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BRAF是黑色素瘤的重要驅(qū)動基因。BRAF蛋白質(zhì)第600位氨基酸的突變占所有BRAF突變的60%~80%，以纈氨酸（V）突變?yōu)楣缺彼幔‥）（Braf V600E）最為常見，纈氨酸（V）突變?yōu)橘嚢彼幔↘）（Braf V600K）次之。

由于分析方法的差異，不同實(shí)驗(yàn)室報告的 BRAF V600型突變率存在差異。例如，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院分析432例黑色素瘤，觀察到BRAF V600型突變率為25.5%。其中，慢性陽光損傷型、非慢性陽光損傷型、肢端型、粘膜性和原發(fā)灶不明型腫瘤的BRAF V600型突變率分別為18.2%、57.1%、15.5%、12.5%和27.3%。中山大學(xué)腫瘤防治中心分析270例黑色素瘤，觀察到BRAF V600型突變率為19.3%。其中，慢性陽光損傷型、非慢性陽光損傷型、肢端型、粘膜性和原發(fā)灶不明型黑色素瘤的BRAF V600型突變率分別為27.0%、38.9%、12.6%、8.5%和23.5%。

值得注意的是，黑色素瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間、不同轉(zhuǎn)移灶之間的BRAF突變可能存在異質(zhì)性，不一致率高達(dá)15%~26%。

對于BRAF V600型突變的臨床意義存在爭論。對于可切除的皮膚黑色素瘤患者而言，BRAF V600型突變患者的預(yù)后與原發(fā)灶厚度有關(guān)。與野生型BRAF患者相比，若原發(fā)灶為T2b~T4b BRAF V600型突變患者，死亡風(fēng)險會增加3.8倍。若原發(fā)灶為T1a~T2a，患者死亡風(fēng)險無變化。

同樣，BRAF突變是否影響腫瘤轉(zhuǎn)移部位也存在爭議。有研究觀察到BRAF V600型突變者腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險明顯高于BRAF野生型患者，BRAF V600K發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高于BRAF V600E。BRAF V600型突變型黑色素瘤的體細(xì)胞突變負(fù)荷顯著低于BRAF野生型腫瘤，對程序性死亡受體-1（PD-1）抗體單藥治療有效率低于BRAF野生型黑色素瘤（26%對36%）。另外，BRAF V600型突變黑色素瘤對化療不敏感，對達(dá)卡巴嗪（DTIC）及紫杉醇的有效率僅為5%~7%。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南2018年第一版對轉(zhuǎn)移性BRAF V600型突變皮膚黑色素瘤的一線治療推薦，包括靶向免疫治療和小分子靶向治療，前者包括PD-1抗體單藥（pembrolizumab和nivolumab)或PD-1抗體聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）抗體（ipilimumab）；后者為BRAF抑制劑（BRAFi，vemurafenib /佐博伏和dabrafenib）聯(lián)合MEK抑制劑（MEKi，cobimetinib和trametinib）。

BRAF V600E突變體的信號強(qiáng)度是野生型BRAF的600倍，BRAF V600E單體可磷酸化MEK，而野生型BRAF需要形成二聚體才能磷酸化MEK。Vemurafenib和dabrafenib特異性抑制BRAF V600單體，降低MEK和ERK磷酸化。ERK對RAS存在負(fù)負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路，ERK磷酸化降低反而促進(jìn)RAS依賴的CRAF和BRAF異二聚體形成，增強(qiáng)MEK和ERK磷酸化。

如果同時阻斷BRAF V600和MEK，可能進(jìn)一步強(qiáng)化RAS-RAF-MAPK信號，隨后“固化”ERK磷酸化，繼發(fā)耐藥。BRAF V600抑制劑耐藥后腫瘤細(xì)胞不僅缺乏現(xiàn)階段可靶向的基因突變，而且對免疫殺傷敏感性降低。

RAS-RAF-MAPK負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路使BRAFi的應(yīng)用策略不同于EGFR 抑制劑：① BRAF V600型突變者宜選BRAFi聯(lián)合MEKi聯(lián)合治療（雙靶方案）而不是BRAFi單藥；② 雙靶方案達(dá)到療效最大化（腫瘤穩(wěn)定）時需要轉(zhuǎn)換靶向免疫治療，而不是雙靶方案無效后才轉(zhuǎn)換治療方案。

初治BRAF V600型突變患者首選小分子靶向治療還是靶向免疫治療尚無定論（表）。

一般而言，如果無癥狀、腫瘤負(fù)荷較小、發(fā)展慢，乳酸脫氫酶（LDH）正常、無腦轉(zhuǎn)移的患者可以首選靶向免疫治療，以選擇PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體為佳。反之，應(yīng)該首選BRAFi聯(lián)合MEKi。

雙靶方案治療BRAF V600型突變黑色素瘤在客觀緩解率（ORR）、無進(jìn)展生存（PFS）和總生存（OS）方面，均優(yōu)于BRAFi單藥。在一線治療臨床研究中，BRAFi單藥ORR為40%~60%，中位PFS期為5個月~7個月，3年OS率為20%左右。BRAFi聯(lián)合MEKi的ORR為70%左右，中位PFS期為10~12個月，3年OS率40%左右。但是，雙靶聯(lián)合方案的費(fèi)用是BRAFi單藥的兩倍，每年需要120萬人民幣左右。此外，無論 BRAFi單藥或雙靶方案最終都需要轉(zhuǎn)化為靶向免疫治療，由此產(chǎn)生的疑問是BRAFi單藥是否還有應(yīng)用空間？

COMBI-v研究比較dabrafenib聯(lián)合trametinib（D T）與vemurafenib（V組）單藥治療BRAF V600型突變黑色素瘤患者的療效。D T組在有效率（64%對51%）、PFS期（11.4個月對7.3個月）和1年OS率（72%對65%）均優(yōu)于V組。亞組分析顯示，在PFS方面，D T組在BRAF V600E突變、LDH正常和PS 0分患者優(yōu)于V組。在OS方面，D T組在女性、BRAF V600E突變、ⅢC、ⅣM1a、ⅣM1b、LDH正常、PS 0分患者優(yōu)于V組。因此，如果患者PS評分差、出現(xiàn)肝、骨等處轉(zhuǎn)移或BRAF V600K突變等，vemurafenib也可以作為備選方案。

匯總分析臨床研究（BRF113220、COMBI-d和COMBI-v等），入組617例BRAF V600型突變黑色素瘤患者，觀察到D T的優(yōu)勢人群為LDH正常且受累器官數(shù)少于3的患者，這組患者接受D T聯(lián)合治療的中位PFS期和中位OS期分別為21.4和45.5個月。BRF113220研究中該組患者5年生存率高達(dá)51%，而全體患者的5年生存率為28%，其可能的機(jī)制是這該組患者腫瘤突變負(fù)荷高，而D T能促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤腫瘤組織和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表達(dá)人白細(xì)胞表面抗原（HLA）Ⅰ類分子，免疫應(yīng)答機(jī)制導(dǎo)致雙靶聯(lián)合方案的長效性。

SOX10信號依賴型  埃斯基奧卡克（Eskiocak）等報告BRAFV600突變可分為SOX10信號依賴型和SOX10信號非依賴型，前者對MEK抑制劑敏感，后者對BRAF抑制劑耐藥，但對TBK1/IKBKE抑制劑敏感。通過分析RAC2、MGC4294、NRP1、CTSV和FAM69B等5個基因表達(dá)水平可以區(qū)別上述2個亞型。

免疫型與細(xì)胞周期型  馬修（Matthew）等對4項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（BRIM-2、BRIM-3、BRIM-7和coBRIM）的腫瘤組織進(jìn)行基因表達(dá)譜分析。在評估的727個基因中，46個基因變異與Vemurafenib治療的PFS相關(guān)，可將患者分為兩種亞群：細(xì)胞周期型及免疫型。Vemurafenib治療細(xì)胞周期型患者的中位PFS期短于免疫型（5.6個月對7.8個月）。但是，vemurafenib和cobimetinib（V C）聯(lián)合治療細(xì)胞周期型患者，其中位PFS期與免疫型相同（10.5個月），提示細(xì)胞周期型患者宜選用V C方案，而免疫型患者可以選用vemurafenib單藥或V C方案。

合并CDK通路異常  CDK4通路在腫瘤發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色。P16INK4A突變見于10% 的腫瘤，缺失見于50%~60%的腫瘤。細(xì)胞周期蛋白（CyclinD1）極少突變，18%出現(xiàn)擴(kuò)增，其中以肢端型和粘膜型黑色素瘤更常見。CDKN2A缺失多見于肢端和粘膜黑色素瘤，而CDK4突變在家族性黑色素瘤中多見，擴(kuò)增則在肢端和粘膜型黑色素瘤中多見。

參考上述BRAF V600突變腫瘤細(xì)胞周期亞型的基因變異，CDK通路異?；颊咴瓌t上屬于細(xì)胞周期亞型。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院分析428例中國肢端黑色素瘤患者的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)約80%的患者存在CDK通路的異常，主要為CDKN2A缺失、CyclinD1和CDK4擴(kuò)增。臨床前研究提示對于BRAFi聯(lián)合CDK抑制劑可能獲益。

回顧性分析COMBI-D研究，與CDK通路正常的BRAF V600型突變患者相比，D T治療伴有CDK通路異?；颊叩?年P(guān)FS率（6%對27%）和3年OS率（24%對55%）均降低。

一項(xiàng)中國隊(duì)列研究觀察到vemuraefnib治療BRAF V600型突變肢端型黑色素瘤的中位PFS期為3.8個月，低于非肢端型患者（6.0個月），其原因可能與中國患者CDK通路異常高發(fā)有關(guān)。

合并PI3K-mTOR通路異常  回顧性分析30例BRAF V600突變非黑色素瘤患者采用BRAFi治療的數(shù)據(jù)，其中5例伴有 PI3K-mTOR通路異常。分析證實(shí)伴PI3K-mTOR通路突變的患者，使用 BRAF抑制劑治療效果相對較差，其PFS期和OS期明顯低于無共存基因改變者（PFS期：1.8個月對7.8個月；OS期：4.1個月對13.6個月）。

其他基因變異  與BRAFi原發(fā)耐藥相關(guān)基因變異還有NF1基因缺失、RCA1突變、COT1基因過度表達(dá)等。

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