小議柴胡桂枝干姜湯
趙文冰 (山東中醫(yī)藥大學2001級研究生，山東濟南250014)
作者簡介：趙文冰(i978～)，男，漢族，山東淄博人．在讀研究生，研究方向：中醫(yī)臨床基礎研究。
關鍵詞：柴胡桂枝干姜湯；《傷寒論》；臨床應用
《傷寒論》147條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。主要論述了少陽病兼水飲內結的癥狀和處方，而柴胡桂枝干姜湯在當今臨床的應用范圍較廣，筆者試從理論方面探討其作用機理。
1 藥物解析
柴胡桂枝干姜湯原方：“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩。牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服，汗出便愈”。方解：柴胡配黃芩，取小柴胡湯方之義，辛開苦降，樞轉少陽以治寒熱往來。桂枝配甘草乃桂枝甘草湯之義，溫通心陽，使心陽不為水飲所遏。牡蠣配瓜蔞，秉牡蠣澤瀉散之義，咸以軟堅化痰行水，苦甘寒以清熱、養(yǎng)陰生津，治療水氣壅塞較甚之證。方中干姜，一藥多用，實為畫龍點睛之筆。甘草干姜湯溫補脾胃；再配桂枝，振奮心脾腎之陽氣；配牡蠣、瓜萎根散結利水；配黃芩，辛開苦降散結消痞，原為半夏瀉心湯之義，因“渴而不嘔”故去半夏。上使心陽得通，中使脾胃得運，下使水氣得化，使一身之陽氣為之一振。
2 主癥解析
按《傷寒論》原文柴胡桂枝干姜湯主癥可以分為兩類：其一，“寒熱往來”，病人感受傷寒之邪五六日，已發(fā)汗而復下之而癥不解，示邪在少陽，邪氣郁結樞機不利，而出現(xiàn)陰陽交爭寒熱往來之癥。((素問·陰陽離合論》云：太陽為“開”，陽明為“闔”，少陽為“樞”。少陽受邪，邪正相爭，進退表里之間，勢必致開闔樞機不利，故稱半表半里證。邪勝于正，由外人里則惡寒；正勝于邪，外出與邪爭而發(fā)熱。由于正邪相爭各有進退，從而導致寒熱往來。故寒熱往來常常作為樞機不利之外證，《傷寒論》雖講的是六經辨?zhèn)?，但其內涵絕非僅僅止于此。“六經鈐百病”之說由來已久，傷寒方不僅可治外感亦可療雜病，所以，小柴胡湯條文有“但見一證便是，不必悉俱”之明訓，即是明言只要出現(xiàn)樞機不利之病機就可以應用。寒熱往來雖是樞機不利的一個常見外癥，但絕不是必須出現(xiàn)的，它代表著陰陽轉化的動態(tài)階段。所以柴胡湯的加減方柴胡桂枝干姜湯所主治的疾病不必皆有寒熱往來的外感癥狀。其二，“但頭汗出”示陽氣郁結，周身不可出汗；若汗出必齊頸而還?？?、小便不利，胸脅滿微結示水飲停聚，氣機郁滯而致津不上乘而口渴，氣化失司而小便不利，氣聚水飲停聚而胸脅微結。心煩一證乃心陽為水飲停結而不得疏布，郁而化火，擾及心神而煩。對于水飲內結的理解：方中牡蠣、瓜蔞根、干姜、桂枝、甘草溫陽化氣、利水散結，取苦降咸軟辛開之功治療水結之證，此水飲之證必重且久，非一般淡滲清利所能取效。而且水結影響氣機疏布不必一定結于胸脅，而是可以停于任何部位。水飲內結必然影響脾胃輸布之功能，故用桂枝、干姜、甘草溫運中陽，溫補脾胃，使柴胡桂枝干姜湯的應用范圍擴大。關鍵須把握住水飲內結，樞機不利，脾胃虛弱之機。
3 擴展解析
對照現(xiàn)代臨床，滲出性疾病類似于中醫(yī)辨證的水飲之邪，可應用于各系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎，急慢性膽囊炎，膽石癥，急慢性肝炎，肝硬化，胃及十二指腸潰瘍，肺炎，肺結核，肺門淋巴腺炎，胸膜炎，神經衰弱，癲癇，精神分裂癥，急慢性腎炎，尿毒癥，乳腺增生，功能性子宮出血，糖尿病，甲狀腺腫大，急慢性中耳炎，濕疹等。只要把握住其中的陰陽轉換之機，祛濕溫陽，大氣一轉，樞機得運，自然效如桴鼓。
4 醫(yī)案解析
案l 胃下垂：祁某，女，6l歲。胃脘疼痛1年余，被診斷為“胃下垂”。近1個月來疼痛加劇，伴神疲乏力納差泛惡，口臭口干，胃脘部有振水音煩大便時溏，舌邊尖紅苔薄白，脈細軟無力，此屬熱郁肝膽，脾氣虛憊，運化無權，水飲停聚胃中。治宜清利肝膽，溫脾化飲。方擬柴胡桂枝干姜湯加茯苓。方進3劑，胃痛已減，口臭已愈。但腹中雷鳴，此為肝郁漸疏，脾氣已運。上方加黃芪lO劑，諸癥悉愈。
案2 膽囊炎：楊某，男，54歲。患膽囊炎l5年，反復發(fā)作。目前，因食生冷痼疾又作，寒熱往來，胸脅脹滿隱痛，牽引腰背，熱敷則舒，口苦惡心，咳嗽痰白，形盛體肥，面色晦滯，舌胖大苔白膩，脈沉弦。此乃少陽陽弱氣滯，水氣不行之證。擬柴胡桂枝干姜湯加茯苓、五味子。服藥6劑，癥狀大減，脅悶痛已除。原方去牡蠣繼服I2劑，諸癥咸安。
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