60多年前，前列腺癌的內(nèi)分泌治療開(kāi)創(chuàng)了惡性實(shí)體腫瘤內(nèi)分泌治療的先河，縱觀前列腺癌的疾病進(jìn)程，從早期局限性到轉(zhuǎn)移性疾病，甚至在疾病末期的去勢(shì)抵抗性前列腺癌的疾病階段，都能發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療的身影，去勢(shì)治療已經(jīng)成為晚期局部和轉(zhuǎn)移性前列腺癌的基石。歷史上有兩座諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的獎(jiǎng)杯與前列腺癌的去勢(shì)治療有關(guān)， Huggins 教授在1941年首創(chuàng)手術(shù)去勢(shì)治療，因此獲得了1966年的諾貝爾獎(jiǎng)；Schally教授和Guillemin教授因首次成功提取GnRH（Gonadotropin-releasing hormone, 促性腺激素釋放激素）被頒予1977年諾貝爾獎(jiǎng)。十九世紀(jì)90年代LHRHa（luteinizing hormone-releasing hormone agonist，促黃體生成激素-釋放激素類似物）研發(fā)成功，至今藥物去勢(shì)治療已經(jīng)成為NCCN、EAU、AUA和CUA等指南的首選推薦。
隨著生物醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及臨床治療理念的不斷更新，醫(yī)生和患者將重新審視去勢(shì)治療這一經(jīng)典的治療方式，來(lái)自北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科的蔡林醫(yī)師在會(huì)上分享了他對(duì)晚期前列腺癌去勢(shì)治療的一些思考。
手術(shù)去勢(shì) vs. 藥物去勢(shì)
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)去勢(shì)后血清睪酮水平更低，但是自1991年以來(lái)累計(jì)超過(guò)20項(xiàng)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)藥物去勢(shì)后的患者睪酮水平與手術(shù)去勢(shì)相似。Cassileth研究[1]進(jìn)一步證實(shí)使用戈舍瑞林的藥物去勢(shì)較手術(shù)去勢(shì)有更佳的生活質(zhì)量改善。正因如此，藥物去勢(shì)已經(jīng)逐漸取代手術(shù)去勢(shì)成為前列腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。
單純?nèi)?shì) vs. 聯(lián)合抗雄
單純?nèi)?shì)和聯(lián)合抗雄，即雄激素最大阻斷治療都是臨床可選的前列腺癌內(nèi)分泌治療手段。2016年NCCN指南和EAU指南均保留了ADT聯(lián)合非甾體類抗雄藥物（如：比卡魯胺）能改善患者總生存的推薦[2.3]。前列腺癌試驗(yàn)者協(xié)作組和中國(guó)華西醫(yī)院的臨床試驗(yàn)為聯(lián)合抗雄治療提供了數(shù)據(jù)支持，兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果均顯示聯(lián)合抗雄治療較單純?nèi)?shì)治療降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4.5]。
持續(xù)內(nèi)分泌治療 vs. 間歇內(nèi)分泌治療
為了提高患者的生活質(zhì)量、減少內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)，間歇內(nèi)分泌治療往往會(huì)成為臨床醫(yī)生的一種選擇，但仍需要科學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)證明間歇內(nèi)分泌治療的療效以及安全性。最近有兩項(xiàng)大型的多中心、隨機(jī)對(duì)照的III期臨床研究分別在轉(zhuǎn)移性前列腺癌（SWOG 9346）和放療后的局限性前列腺癌患者人群中比較持續(xù)內(nèi)分泌治療和間歇內(nèi)分泌治療的效果[6.7]。在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，持續(xù)治療優(yōu)于間歇治療，僅在廣泛性疾病亞組（腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸肋骨、頭骨、四肢長(zhǎng)骨或?qū)嵸|(zhì)臟器轉(zhuǎn)移）兩者療效相似；對(duì)放療后PSA升高的局限性患者而言，間歇治療非劣于持續(xù)內(nèi)分泌治療。SWOG 9346研究在2016年的更新分析中發(fā)現(xiàn)間歇治療組的缺血/血栓事件以及心臟疾病發(fā)生率均高于持續(xù)治療[8]。
因此與傳統(tǒng)的持續(xù)內(nèi)分泌治療相比，間歇內(nèi)分泌治療無(wú)法解決所有安全性的問(wèn)題，只能對(duì)于部分經(jīng)嚴(yán)格符合間歇治療適應(yīng)癥的患者群考慮使用。2016年NCCN指南僅在中-低危前列腺癌并出現(xiàn)影響生活質(zhì)量的明顯副反應(yīng)的患者中推薦間歇內(nèi)分泌治療。
藥物的選擇
由于前列腺癌的去勢(shì)治療是一種長(zhǎng)期的治療過(guò)程，藥物的選擇需要同時(shí)考慮治療效果和使用安全性。臨床上通常使用患者血清睪酮和PSA水平評(píng)估去勢(shì)治療的療效，當(dāng)去勢(shì)水平定義為2.8nmol/L時(shí)，使用戈舍瑞林較亮丙瑞林有更多的患者達(dá)到去勢(shì)水平（100%比90%）[9]；同樣戈舍瑞林治療能更好的控制血清PSA水平[10]。結(jié)合考慮針劑的注射時(shí)間以及注射操作的便利性和安全性，實(shí)際進(jìn)行治療的護(hù)士更傾向于選擇使用諾雷得安全針注射治療[11]。
去勢(shì)治療作為前列腺癌治療的基本理念必將隨著時(shí)代的發(fā)展而進(jìn)步，相信蔡林醫(yī)師對(duì)去勢(shì)治療的思索和探究也將為這種經(jīng)典的治療方式注入源源不斷的活力。
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