原標題：【每日一誦】傷寒論第395條
第395條
大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。
上七味，異搗，下篩為散；更于臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
大病瘥后，脾胃氣虛，不能制約腎水，水溢下焦，腰以下為腫也。《金匱要略》曰∶腰以下腫，當利小便。與牡蠣澤瀉散，利小便而散水也。
咸味涌泄，牡蠣、澤瀉、海藻之咸以泄水氣?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶濕淫于內(nèi)，平以苦，佐以酸辛，以苦泄之。蜀漆、葶藶、栝蔞、商陸之酸辛與苦，以導腫濕。
【注】
傷寒病差后，從腰以下腫者，是有水氣也，宜牡蠣澤瀉散，峻逐水氣，恐緩則水盛，必上犯陽部也。
【集注】
『金匱要略』云：腰以下腫，當利小便，與牡蠣澤瀉散，利小便而散水可也。
【方解】
水停于內(nèi)，外泛作腫，腰以上者，當汗之，小青龍、越婢是也。腰以下者，當利小便，此方是也。以牡蠣破水之堅，澤瀉利水之蓄，海藻散水之泛，栝蔞根消水之腫，又以蜀漆、苦葶藶、商陸根，辛苦有毒之品，直搗其巢，峻逐水氣，使從大、小二便而出。然此方施之于形氣實者，其腫可隨愈也，若病后土虛，不能制水，腎虛不能行水，則又當別論，慎不可服也。
病后上虛，不能制水，從腰以下有水氣者，腎陰之盛也。牡蠣澤瀉散，牡蠣、栝蔞，清金而瀉濕，蜀漆、海藻，排飲而消痰，澤瀉、葶藶、商陸，決郁而瀉水也。
凡人久臥生濕，積濕則生痰，濕痰凝冱，則水道為之不通，若陰溝日久瘀塞者然。人之一身水氣，至腰以下而大泄，腎與膀胱左右并有管相接，以出小便，《內(nèi)經(jīng)》所謂「決瀆之官，水道出焉」者是也。然則腰以下正為水道宣泄之沖，不當留積水氣，自大病久臥百脈停頓，必有敗津留滯其中。水與敗津化合，則膠固而成痰濁，并居血絡，阻下行之路，水道為之不通，故必用蜀漆、葶藶以瀉痰，商陸以通瘀，海藻以破血絡之凝結。海藻含有碘質(zhì)，能清血毒，故瘡癰多用之而病根始拔。君牡蠣、澤瀉者，欲其降而泄也。用栝蔞根者，所以增益水津，欲其順水而行舟也。此利小便之大法，異于五苓散之不兼痰濕者也。
這一條論述大病差后，水邪凝聚腰下的證治。
大病瘥后是什么病，反正是大病，沒有具體說。傷寒是大病，其他一些傳染病也是大病。主要的見證，從腰以下有水氣，水氣就是水腫，水腫從腰以下作腫的，用牡蠣澤瀉散來治療。這個病主要是水邪凝聚于下。凡是水邪凝聚于下的，小便必然不利。小便一不利，水就和濕相和，所以腰以下就腫。上腫多風，下腫多水，下肢腫多是水濕，石水這一類的，所以下肢腫，腰以下腫。這個病還可以出現(xiàn)腹水，肚子有水。脈一般都是沉而有力的，沉是主水，沉潛水蓄陰經(jīng)病，主有水；有力就說明正氣還不大衰。因此，要用牡蠣澤瀉散，利小便，要開發(fā)、疏利下焦水邪的凝結，軟堅以利水。藥味組成有牡蠣、澤瀉、瓜蔞根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻，這七味藥異搗下篩為散。
異搗就是一個一個的，分別地都把它搗了。然后下篩子成細面，更于臼中治之，就是再把這些藥面再從在石臼里面一塊搗，用白飲即白米湯合服方寸匕，小便利就止后服了。以前小便不利，現(xiàn)在吃這個藥小便利了，就不要再吃了，日三服。
在牡蠣澤瀉散中，海藻、牡蠣有軟堅的作用，軟堅以去水，尤其是對于肝的不利效果好，所以肝硬化腹水的時候，我們用這個方子效果比較好一些。海藻、牡蠣有點兒咸寒，咸能軟堅，寒能清熱以利水。葶藶瀉肺以利水，商陸根的瀉水比大戟、芫花、甘遂的勁兒要小一點兒，比車前子、澤瀉瀉水的勁兒要大一點兒?？傊?，商陸根是個瀉水的峻藥，它是苦寒以瀉水，能夠瀉三焦之水，瀉利三焦。葶藶子配上商陸根，從上到下，上焦、中焦、下焦，三焦之水那就蕩然無遺，從小便就利出去了。這里還加上蜀漆，蜀漆這個藥沒有，一般都是用常山代替。蜀漆是常山的苗，藥還是接近一些。這個藥能祛痰，截痰，在上面能吐，在下面也能瀉。咱們前面講桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，就是去胸部有痰水的，它能去痰水，開痰水之結。再加上澤瀉，澤瀉利水通淋，也是利水的。從這個藥味來看，走而不守，是瀉的多，都能利水軟堅，利水瀉熱，破逐水邪，力量還是可觀的，勁頭還比較大，所以這里又加上瓜蔞根。瓜蔞根就是天花粉，這個藥一方面有生津液的作用，在瀉水的同時再加上生津液的藥。另外，瓜萎根這個藥能活血脈，還有清熱的作用。我們過去講柴胡桂枝干姜湯，牡蠣和瓜蔞根就是一個對藥，桂枝配干姜，瓜萎根配牡蠣，這四個藥再加上柴胡、黃芩、炙甘草，就叫柴胡桂枝干姜湯。牡蠣和瓜蔞根相配，既能夠養(yǎng)肝陰，又能夠軟堅消痞，治療早期肝硬化、肝腫大很管用。
目前我們用牡蠣澤瀉散就是針對肝硬化腹水，因為這方子里有海藻、牡蠣和瓜蔞根，對于肝腫大有消痞的作用，有軟堅的作用，同時又有行水的作用。再加上葶藶子、商陸根、澤瀉，這個方子既能夠利三焦之水，又能夠消痞軟堅，又能夠瀉熱。因此，腰以下腫而不見于風的，不是風水，這個方子的效果還是比較好的。治肝硬化腹水，它的力量也很好，但是沒有十棗湯那樣快。在臨床治療肝硬化腹水，你要用上十棗湯，大小便一定下水，下不來的你再稍增加一點兒分量，以前用四分，四分不行用五分、六分，七分了一定要下來，那沒有問題的。牡蠣澤瀉散可就不行了，有的時候下不來，所以它的力量比十棗湯要緩和一些，比一般的利水藥又峻烈一點兒，是界于中間。因為它這里有商陸根，所以十棗湯是大便小便一起下水，而牡蠣澤瀉散側(cè)重于小便。
我們在臨床辨證的時候，大病瘥后，腰以下有水氣，要分清虛實。如果屬于腎氣虛，或是脾氣虛的，這個方子是無效的不但沒有效，你要吃了反倒有不良后果。那就要健脾以利水，或者說是溫腎陽以利水，吃濟生腎氣丸、實脾飲這一類藥，不能用牡蠣澤瀉散。牡蠣澤瀉散是治實性水的，有水還有熱，脈沉而有力，小便不利，肚子脹，下肢腫，用手按著發(fā)硬。如果按之如泥，肚子一摸發(fā)軟，這個方子它就不好用，所以這個方子治實證，不治虛證。
這個也是常見的。這個《金匱要略》里，它這個水氣病就是浮腫的，而在腰以下腫，利小便；腰以上腫，可發(fā)汗。我們在門診中一個小姑娘，她就是眼睛腫，我是給她吃的越婢湯，現(xiàn)在還挺好，所以要是誰腰以下腫的，就是利小便。隨著這個部位，也有關系，腰以下腫與這個下焦小便不利有關系，所以利小便就好了。
這個大病差后，這個事情很多，它由于這個代謝沒有恢復正常，有的時候吸收上不好，小便有的排泄不夠，有時候有停飲，有時候有浮腫，腰以下的用利尿藥，這個方子就是普通的利尿藥。它這個有瓜蔞和牡蠣，瓜蔞牡蠣散也是《金匱要略》的方子，這個它是一個滋陰解熱的方子。那么這個大病差后，它由于有水腫，它也有煩熱，看這個方子肯定是這樣，它用的是瓜蔞、牡蠣嘛。其它四味藥都是祛水利尿的，澤瀉我們知道了，蜀漆也一樣，這個蜀漆大量用時要吐的，所以要洗去腥。那么葶藶子、商陸根都是祛水的，加上海藻。
但是它這個藥用得挺厲害的，你看商陸根、蜀漆多少都有毒，所以我們要用呢，要我看，可用五苓散，它如果有煩渴的情形，瓜蔞牡蠣散可以用，其它的根據(jù)情況，用五苓散，或者用防已茯苓湯的法子都行，它也只是舉了個例子，這個只說利小便。什么利小便呢？根據(jù)情形看吧。它由于小便不利、下身腫，你根據(jù)情形用利小便的藥物，就可以了，不一定限制與這個方子。
這個方子很厲害，尤其那個蜀漆用了不好，它會致吐。葶藶子沒問題，葶藶子它祛上邊水的，如果有浮腫，有些咳嗽，痰多的，這葶藶子可以用，往旁的利尿藥加也行呀。這商陸根治水腫是挺有力量的藥，但是我們用商陸根也可以用木防已，這藥也挺好的，它沒有毛病，這個方子也是舉個例子，不一定非用它不可，這個方子去水腫是相當有力量。同時它有些煩渴的樣子，所以用瓜蔞、牡蠣配合這四個祛水利尿的藥。
大病初愈之后，從腰以下出現(xiàn)水腫，是脾胃功能尚未恢復，不能通利水濕導致水飲內(nèi)停留注于下，治療可用牡蠣澤瀉散通利小便，泄水外出。
版權說明
版權說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。
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