導(dǎo)讀
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是當(dāng)頭部運動到某一特定位置時所誘發(fā)的短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀，是前庭周圍性眩暈最常見的一種。因其老年人多見，且由頭頸活動誘發(fā)，易誤診為頸椎病。在中國卒中學(xué)會第五屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳咽喉頭頸外科中心的劉博教授為我們講述了良性陣發(fā)性位置性眩暈疾病的綜合治療。
概述
中國良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)在良性陣發(fā)性位置性眩暈疾?。˙PPV）的定義上做了一定的修改，其修改有以下五個要點：
一種外周性前庭疾病；
相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的疾病；
以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈為主要表現(xiàn)；
特征性眼球震顫為表現(xiàn)的疾??；
常具有自限性、易復(fù)發(fā)的特點。
2017年美國的指南中，強(qiáng)調(diào)了提高BPPV準(zhǔn)確診斷的效率，提高診斷準(zhǔn)確率的重要性。并指出要增加較為適當(dāng)?shù)膹?fù)位治療，減少前庭抑制劑的不當(dāng)使用，減少不恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，減少BPPV的復(fù)發(fā)以及減少未明確診斷的不良事件的發(fā)生等。
BPPV再發(fā)是多因素綜合作用的結(jié)果
在中國良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)中，關(guān)于BPPV的臨床分類有兩種。其一是按照病因分類，主要分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV。特發(fā)性BPPV是指原因不明的BPPV，約占50%-97%。繼發(fā)性BPPV是指繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病。
另一種分類方法是按照受累半規(guī)管來分類，主要分為四類：
后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70%-90%；
外半規(guī)管BPPV（水平半規(guī)管BPPV）：約占10%-30%；
前半規(guī)管BPPV：少見，約占1%-2%；
多半規(guī)管BPPV：同側(cè)多個或半側(cè)半規(guī)管同時受累。
中外指南關(guān)于BPPV診斷的核心要素主要有兩點，其一是典型的臨床癥狀，其二是特殊的體位檢查（Roll test，Dix-hallpike test），滿足這兩個條件，診斷即成立。核心詞匯為：側(cè)別、部位及誘因。
在美國指南中，對于BPPV前庭功能檢查的適應(yīng)證上，不建議有典型癥狀和體征的患者進(jìn)行前庭功能的檢查。建議眼震不典型，懷疑有其他前庭疾患，耳石復(fù)位效果不佳以及BPPV反復(fù)再發(fā)的患者進(jìn)行前庭功能檢查。其強(qiáng)調(diào)了前庭檢查在BPPV鑒別診斷中的價值。
BPPV的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在治療期間患者前庭功能有所變化：
溫度試驗結(jié)果顯示，前庭功能在治療后記隨訪期發(fā)生了改變；
VEMP研究結(jié)果顯示，前庭功能的變化與BPPV再發(fā)有一定的相關(guān)性；
v-HIT異常的患者，BPPV再發(fā)率較高，但差異并不顯著。
溫度試驗在BPPV診斷中存在應(yīng)用范圍的爭議：既往研究中，由于研究的樣本量較小，導(dǎo)致異常率的變異范圍較大，同時缺乏與再發(fā)相關(guān)的研究。劉教授團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，約2/3BPPV患者有溫度試驗異常。
溫度試驗在常見頭暈疾病中的臨床價值已經(jīng)得到充分的肯定，而相關(guān)臨床研究項目證據(jù)的逐步增多使得更多有價值的信息被發(fā)現(xiàn)。在2016-2018年，北京同仁醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)表明，溫度試驗異常的BPPV者，復(fù)位次數(shù)較多；溫度試驗異常BPPV者，再發(fā)率較高。該研究結(jié)論提示臨床工作者應(yīng)重視溫度試驗在BPPV診斷中的作用，有聽力下降或眩暈史的BPPV患者要考慮溫度試驗檢查。
相關(guān)研究
一項關(guān)于調(diào)查研究顯示，在519名ISSHL患者中，有63名（12.1%）的患者患有s-BPPV,在s-BPPV患者中多半規(guī)管累及比i-BPPV患者更多。成功復(fù)位所需CRP平均數(shù)量s-BPPV中為4.28，在i-BPPV中為1.34（P＜0.001）。而半規(guī)管麻痹的存在也與s-BPPV患者所需的更多CRP相關(guān)。
該研究的結(jié)論顯示，在特發(fā)性突發(fā)性耳聾患者中，約12%的患者發(fā)生繼發(fā)性BPPV，與特發(fā)性BPPV患者相比，繼發(fā)性BPPV患者需要更多的CRP，如果有半規(guī)管輕癱的狀況出現(xiàn)則需要多次CRP治療。
BPPV的綜合治療
BPPV的綜合治療的要點是基于精準(zhǔn)的臨床診斷，制定個體化的治療方案。主要有耳石復(fù)位、藥物治療、手術(shù)治療和前庭康復(fù)訓(xùn)練四個方面。
1. 耳石手法復(fù)位
耳石手法復(fù)位是BPPV治療的“基本功”，需要依據(jù)分類進(jìn)行不同的復(fù)位治療，并嫻熟的掌握Epley復(fù)位技術(shù)。注意高齡老年人、孕婦、兒童、外傷患者、術(shù)后患者等特殊群體的治療。
新版指南強(qiáng)力推薦手法復(fù)位治療作為 PC-BPPV 和 LC-BPPV 的首選治療。
2. 前庭康復(fù)訓(xùn)練
前庭康復(fù)(vestibularrehabilitation,VR)是治療頭暈和平衡障礙的一系列物理治療或運動方案,
主要作用機(jī)制是通過促進(jìn)習(xí)服、適應(yīng)、代償、替代來彌補(bǔ)外周或中樞前庭受損。
更新版指南重申了上一版的意見,臨床醫(yī)生不應(yīng)常規(guī)使用前庭抑制劑如抗組胺類藥物和(或)苯二氮卓類藥物;推薦力度為“反對”,該陳述的目的是勸阻常規(guī)使用藥物治療 BPPV。
3. BPPV的藥物治療
原則上藥物對耳石復(fù)位沒有直接作用！但是，鑒于與內(nèi)耳疾病關(guān)聯(lián)的可能或合并其他，下列情況下考慮聯(lián)合用藥：
當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同時治療該類疾?。ㄌ貏e要重視內(nèi)耳疾病）。
復(fù)位后有頭暈/平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳循環(huán)的藥物等。
注意：前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，不推薦常規(guī)使用。
聯(lián)系客服
