抗癌醫(yī)生
在上一篇文章中，抗癌醫(yī)生向大家介紹了一個放療聯(lián)合免疫治療獲得長期生存的肺癌病例。其實，以免疫治療為核心的聯(lián)合治療模式下成功控制腫瘤的病例并不罕見，今天，我就為大家介紹一例我們治療團(tuán)隊運用免疫聯(lián)合放療和靶向的方法成功治療的晚期肝癌患者。
這是一位71歲的老年男性，2年前在體檢的過程中，老人發(fā)現(xiàn)自己的肝臟上長了一個超過了10公分的腫塊。根據(jù)他具有的肝炎病史、甲胎蛋白的指標(biāo)以及肝臟腫瘤的影像學(xué)特點，老人被診斷為局部晚期的原發(fā)性肝癌。
于是，按照原發(fā)性肝癌的治療指南，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生選擇了介入的方法，控制腫瘤的進(jìn)展。這是一種通過往供應(yīng)腫瘤血管中打化療藥物并且阻斷腫瘤供血動脈的手段控制腫瘤的方法，在肝癌治療中占據(jù)重要的地位。
第一次介入治療結(jié)束后，老人雖然經(jīng)歷了持續(xù)高熱、肝區(qū)疼痛帶給他的巨大痛苦，但是痛苦總算沒有白挨，他的腫瘤指標(biāo)（甲胎蛋白）明顯下降，肝臟影像也顯示部分腫瘤失去了活性?？箵裟[瘤的“首戰(zhàn)告捷”極大地增加了老人的信心，于是，在他身體從第一次介入治療中恢復(fù)過來以后，老人立刻接受了第二次介入治療以便進(jìn)一步控制腫瘤，鞏固已有的勝利成果。
可是，讓他始料未及的事情就此一個接著一個地發(fā)生了。第二次介入治療結(jié)束后，老人的甲胎蛋白開始不降反升，CT影像也顯示腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)了新生的血管。為了應(yīng)對這些新生的腫瘤血管，老人不得不接受第三次介入治療。
胃痛、嘔吐、高熱……一個個副作用如約而至，這些嚴(yán)重的副作用使他虛弱到了極點。治療結(jié)果依舊無法令人滿意，腫瘤標(biāo)志物還在升高，肝臟腫塊越來越大……
由于老人家已經(jīng)無法耐受進(jìn)一步的介入治療，所以當(dāng)?shù)蒯t(yī)生為他選擇了另一種治療方法——索拉非尼，作為控制腫瘤的“武器”。
索拉非尼是一種靶向治療藥物，用在肝癌治療領(lǐng)域已有10年之久，在當(dāng)時，是唯一批準(zhǔn)用在肝癌治療領(lǐng)域的靶向藥。但是，這個藥物治療肝癌的有效率并不是很高，尤其是對于東亞的肝癌人群，有效率更低。
可見，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生選擇這個藥物來治療老人的疾病，已經(jīng)是抱著“嘗試”態(tài)度的無奈之舉。
幾個月過去了，老人雖然出現(xiàn)了嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)（有一種觀點認(rèn)為皮膚反應(yīng)重的患者，索拉非尼的有效率相對較高），但是疾病仍然沒有得到有效控制，奇跡并沒有出現(xiàn)，因為，老人的肺部也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。
索拉非尼也無效，下一步該怎么辦？
這就是我們接手老人時，所面臨的問題和困境。此時已經(jīng)是2016年，免疫治療的“旋風(fēng)”早已席卷整個腫瘤治療界，但是，免疫治療藥物PD-1抑制劑（具體信息可參考：腫瘤科醫(yī)生帶你認(rèn)識“免疫檢查點抑制劑”如何治療惡性腫瘤）治療肝癌的臨床數(shù)據(jù)在當(dāng)時并沒有公布。
為了挽救老人的生命，在與老人和家屬進(jìn)行充分溝通后，我們最終選擇了這個藥物。同時，按照我們之前的治療經(jīng)驗，在使用PD-1抑制劑的同時，我們加用了樂伐替尼和來那度胺作為輔助。
樂伐替尼，一個新型的肝癌靶向藥物，同索拉非尼一樣，可以阻斷腫瘤生長和腫瘤血管形成過程中的多個靶點，但是比索拉非尼阻斷的靶點還要多。在當(dāng)時公布的前期臨床結(jié)果中，這個藥物已經(jīng)體現(xiàn)出治療肝癌的獨特優(yōu)勢（目前這個藥物的更多臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)公布，，具體信息可參考：腫瘤科醫(yī)生帶你認(rèn)識肝癌的靶向治療）。
而來那度胺是一種免疫調(diào)節(jié)劑（具體信息抗癌醫(yī)生將在以后的撰文中進(jìn)行詳細(xì)介紹），與靶向藥物聯(lián)合使用，在臨床中往往可以起到“1 1＞2”的效果。
經(jīng)過醫(yī)療團(tuán)隊、患者以及家屬的共同努力，終于等來了好消息，在老人使用了2次PD-1抑制劑后，他的甲胎蛋白從之前的4000多降到了100多，腫瘤終于有所控制，這讓我們興奮不已。
就這樣，老人持續(xù)進(jìn)行這種聯(lián)合治療，期間老人去了美國，治療方案依舊。然而，腫瘤的治療注定不會“一帆風(fēng)順”，永遠(yuǎn)都是“一波三折”。在老人接受聯(lián)合治療大約半年以后，腫瘤標(biāo)志物再次出現(xiàn)了升高的趨勢，從100多長到了300多。
經(jīng)過詳細(xì)的檢查，老人肺部個別的轉(zhuǎn)移病灶增大了，而且有壓迫支氣管的風(fēng)險，于是美國放療醫(yī)生對這個病灶進(jìn)行了放射治療。治療效果出奇地好，不僅放射治療的病灶得到了控制，沒有接受放射治療的肺部轉(zhuǎn)移病灶也在放療的一段時間之后縮小甚至消失。目前，老人仍在繼續(xù)使用免疫治療藥物和靶向藥物，疾病沒有再次出現(xiàn)進(jìn)展。
通過這個治療成功的病例，抗癌醫(yī)生打算從三個方面進(jìn)行闡述：
“
在有免疫治療保駕護(hù)航的情況下，靶向治療耐藥的問題可以得到很大程度的彌補(bǔ)。
在肝癌治療中，靶向治療是重要的一種治療方法，但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，大部分情況下，肝癌患者即使在使用靶向藥物有效的情況下，也有很大的比例在使用6個月左右后，腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展。這種情況我們稱為靶向藥物的耐藥。
按照我們已有的經(jīng)驗，即使肝臟腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，也不要輕易停止使用靶向藥物，因為一旦停用靶向藥，腫瘤的進(jìn)展速度往往會加快。
此時，最好的解決方法是在繼續(xù)使用靶向藥物的基礎(chǔ)上，加用其他治療方法，而其中免疫治療（主要為PD-1抑制劑）是最主要的一種選擇。當(dāng)然，我們也可以在使用靶向藥物之初，就加用PD-1抑制劑，至于這兩種方案哪種方法更優(yōu)，目前還沒有隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗證，因此沒有明確的結(jié)論，但抗癌醫(yī)生更傾向于選擇后者。
“
放射治療可以成為免疫治療的“增敏劑”，提高免疫治療的療效。
在上期文章中（免疫治療時代，放療已不再是局部治療手段），抗癌醫(yī)生已經(jīng)就這一問題進(jìn)行過闡述，概括來講就是，放療可以通過增加惡性腫瘤的“免疫原性”使對免疫治療不敏感的“冷腫瘤”變?yōu)閷γ庖咧委熋舾械摹盁崮[瘤”，從而促進(jìn)免疫細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤，提高免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別能力，進(jìn)而增加免疫治療的療效。
這也解釋了為什么在一部分腫瘤組織接受射線照射（即放療）后，沒有受到射線照射的腫瘤病灶也會縮小甚至消失的原因。
“
在部分肝癌患者治療中，免疫治療已成為最主要的治療方法，而靶向治療和放射治療成為免疫治療的重要輔助治療手段。
可以說，隨著免疫治療的興起，以免疫治療為核心的惡性腫瘤綜合治療已成為未來腫瘤治療的一個重要模式。
在這一治療模式中，免疫治療通過改變自身免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的固有聯(lián)系，使免疫細(xì)胞識別并殺傷腫瘤細(xì)胞，從而成為治療腫瘤的“主力軍”；
放射治療、靶向治療通過改變腫瘤細(xì)胞的免疫原性、減少腫瘤血管的生成，抑制腫瘤的增殖、遷移能力等途徑，在限制腫瘤生長的同時，協(xié)助提高免疫治療的抗腫瘤效能，使其最大限度地調(diào)動自身免疫系統(tǒng)對腫瘤進(jìn)行攻擊，從而在抗擊腫瘤的戰(zhàn)斗中起到“協(xié)同”的作用。
隨著PD-1抑制劑被批準(zhǔn)用于肝細(xì)胞癌的治療，肝癌的免疫治療時代已經(jīng)開啟，在這個時代里，單純的免疫治療仍然只能使一部分肝癌患者從中收益，而在加入靶向治療、放射治療（甚至其他局部治療手段）后，免疫治療的有效率必將進(jìn)一步提高，而更多的肝癌患者將從以免疫治療為核心的綜合治療模式中獲得長期的生存。
抗癌醫(yī)生 2018年1月
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