撰稿／TH 編輯／Joy
本期內容來自醫(yī)鱗外科沙龍講者整理
<Part1>遠端胃大部切除術的吻合方式.
遠端胃大部切除術中常用的胃腸吻合方式包括Billroth I式、Billroth II式、傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式以及非離斷式Roux-en-Y吻合術，在此期間經(jīng)歷了各種吻合方式的演進，而每種方式仍然有其各自的利弊。大致來說：
Billroth I式｜出于對吻合口張力的考慮，對胃需要切除的多少有所要求，另外吻合口張力大可能增加吻合口瘺的風險；
Billroth II式｜解決了吻合口張力的問題，但堿性消化液途經(jīng)胃，可能造成堿性反流性胃炎及殘胃癌的情況。
傳統(tǒng)離斷Roux－en－Y式｜通過離斷空腸，使消化液流動方向符合自然情況，意圖克服Billroth II式的弊端，但在實踐過程中發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生Roux潴留綜合征，發(fā)生率約10%-30%，其機理可能與離斷空腸后十二指腸原始起搏點產(chǎn)生的蠕動波無法自然下傳，同時離斷處產(chǎn)生異位起播點導致Y形腸袢逆向蠕動，從而導致Roux潴留綜合征。
非離斷式Roux－en－Y吻合術｜綜合了Billroth II式與傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式的思路，在Billroth II式的基礎上加做Braun吻合（空腸側側吻合）及輸入袢腸管結扎，從而既保證了消化液流動方向，又避免了離斷空腸。
<Part2>回顧手術記錄.
既然是“臨床手術解剖小課堂”，那不如來分析一下手術記錄，看看其中有哪些要點。筆者由中山醫(yī)院普外科若干份遠端胃大部切除術手術記錄，整理如下（略去吻合及放置引流部分）：
探查:
無腹水，肝臟、腹盆腔大網(wǎng)膜無異常。胃體小彎側直徑3cm增厚區(qū)，浸潤漿膜，胃周淋巴結無明顯腫大，決定行根治性遠端胃大部切除術。
手術步驟：
先做Kocher切口游離胰頭及十二指腸，探查13、16組淋巴結無腫大。（脾臟后外側墊棉墊。）提起大網(wǎng)膜切斷胃結腸及脾結腸韌帶，將橫結腸系膜前葉及胰包膜向上剝離。根部結扎、切斷胃網(wǎng)膜左右動靜脈。切斷脾胃韌帶下側半。游離胃大彎上達脾門，下達幽門下5cm。貼近肝臟切開小網(wǎng)膜，根部結扎、切斷胃右動靜脈，并清掃12a組淋巴結。根部結扎、切斷胃左靜脈。解剖腹腔動脈及其3分支并使血管骨骼化，根部結扎、切斷胃左動脈，清除7、8a、9組淋巴結。切除胰腺上緣脂肪淋巴組織清掃11組淋巴結。自賁門右側將小網(wǎng)膜向下銳性剝離，清除1、3組淋巴結。幽門下2cm直線切割閉合器關閉并切斷十二指腸，十二指腸殘端間斷全層縫合加固。距癌腫上緣6cm切斷胃，切除3/4胃，移去標本（包括大網(wǎng)膜）。殘胃大彎側以鉗夾器關閉，小彎側留4cm以利胃空腸吻合。距離屈氏韌帶xxcm處空腸做荷包縫合并打開腸腔……完成胃空腸吻合……檢查吻合滿意，無張力血供好，胃殘端小彎側以鉗夾器關閉，以無菌水沖洗腹腔，檢查術野無出血……放置引流管……逐層縫合切口。
*本段中，涉及的切除范圍以藍色標注；涉及的淋巴結清掃范圍以綠色標注；涉及的血管結構以紅色標注；涉及的韌帶及膜性結構以黃色標注。
可以發(fā)現(xiàn)，這些元素分別可以指向這些問題：為何是這樣的切除范圍？為何是這樣的清掃范圍？該如何尋找并處理這些血管？為何強調這些韌帶及膜性結構，它們代表的解剖意義如何？
<Part3>分析解剖元素.
關于切除范圍，注意到，其強調“游離胃大彎上達脾門，下達幽門下5cm”、“貼近肝臟切開小網(wǎng)膜”、“根部結扎血管”、“幽門下2cm切斷十二指腸”、“包括大網(wǎng)膜”等，這些是為了盡可能將所有可能轉移的淋巴結包含在切除的標本中，因為胃癌的一大主要轉移途徑即為淋巴轉移。
同理，在清掃范圍中，遠端胃大部切除術的標準清掃是D2清掃。在此之前先簡單復習一下胃周的16組淋巴結，包括：
1-6｜1.賁門右 2.賁門左 3.胃小彎 4.胃大彎 5.幽門上 6.幽門下
7-9｜7.胃左動脈 8.肝總動脈 9.腹腔動脈
10－11｜10.脾門 11.脾動脈
12-15｜12.肝十二指腸韌帶 13.胰頭后 14.腸系膜上血管 15.結腸中動脈
16｜16.腹主動脈
＊從記憶角度，可以以1-6組【胃周】，7、8、9組【腹腔干三角形】，10、11組，12-15組【由上至下】，16組的方式記憶。
而在標準D2清掃中，清掃范圍包括N1：1、3、4sb、4d、5、6，N2：7、8a、9、11、12a。當然，清掃范圍并非純粹是解剖考慮，也有臨床循證證據(jù)對清掃范圍的指導（比如發(fā)現(xiàn)擴大清掃范圍并未帶來顯著益處卻提高了風險等）。不過，關于胃癌淋巴清掃的問題，事實上遠比這幾句話復雜。
關于胃的血供，主要的血管包括：胃左動靜脈、胃右動靜脈，兩者在小彎側吻合；胃網(wǎng)膜左動靜脈、胃網(wǎng)膜右動靜脈，兩者在大彎側吻合；以及由脾門脾動脈發(fā)出的幾支胃短血管，供應胃底；另外還有左膈下動脈的賁門食管支。動靜脈大部分走形基本伴行，但靜脈起止點與動脈有所不同。關于血管的上下級從屬關系在此不再贅述。胃的血供豐富，吻合廣泛，故即使在遠端胃大部切除術中處理大部分血管，仍可通過殘余的胃短血管保證胃的血供。
那我們該如何找到這些血管？第一個問題即定位，如要根部結扎胃左動脈，則需找到其發(fā)自腹腔干的根部，那么即在胰體中部上方找到。其他如胃右動脈發(fā)自肝固有動脈，從肝十二指腸韌帶發(fā)出；胃網(wǎng)膜左動脈于胰尾近脾門處發(fā)自脾動脈；胃網(wǎng)膜右動脈于幽門下后方胰頭前上方發(fā)自胃十二指腸動脈。
但是除去定位外，另一個重要的問題是層次，例如，真正的手術中并不會在幽門下方不斷向深面挖掘去找胃網(wǎng)膜右動脈的根部，也可以發(fā)現(xiàn)，手術記錄剛開始關鍵的一步——也是實習時帶教老師反復強調的——便是“提起大網(wǎng)膜切斷胃結腸及脾結腸韌帶，將橫結腸系膜前葉及胰包膜向上剝離”——實際上，強調這一步的原因便是強調要進入正確的解剖間隙。而切斷胃結腸韌帶將胃向上翻起后，便進入之前學習中強調的“網(wǎng)膜囊”空間，甚至可以說，整個手術便是在網(wǎng)膜囊及其周圍做文章。另外，之所以用黃色標注的韌帶與膜結構的比重絲毫不亞于任何其他一種元素，就是因為其與血管與淋巴的關系密不可分，而真正的手術中，各種結構并非像教科書或解剖圖譜里，是經(jīng)過脈絡化或骨骼化清楚呈現(xiàn)的。比如，胃網(wǎng)膜血管的吻合即包含在胃結腸韌帶中，胃左動脈的根部位于左胃胰皺襞內，胃網(wǎng)膜右動脈的根部是由胰包膜穿出進而進入胃結腸韌帶，切斷胃脾韌帶時可能遇到胃短血管，橫結腸系膜中走形著結腸中動脈并且胃結腸韌帶可能和橫結腸系膜愈著緊密（這也是為何術者在處理各種結構時都習慣將手指墊入深面使當前結構懸空的原因），等等。而就筆者個人經(jīng)驗而言，在當時學習系解和局解的過程中，很難理解強調韌帶、膜結構及解剖間隙的意義，例如對網(wǎng)膜囊這樣一個所謂的“扁窄間隙”或“潛在間隙”前后左右界的強調，可能在見習與實習觀看手術的過程中，才會開始慢慢有體會，該如何進入正確的解剖間隙、該如何在正確的位置和層次尋找想要的結構，以及結合層次考慮的毗鄰關系及注意保護的對象，等等。
<Part4>老師補充.
洪軍老師通過自己手術錄像的講解，回顧了腹腔鏡遠端胃癌根治性切除的手術流程及質控方式，同時向同學展示了腹腔鏡視角下的解剖結構，如血管分支的形態(tài)關系、包繞血管的脂肪淋巴組織以及腔鏡下吻合方式等，并補充了以下內容：
>腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)精準手段會成為未來腹部手術的方向，而腹腔鏡中的解剖結構可能與開放手術給術者的觀感完全不同，手術流程和操作要點也會不一樣。未來年輕醫(yī)生可能一開始學習手術，接觸的就是腹腔鏡下的視角與操作，所以擁有腹腔鏡的空間想象能力也會越來越重要；而在越來越多的模擬練習器械的幫助下，年輕醫(yī)生將有更多機會利用手術以外的機會練習，同時，年輕醫(yī)生也不能放棄開放手術的觀摩及學習的機會，畢竟微創(chuàng)和開放手術看似兩種不同的手段，但手術本質上是相通的。
> 至于非離斷式Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢，我們的體會，在手術便捷性上更突出，無需處理空腸腸管及系膜，尤其適合腔內吻合。手術的簡化意味著不確定性的降低，從而增加了安全性，提高手術質量。
> 在腹腔鏡下其實是比開放更容易辨認解剖層次的，但是一旦迷失或出現(xiàn)不確定的解剖變異的情況，處理起來可能會較開放手術困難。在此時仍然應從基礎出發(fā)，通過標志性的解剖結構定位，而不應該胡亂尋找，當然這些都需要一定的經(jīng)驗的積累。
References：
1】趙玉沛, 陳孝平. 外科學[J]. 2015.
2】于彥錚. 局部解剖學[M]. 復旦大學出版社, 2005.
3】李防璇, 張汝鵬, 趙敬柱,等. 非離斷式Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術后消化道重建中的應用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(6):411-414.
4】白洋, 傅衛(wèi). Roux淤滯綜合征研究現(xiàn)狀[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(7):593-597.
5】內特爾, 王懷經(jīng). 奈特人體解剖彩色圖譜:人體解剖彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2005.
6】Nakeeb, Attila. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Ninth Edition[M]// Zollinger's atlas of surgical operations /. McGraw-Hill Medical, 2011:843.
7】其他網(wǎng)絡資源.
完。
聯(lián)系客服
