上見糠秕狀脫屑。脫肛與內(nèi)痔均可見肛門中異物脫出，內(nèi)痔脫出物光滑無皺折易出血，而脫肛脫出物見環(huán)狀黏膜皺壁不易出血。脫出均為皮疹色紅高突者，多有熱，多為陽癥；皮疹糜爛滲出者，多有濕。單側(cè)乳房皮膚呈橘皮樣改變，很可能是乳腺癌。2.望全身望全身包括望神、色、形態(tài)與姿態(tài)等，對把握臟腑陰陽氣血的盛衰和疾病的輕重緩急有重要作用，多用于辨證論治，但對診斷有時也能提供思路、線索和方向。望神，如見患者精神振作，表情自如，目光有神，呼吸均勻，為有神，多新病、輕癥，屬佳候；若精神萎靡不振，形容憔悴，目光呆滯，呼吸失常，為失神，是正氣已虛，病情多重多難治；但有時也為診斷提供思路與方向，如痛苦面容，以手護胸或頭，伴局部刺痛，則提示很可能是帶狀皰疹。望色，如見面色無華，多為氣血虧虛，多見于慢性病或虛證患者；如見面黑暗淡者，多有腎陽虛。望形態(tài)，見角弓反張者，見于痙病類，如破傷風(fēng)；婦女托乳緩慢行走者，多乳房脹痛，如急性乳腺炎；雙手護按右下腹，彎腰緩行，表情痛苦者，注意腸癰的可能。3.望舌象望舌象包括望舌質(zhì)、舌苔和舌的形態(tài)三個方面。主要用于辨證分析。外科病見舌質(zhì)紅，多見于急性熱性病、實證，也可見于慢性陰虛患者；紅而起芒刺則屬熱極。舌淡白，多為氣血虧虛，淡白而胖，多有陽虛。苔白，多為寒證、虛證、濕證。苔黃，為體內(nèi)有熱，或?qū)崯?，或郁熱或虛熱。膩苔，多為有濕或有痰，白膩為寒濕或寒痰，黃膩為濕熱或痰熱。舌診在臨證分析病機，辨證論治中有重要作用，不可忽視！如痤瘡患者，面部見紅色丘疹，局部辨證有熱，如果舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，則是脾胃濕熱；如果患者冬季畏冷，四肢冰冷難溫，舌淡有齒印，苔白，脈沉細(xì)，則不應(yīng)辨為濕熱，更宜辨為陰火（脾腎陽虛，火不安位）。（二）切診1.脈診脈診在中醫(yī)診治疾病的過程中占有非常重要的地位。目前常用的是寸口診法，把握寸、關(guān)、尺三部，浮、中、沉三候，通過脈診可以辨別病情（臟腑虛實、氣血盈虧、邪毒深淺）、指導(dǎo)治療和推斷預(yù)后等。外科常見脈象簡要介紹如下：（1）浮脈  外科病見浮脈，多為風(fēng)邪襲表，如急性蕁麻疹。浮數(shù)見風(fēng)熱，浮緊見于風(fēng)寒表實證，浮緩見于風(fēng)寒表虛證或素體虧虛復(fù)受風(fēng)邪。（2）沉脈  脈沉有力，為里實證；脈沉無力，為虛證，多為陽虛，氣血鼓動無力。（3）遲脈  多見于寒邪內(nèi)蘊脈失宣通，或陽氣虧虛，脈失溫運。（4）數(shù)脈  數(shù)為有熱，虛熱（見細(xì)數(shù)等）或?qū)崯幔ê閿?shù)、滑數(shù)、弦數(shù)等）。（5）滑脈  滑主痰、實熱、濕和食滯，或為女子經(jīng)期，或有孕在身，需明辨。腫瘍見脈滑而數(shù)，為熱盛，或有痰，或已成膿。（6）弦脈  主肝膽氣機不暢、痛癥、痰飲等。許多皮膚病患者見脈弦，多伴心煩易怒，性情急躁，或壓力過大，為肝氣不舒。（7）細(xì)脈  多主氣陰兩虛、氣血虧虛、濕邪阻遏等。上述外科常見脈象，可單見，也可兼見。診脈往往需分陰陽，浮數(shù)滑大弦等為陽脈，多屬熱、屬實、屬陽；沉遲細(xì)小等為陰脈，多屬寒、屬虛、屬陰。屬陽易愈，屬陰難治。診斷還需注意辨明有余與不足，邪盛脈多有余，邪去正衰則脈見不足，此為常。如腫瘍未潰見不足，為氣血虧虛，毒深邪盛；或已潰見有余，則邪盛難化，為不正常脈象，恐有變。2.觸診外科疾病多有體表病損可見，通過觸診檢查，了解病損的形態(tài)、深淺、質(zhì)地、大小、范圍、皮溫、是否有感覺異常等，可以確定疾病的性質(zhì)、是否成膿等，對診斷與鑒別診斷有重要意義。如乳房部疼痛，可能是乳腺炎，也可能是乳腺增生癥，前者局部皮溫多升高。乳腺纖維瘤與乳腺癌，乳房均見腫物，前者腫物表面光滑活動度好，后者表面凹凸不平，活動度差。瘡瘍按之堅硬而無應(yīng)指者，無膿；按之松軟應(yīng)指者，為有膿。丹毒、紫癜皮色均紅，但前者按之褪色，后者按之不褪色。三、合理選用新技術(shù)和輔助檢查新技術(shù)是四診的發(fā)展和延伸，并可提供疾病微觀狀態(tài)不同側(cè)面的真實情況，掌握、合理選用新技術(shù)和輔助檢查對辨病和辨證是重要和必要的。當(dāng)然，有些新技術(shù)的特點是有創(chuàng)性、價格昂貴，而且需要具備一定的條件等，因此臨床選用時必須了解新技術(shù)的原理、目的、適應(yīng)證、注意事項、不良反應(yīng)等。學(xué)習(xí)借鑒運用西醫(yī)相關(guān)知識與方法，是做到準(zhǔn)確辨病的重要途徑，是在目前病名尚不統(tǒng)一、規(guī)范的情況下，避免出現(xiàn)誤診或漏診的有效方法。四、注重局部，四診合參，綜合分析外科疾病的最大特點是不同的疾病的局部癥狀與體征表現(xiàn)各異，同一種疾病不同階段也表現(xiàn)不一，因此重點診察局部特征是辨病的關(guān)鍵。局部表現(xiàn)對確定是否屬于外科病、是哪種疾病、處于哪一階段都是至關(guān)重要的。還要運用望、聞、問、切四診的方法，收集臨床資料，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，綜合全面分析。總之，同學(xué)們平時要熟練掌握各種疾病的診斷要點（發(fā)病特點、好發(fā)部位、特征性和特殊表現(xiàn)、病程、季節(jié)性等），經(jīng)常進(jìn)行發(fā)散性思考，從多個角度在比較不同疾病的異同，臨診時加以鑒別，才能準(zhǔn)確辨病。如，“瘙癢”是很多皮膚病的共同癥狀，但不同的疾病瘙癢往往有差異，疥瘡是劇烈瘙癢，夜間或遇熱加重；神經(jīng)性皮炎和慢性濕疹往往是陣發(fā)性瘙癢；神經(jīng)性皮炎抓后多出血，慢性濕疹抓后滲液淡黃。同時，還要虛心好學(xué)，不斷查閱相關(guān)文獻(xiàn)，不斷總結(jié)積累，吸取前人或他人的經(jīng)驗和教訓(xùn)，對提高辨病水平亦非常重要。上級醫(yī)師之所以能很快地準(zhǔn)確辨病，其中一個原因是有多年臨床經(jīng)驗，形成了一套臨床診病的思維模式，能夠從眾多癥狀、體征和檢查資料中快速把握關(guān)鍵信息，并與相關(guān)疾病的診斷要點進(jìn)行比對分析，再聯(lián)想相關(guān)類似疾病進(jìn)行排除鑒別診斷。準(zhǔn)確辨病是一種能力，是受醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗、思維方法影響和制約的，只有在這三方面刻意鍛煉，不斷進(jìn)行模擬訓(xùn)練與臨床實踐，才能不斷提高辨病水平。第二節(jié)　陰陽辨證一、陰陽是外科疾病辨證的總綱陰陽是八綱辨證的總綱，也是中醫(yī)外科疾病辨證的總綱，尤其是瘡瘍類疾病更加重要。但外科在陰陽辨證上還有自己的特點，即根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展、癥狀和轉(zhuǎn)歸等方面的特性，多可直接辨別病癥的屬陰或?qū)訇枺虬腙幇腙?。外科重要文獻(xiàn)多重陰陽辨證，《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》則曰：“凡診視癰疽，施治，必需先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”進(jìn)一步指出陰陽在外科疾病辨證方面的重要性。二、陰陽辨證要點中醫(yī)外科疾病的陰陽辨證重點在于局部癥狀，茲將辨別要點列于下表4-1。表4－1 中醫(yī)外科疾病的陰陽辨證要點證類陽證陰證病勢發(fā)病較急、變化快、易消、易潰、易斂發(fā)病較緩、變化慢、難消、難潰、難斂病位在表、位淺、多發(fā)于皮肉在里、位深、多發(fā)于筋骨、臟腑病程較短較長預(yù)后一般良好多為不良局皮溫灼熱、得冷則舒不熱或微熱、得暖則適皮色紅、光亮皮色不變或紫暗部腫勢腫脹高起、根腳收縮漫腫或平塌下陷、根腳散漫硬度軟硬適中、釀膿則軟堅硬如石或柔軟如棉癥疼痛劇烈不痛、隱痛、酸痛或抽痛膿汁稠厚、黃潤稀薄、不澤或夾有敗絮物狀瘡面肉芽紅活而潤實肉芽不鮮或蒼白水腫松軟全身癥狀主證初起常伴寒熱、口喝、納呆、便干、溲赤、呼吸氣粗、煩躁不安等癥狀常伴低熱、顴紅、面色蒼白、自汗、盜汗等虛象、潰后日久不斂，虛象更顯著脈象弦、滑、數(shù)、大有力細(xì)、弱、沉緩無力舌象苔白、黃燥、焦黑、舌質(zhì)紅苔薄白、白膩、舌質(zhì)淡三、陰陽辨證注意事項1．重視局部辨證和整體辨證相結(jié)合。雖然外科病陰陽辨證以局部癥狀為主，但疾病往往是復(fù)雜的，個體差異較大，不能只據(jù)局部癥狀，還要從整體出發(fā)，全面地了解、分析、判斷。以發(fā)于乳房深部的乳癰為例，初期局部皮色如常，皮溫不高，腫形不顯，多似陰證，實多屬陽證。2．綜合分析，辨別陰陽真假夾雜。不少外科疾病往往陰中有陽，陽中有陰，或真假難辨，需仔細(xì)四診，詳加辨別。如素體陽虛，復(fù)感外邪，變生疔瘡，本多發(fā)陰癥，但也有初起局部紅腫熱痛，則局部當(dāng)屬陽癥，全身當(dāng)屬陰，治時內(nèi)服宜溫陽托里解毒，外治宜表熱解毒。只從局部著眼，易被假象所迷惑。如流注，因病灶深在肌肉，初期局部皮色白、漫腫、隱痛，到了化膿時才微紅微熱，易誤作陰證；實則流注化膿很快，膿質(zhì)稠厚，潰后也易收口，同時伴有急性熱病的全身癥狀，當(dāng)屬陽證。3．注意陰陽的消長與轉(zhuǎn)化。疾病過程中陰證和陽證是可以互相轉(zhuǎn)化的，這與病位之深淺、邪毒之盛衰、治療用藥及疾病的自身轉(zhuǎn)化有關(guān)。如本為陽證瘡瘍，服大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼消腫解毒之藥（或者使用大量抗生素后），紅熱疼痛等癥狀雖消失，但漸成木硬腫塊，微紅隱痛，難以消散，則是陽證轉(zhuǎn)陰證或半陰半陽證的表現(xiàn)，多為治療用藥不當(dāng)所致，應(yīng)極力避免發(fā)生。臨證中凡見不屬典型陰證或陽證，即界于兩者之間表現(xiàn)者，稱為半陰半陽證。總之，陰陽辨證，要掌握分析疾病的局部與整體的各種表現(xiàn)，通過辨病掌握疾病病機及其可能的演變，同時重視個體差異，以動態(tài)的眼光去審視辨別陰陽，才能作出全面、客觀的辨證，有效治療。第三節(jié)  部位辨證部位辨證，是指根據(jù)疾病發(fā)生在身體的上、中、下三個不同部位進(jìn)行辨證的方法，又稱“外科三焦辨證”。其思想起源于《素問·太陰陽明論》“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，而高錦庭在首先歸納出上部多風(fēng)、中部多郁和下部多濕的外科病發(fā)病特點（參見第一章）。部位辨證與內(nèi)科三焦辨證相聯(lián)系，但又有鮮明的外科特點，成為外科特色辨證方法之一，常與其它辨證方法綜合運用。列表歸納如下：表4－2 部位辨證比較表區(qū)別上部中部下部范圍頸項、頭面、上肢胸腹、腰背臀腿、前后陰，脛足部位特點屬陽位，陽氣有余，陰精不足。五臟六腑所居，十二經(jīng)所過，氣機升降樞紐，氣血化生、運行轉(zhuǎn)化之處。陰偏勝，陽偏弱，陰邪常襲。病因特點風(fēng)邪易襲，溫?zé)岫嗲帧９识囡L(fēng)溫、風(fēng)熱。飲食不節(jié)、勞傷虛損、痰濕凝滯、七情內(nèi)傷、情志不暢等均可至臟腑失和，氣郁化火。故多氣郁、火郁。濕性下趨，故多濕熱、寒濕。發(fā)病特點來勢多迅猛，善行而數(shù)變。臨床多有情志抑郁不暢，或性格憂郁，或受精神刺激。起病緩慢，纏綿難愈。常見癥狀發(fā)熱惡風(fēng)，頭暈頭痛，面紅目赤，口干咽痛，局部紅腫宣浮，驟起驟消，腫高疼痛，膿稠黃。嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納差，便秘干結(jié)，腹痛腸鳴，小便短赤，脈弦。患部沉重不爽，腫脹如綿，紅腫流滋，瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生。常見疾病癤、疔、癰諸瘡；斑禿、黃水瘡、牛皮癬等皮膚病。乳房腫物、腋疽、脅疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹等。臁瘡、脫疽、股腫、子癰、水疝、足癬、濕瘡等。注：據(jù)經(jīng)絡(luò)運行圖來分析，正常人體經(jīng)氣運行的普遍規(guī)律是陰升陽降，則人體雙手上舉時最符合這一生理狀態(tài)，故上肢歸于上部，與臨床實際也甚相符。第四節(jié)  經(jīng)絡(luò)辨證經(jīng)絡(luò)辨證是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論來了解局部病變與臟腑的關(guān)系，用所屬經(jīng)絡(luò)氣血之多少，來了解分析不同部位外科疾病的起發(fā)與轉(zhuǎn)歸的一般特點，結(jié)合疾病的發(fā)生、發(fā)展、陰陽屬性等，結(jié)合藥物的歸經(jīng)，選擇合適藥物，從而提高療效的一種辨證方法。一、人體各部所屬經(jīng)絡(luò)頭頂：正中屬督脈經(jīng)；兩旁屬足太陽膀胱經(jīng)。面部、乳部：總屬足陽明胃經(jīng)（乳頭屬肝，乳外屬膽，女子乳房屬胃經(jīng)，男子屬腎經(jīng)）。耳部前后：屬足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。手、足心部：手心屬手厥陰心包經(jīng)；足心屬足少陰腎經(jīng)。背部：總屬陽經(jīng)（因背為陽，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽膀胱經(jīng)）。臂部：外側(cè)屬手三陽經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬手三陰經(jīng)。腿部：外側(cè)屬足三陽經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。腹部：總屬陰經(jīng)（因腹為陰，中行為任脈之所主）。其他：如生于目部為肝經(jīng)所主；生于耳內(nèi)為腎經(jīng)所主；生于鼻內(nèi)為肺經(jīng)所主；生于舌部為心經(jīng)所主；生于口唇為脾經(jīng)所主。二、經(jīng)絡(luò)氣血多少與外科疾病的關(guān)系經(jīng)絡(luò)氣血之多少，始于《靈樞·九針論》，明代開始用于指導(dǎo)外科臨床。簡要列表如下：表4－3  十二經(jīng)絡(luò)氣血多少與外科疾病辨治要點表區(qū)別多氣多血之經(jīng)多氣少血之經(jīng)多血少氣之經(jīng)經(jīng)絡(luò)歸屬陽明（手大腸經(jīng)、足胃經(jīng)）少陽（手三焦經(jīng)、足膽經(jīng)）少陰（手心經(jīng)、足腎經(jīng)）太陰（手肺經(jīng)、足脾經(jīng)）太陽（手小腸經(jīng)、足膀胱經(jīng)）厥陰（手心包經(jīng)、足肝經(jīng)）發(fā)病特點易膿易潰易斂，實證多氣多則結(jié)甚，血少則難斂血多則凝滯，氣少則難外發(fā)。治療要點重行氣活血重行氣、補血滋養(yǎng)活血行血破血，重補托三、常用引經(jīng)藥臨床為提高療效，還常結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證選用可引經(jīng)直達(dá)病所的藥物。列表如下：表4－4  常用引經(jīng)藥六經(jīng)手經(jīng)常用引經(jīng)藥足經(jīng)常用引經(jīng)藥太陽藁本、黃柏羌活陽明升麻、石膏、葛根升麻、石膏、白芷少陽柴胡、連翹、青皮柴胡、青皮太陰桂枝、升麻、白芷、蔥白、生姜升麻、蒼術(shù)、白芍少陰黃連、細(xì)辛獨活、知母、細(xì)辛、牛膝厥陰柴胡、丹皮柴胡、川芎、青皮、吳茱萸第五節(jié)  局部辨證外科疾病最顯著的特征在于往往有局部表現(xiàn)，包括局部自覺癥狀（痛、癢、麻木）和他覺癥狀（腫、膿、潰爛、腫塊、皮疹等），為臨床辨證提供了客觀依據(jù)。外科辨證，多先從局部辨證著手，以局部癥狀為重要辨證依據(jù)，再結(jié)合陰陽辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等，重視整體觀，審證求因，抓住證候的主要病因病機，綜合分析，才能制定最佳治療方案。一、辨自覺癥狀（一）辨痛通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號，是氣血凝滯、阻塞不通的一種表現(xiàn)，是瘡瘍等外科疾病中最常見的自覺癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢進(jìn)展與消退的標(biāo)志。根據(jù)疼痛的不同表現(xiàn)、發(fā)作時間、伴隨的體征、病程的階段等，可以辨別其成因、性質(zhì)，有助于疾病診斷或辨證。1.辨疼痛原因（1）熱痛 皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則減，遇熱則劇。見于陽證瘡瘍。（2）寒痛 皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則緩，遇寒則增。見于脫疽、寒痹、瓜藤纏等。（3）風(fēng)痛 痛無定處，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見于行痹等。（4）氣痛 攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖、帶狀皰疹等。（5）濕痛 痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見糜爛滲液。見于臁瘡、股腫等。（6）痰痛 疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變。見于脂瘤、肉瘤。（7）化膿痛 痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見于瘡瘍成膿期。（8）瘀血痛 初起隱痛、脹痛或刺痛，皮色不變或見暗褐、青紫、瘀斑。見于創(chuàng)傷、帶狀皰疹等。2.辨疼痛發(fā)作類別（1）卒  痛 突然發(fā)作，病勢急劇，多見于急性疾患。（2）陣發(fā)痛 時重時輕，發(fā)作無常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。（3）持續(xù)痛 痛無休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。3.辨疼痛性質(zhì)（1）刺痛 痛如針刺，放射樣，病變多在皮膚，如蛇串瘡。（2）灼痛 痛而燒灼感，病變多在肌膚，如癤、顏面療、熱瘡、蛇串瘡、丹毒、燒傷等。（3）裂痛 痛如撕裂或刀割，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。（4）鈍痛 疼痛滯緩，病變多在骨與關(guān)節(jié)間，如流痰等。（5）酸痛 痛而酸楚，病變多在關(guān)節(jié)間，如鶴膝痰等。（6）脹痛 痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。（7）絞痛 痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。（8）啄痛（跳痛） 痛如雞啄，并伴有節(jié)律性跳痛，多見陽證瘡瘍化膿如手足部疔瘡、乳癰、肛癰等。（9）抽掣痛 痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。4.辨痛腫并作（1）先腫而后痛者，其病淺，多在肌膚，如頸癰。（2）先痛而后腫者，其病深，多在筋骨，如附骨疽。（3）痛發(fā)數(shù)處，同時腫脹并起，或先后相繼者，多見于流注。（4）腫勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。（5）腫塊堅硬，如石不移，表面凹凸不平，初始不痛或微痛，后漸痛增者，多為癌性疼痛。（二）辨癢癢多見于皮膚病，多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風(fēng)團等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發(fā)生。癢的原因不一，病變的過程不同，癢的臨床表現(xiàn)也各異。1.辨癢的原因（1）風(fēng)勝 走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，多為干性，如風(fēng)瘙癢、癮疹等。（2）濕勝 浸淫四竄，黃水淋漓，易糜爛，越腐越癢，多為濕性，如濕疹；或有傳染性，如膿皰瘡。（3）熱勝 皮疹焮紅灼熱作癢, 如接觸性皮炎；若夾濕邪，則多見糜爛滲液，如濕疹、糜爛型足癬。（4）蟲淫 浸淫蔓延，黃水頻流，癢如蟲行皮中，易傳染，如手足癬、疥瘡等。（5）血虛 瘙癢伴皮膚粗厚、干燥、脫屑，很少糜爛滲液，如神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等。2.以病變過程來辨（1）腫瘍作癢  ①腫瘍毒勢熾盛，病變有發(fā)展的趨勢時。如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，尚未化膿之時，可有作癢的感覺。特別是疫疔，只癢不痛，則病情更重。②病變有消散趨勢時。如乳癰等治療后局部腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢的表現(xiàn)。（2）潰瘍作癢 如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因外用藥物等引起皮膚過敏而癢；或于腐肉已脫、新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口的佳象。（三）辨麻木麻木是由于氣血失調(diào)或毒邪熾盛，以致經(jīng)脈阻塞，氣血不達(dá)，肌膚失養(yǎng)而成。病因不同，表現(xiàn)各異。如疔瘡、有頭疽堅腫色褐，麻木不仁，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，壅塞脈道，氣血不運，常易導(dǎo)致走黃和內(nèi)陷；如麻風(fēng)病患部皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢，為氣血失和；脫疽早期患肢麻木而冷痛，為氣血不暢，脈絡(luò)阻塞，四末失養(yǎng)所致。二、辨他覺癥狀（一）辨腫腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯而形成的體表腫脹的表現(xiàn)。腫勢的緩急、集散程度，常為判斷病情虛實、輕重的依據(jù)。體質(zhì)及病原不同，腫也往往有差異。1.辨腫的性質(zhì)（1）熱腫 腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，癤、疔、癰、丹毒等。（2）寒腫 腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮溫低，常伴酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。（3）風(fēng)腫 發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無定。常見于痄腮、大頭瘟等。（4）濕腫 皮肉重垂脹急，深按凹陷，指起難復(fù)，如股腫；或腫脹光亮，黃水浸淫皮膚，如濕瘡等。（5）痰腫 腫軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，皮色不變，皮溫如常。常見于瘰疬、脂瘤等。（6）氣腫 皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，抬手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。（7）瘀血腫 腫而脹急，發(fā)病較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，漸變黃消退。也有血腫染毒、化膿而腫。（8）膿腫 腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指。常見于化膿性疾病，如乳癰等。（9）實腫 腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。（10）虛腫 腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。2.辨腫的病位與形色由于局部組織有疏松和致密的不同，深淺不同，腫的情況也有差異。表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，多色紅，腫勢高突，根盤收束，肌膚焮熱，發(fā)病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛刷烈；病發(fā)手掌、足底等處，組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關(guān)節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點；病發(fā)皮肉深處，腫勢平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點；瘡瘍發(fā)于人腿部由于肌肉豐厚，腫勢雖甚，但外觀可不明顯；而顏面疔瘡等則顯而易見。若膿未潰時，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是走黃內(nèi)陷之危候。（二）辨腫物腫物是指體表或體內(nèi)異常出現(xiàn)的增生性的有形團塊，如腫塊、結(jié)節(jié)、囊腫等。腫物大小不一，形狀各異，有的發(fā)于皮下，不易察覺，用手才能觸及。由于腫物發(fā)生部位及形態(tài)不同，其成因、治療方法及轉(zhuǎn)歸也各異，特別需要仔細(xì)辨認(rèn)。遇腫物，要辨清其性質(zhì)（實性、囊性、良性、惡性）、位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、邊界、疼痛等。1．性質(zhì)  腫物多種多樣，臨診與辨別其性質(zhì)。腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的實性腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。結(jié)節(jié)是相對腫塊而言，大者為腫塊（直徑一般大于2cm），小者為結(jié)節(jié)，多為圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串。腫塊如疼痛則多伴有感染；生長緩慢、不紅不腫的結(jié)節(jié)，多考慮良性；對不明原因增長較快的腫塊，應(yīng)盡快手術(shù)治療，必要時應(yīng)作病理檢查。囊腫是指腫物內(nèi)包裹著液體、黏稠物質(zhì)等的囊性結(jié)構(gòu)樣增生物，如脂囊瘤、皮脂腺囊腫、腱鞘囊腫。2．位置 有些腫物特別需要確定其生長的位置，以決定其性質(zhì)及治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內(nèi)大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內(nèi)臟間隙，術(shù)前診斷不清，術(shù)中往往措手不及。一些腫物在檢查時應(yīng)選擇不同體位或做一些動作，方可清楚地觸及到腫塊；另外，對某些較深的腫物則需要借助B超等儀器來檢查。3．大小 測量記錄腫物大小的變化，是觀察治療效果的客觀依據(jù)。有些囊性變或出血性腫物隨時間變化而增大，要隨時觀察其大小。有時可用常見實物（如黃豆、花生米、核桃、雞蛋等）來形象描述腫物的大小，必要時可用B超測量腫物大小。4．形態(tài) 常見的腫物形態(tài)特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑，而惡性腫瘤多無包膜，所以表面多粗糙，高低不平。5．質(zhì)地質(zhì)地是判斷腫物性質(zhì)的重要依據(jù)。如骨瘤或惡性腫瘤質(zhì)地多堅硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等，但囊內(nèi)張力很大時，觸診也很硬韌。6．活動度 活動度對確定腫塊的位置或性質(zhì)有重要意義。如皮內(nèi)腫塊可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯；皮下腫塊可在皮下移動，無牽拉感。良性腫物多活動度好，惡性腫物活動度較差，但有些腫物不活動或活動度極小，卻不一定是惡性，如皮樣囊腫，鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。7. 界限 指腫物與周圍組織間的關(guān)系。非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限，而惡性腫塊呈浸潤性生長，與周圍組織融合，常無明顯界限。炎性腫塊或良性腫塊合并感染，或良勝腫塊惡變時，均可由邊界清楚演變?yōu)檫吔绮磺?，臨證中應(yīng)綜合分析，予以鑒別。8．疼痛 一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當(dāng)腫塊合并感染，或良性腫瘤出現(xiàn)擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現(xiàn)破潰或壓迫周圍組織時可有不同程度的疼痛。（三）辨膿膿是瘡口潰爛流出的黃色、黃綠色或黃白色的粘液，是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物，因熱勝肉腐蒸釀而成。及時正確辨別膿的有無、膿的深淺、膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆，選擇合適的治療方法，是外科瘡瘍發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確辨膿是外科基本功。1.成膿的特點（1）疼痛  陽證腫瘍，成膿時疼痛加劇，呈跳痛或雞啄樣痛，拒按；老年體弱者，反應(yīng)遲鈍，痛感緩和；陰證膿瘍則痛熱不甚而酸脹明顯。（2）腫脹  皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。（3）溫度  陽證膿瘍，與周圍正常皮膚相比，局部皮溫增高。（4）硬度  腫塊已軟為膿成。《外科理例》：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成?！?div style="height:15px;">