當(dāng)歸（6克） 生地黃（6克） 熟地黃（6克） 黃芩（6克） 黃柏（6克） 黃連（6克） 黃芪（12克）
【關(guān)鍵詞】 當(dāng)歸六黃湯；肝腎陰虛；圍絕經(jīng)期綜合征；臨床體會(huì) 隨著婦女社會(huì)地位的提高，當(dāng)代婦女承擔(dān)著許多來自工作、家庭生活及社會(huì)的壓力和挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍絕經(jīng)期婦女約有85%-90%會(huì)出現(xiàn)程度不等的多種不適，如圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、眩暈耳聾，心悸失眠、腰背酸楚、目浮肢腫等癥狀,約10%-30%屬于圍絕經(jīng)期綜合征。本病癥候輕重不一，持續(xù)時(shí)間或長或短，短者僅數(shù)月，長者遷延數(shù)年。有的甚至嚴(yán)重地影響了婦女的正常工作、學(xué)習(xí)和生活。 現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)針對(duì)本病主要采用性激素替代療法，雖療效肯定，但因其存在諸多禁忌癥和不良反應(yīng)及副作用，在臨床應(yīng)用中受限。而當(dāng)歸六黃湯 治療 肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征之烘熱盜汗具有較好效果，介紹如下：
1 方藥組成
當(dāng)歸六黃湯，出自李東垣的《蘭室秘藏》，被譽(yù)為“治盜汗之圣藥也”。該方由當(dāng)歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、黃芪組成，其中黃芪用量加倍。主要功效：滋陰瀉火，固表止汗。主治陰虛火旺、發(fā)熱盜汗。癥見烘熱盜汗、面赤心煩，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。方解：當(dāng)歸養(yǎng)血增液，血充則心火可制；生地、熟地入肝腎而滋腎陰。三藥合用，使陰血充則壯水之主以制陽光，共為君藥。以黃芩、黃連、黃柏瀉三焦之火以除煩，清熱以堅(jiān)陰。君臣相合，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅(jiān)則汗不外泄。倍用黃芪為佐，一以益氣實(shí)衛(wèi)以固表，一以固未定之陰，且可合當(dāng)歸、熟地益氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏滋陰瀉火，固表止汗之效。
2 辨證要點(diǎn) 婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱盜汗，頭暈?zāi)垦＃Q目澀，五心煩熱，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸痛，足跟疼痛，或伴有月經(jīng)紊亂等與圍絕經(jīng)期有關(guān)的癥狀，或皮膚干燥、瘙癢，陰部干澀，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。
3 病案舉例 辛某,女，48歲，2007年2月16日初診?；颊咦栽V近半年來，不明原因出現(xiàn)夜間入睡全身出汗現(xiàn)象，甚則浸濕衣服，醒后即止。伴月經(jīng)量多，耳鳴口干，五心煩熱、心悸乏力、失眠多夢(mèng)，小便熱，大便干燥。舌紅少苔，脈弦數(shù)。肺部X線排除結(jié)核疾病。婦檢及B超未見明顯異常。血激素六項(xiàng)回報(bào):E2↓、LH↑、FSH↑。辨證為肝腎陰虛型之圍絕經(jīng)期綜合征。治則：滋陰降火，固表止汗。方藥：當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏各15g，黃芪30g，浮小麥15g，龍骨25g，牡蠣25g，防風(fēng)10g，夜交藤50g，地骨皮15g。連服5劑,盜汗明顯減輕，再服3劑，口干，五心煩熱等癥狀大減后去龍骨、牡蠣、防風(fēng)，又服7劑而痊愈。隨訪兩年未見復(fù)發(fā)。
4 體會(huì) 圍絕經(jīng)期婦女已到天癸之年，腎陰漸虧，陰虛火旺，火熱之邪擾動(dòng)，逼迫陰液，使之汗液從毛孔外泄，故形成盜汗。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論卷一》中“惟陰虛有火之人，寐則衛(wèi)氣行陰，陰虛不能濟(jì)陽，陽火因盛而爭于陰，故陰液失守外走而汗出，寤則衛(wèi)氣復(fù)行出于表，陰得以靜，故汗止矣”。汗為陰液，真陰日耗，潮熱日增，盜汗更甚，形成惡性循環(huán)。盜汗的多少、有無，可知病勢(shì)之嚴(yán)重程度。對(duì)于盜汗嚴(yán)重者應(yīng)以滋陰降火斂汗進(jìn)行針對(duì)性 治療 。當(dāng)歸六黃湯有滋陰降火、固表止汗功能。因而應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯加減治療陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征之烘熱盜汗取得了較好療效 。氣郁日久化火，更年期婦女已是肝腎不足之體，再加火熱煎灼，則加重肝腎陰虛，使病情更為嚴(yán)重。因此，治療時(shí)應(yīng)配合心理疏導(dǎo)，關(guān)心病人的疾苦，使其樹立信心，正確對(duì)待客觀現(xiàn)實(shí)，這樣，更有助于療效的提高。
【 參考 文獻(xiàn) 】 ［1］歐陽惠卿.中醫(yī)婦 科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，2:124.
［2］鄧小娥.當(dāng)歸六黃湯治療結(jié)核病盜汗證30例［J］.四川中醫(yī)，2006，24(7)：68.
藥物組成 當(dāng)歸12g，生地黃15g，熟地黃15g，黃芪30g，黃芩10g，黃連5g，黃柏10g，牡蠣（先煎）30g，龜板（先煎）30g，浮小麥30g。加減 。
功效 ：滋陰降火，清熱燥濕斂汗。
主治 ：產(chǎn)后盜汗
制備方法 用法用量 ：日1劑水煎分3次服。
臨床應(yīng)用 南寧市婦幼保健院蘇惠萍，觀察了當(dāng)歸六黃湯治療產(chǎn)后盜汗癥的臨床療效。診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后寐則汗出濕衣，醒后汗止多伴口干，口粘膩臭，心煩少寐，易怒多夢(mèng)，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。用當(dāng)歸六黃湯加減，濕熱清，虛火平后用合知柏地黃湯調(diào)治。7日為1療程。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：盜汗止，其它兼癥消失。有效：盜汗減少，兼癥改善。無效：盜汗及兼癥均無變化。結(jié)果：本組62例，治愈45例，有效14例，無效3例，總有效率95.2%。 當(dāng)歸六黃湯是張治療盜汗的基本方，筆者最近重新學(xué)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)有幾疑點(diǎn)需加以討論。
1 盜汗病機(jī)
當(dāng)歸六黃湯教材將其歸入固澀劑。而固澀劑的定義：“凡是以固澀藥物主組成，用以治療氣血精液耗散、滑脫等證的方劑”（中醫(yī)院校《方劑學(xué)》統(tǒng)一教材）。本方除黃芪有益氣固表作用外，再無一味澀藥，而黃芪在方解中又不定為君藥，何以歸固澀劑？
2 當(dāng)歸六黃湯證
當(dāng)歸方劑的組成原則為“君、臣、佐、使”，李東垣《脾胃論》說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過于君。”當(dāng)歸六黃湯正是出自李東垣之手，方中黃芪用量最多，方解為什么反不以其為君?
3 當(dāng)歸六黃湯用意
當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)歷來都用“陰虛有火（熱）”概括，里的“火（熱）”是指陰虛陽亢之熱，難以分辨。從病機(jī)分析看，顯指陰虛陽亢之火熱，治宜育陰潛陽，而方中卻用量苦寒藥清熱泄火，甘溫藥益氣固表，顯然與病機(jī)不合。
4 當(dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證
一般認(rèn)為是“發(fā)熱盜汗、面赤口干、心煩唇燥、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅脈數(shù)”。除盜汗另作討論外，上述諸多癥狀不論陽盛火熱還是陰虛陽亢，都可出現(xiàn)。以脈舌為例，如陽盛火熱，則舌紅苔黃，脈洪數(shù)；如陰盛陽亢，則舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。一虛一實(shí)，不容混淆。正是在這些關(guān)鍵問題上，多數(shù)教材避而不談。 筆者認(rèn)為上述幾個(gè)疑點(diǎn)的關(guān)鍵，在于對(duì)“盜汗”機(jī)制的認(rèn)識(shí)上。人們往往拘于“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”之說，一見盜汗，眾口一詞，皆曰“陰虛”。當(dāng)歸六黃湯是專治盜汗的，因此必將其病機(jī)與“陰虛”加以聯(lián)系，而不深究其組方原則。 盜汗，《內(nèi)經(jīng)》名曰“寢汗”，多從表陽虛立論。仲景始名“盜汗”。其病機(jī)傷寒則責(zé)之邪熱盛，雜病則責(zé)之機(jī)體虛。隋代巢元方認(rèn)為是陽虛；宋代錢仲陽認(rèn)為屬肌肉虛；金代成無己認(rèn)為傷寒盜汗為邪在半表半里，雜病盜汗屬陽屬虛；元代李東垣、朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為盜汗有陽虛也有陰虛；到了明代虞天民的《醫(yī)學(xué)正傳》里，才有明確的“自汗者，動(dòng)則為甚，屬陽虛，衛(wèi)氣之所司也；盜汗者，寐中而通身如浴，覺來方止，屬陰虛，榮血之所主也”之說，但其后有不少醫(yī)家對(duì)此持有異議。如王肯堂說：“予每察雜病之盜汗，有冷有熱”；張景岳說：“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽有異，何以辨之？曰：但察其有火無火，則或陰或陽，自可見矣。蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也；無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也。知斯二者，則汗出直要無余義，而治之之法，亦可得其綱領(lǐng)矣”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中用正氣湯（炒知母、黃柏、甘草）治陰火盛的盜汗，龍膽散（龍膽草、防風(fēng)）治療肝熱的盜汗皆非屬陰虛?！夺t(yī)方集散》當(dāng)歸六黃湯方解說：“凡傷風(fēng)、傷濕、中暑、風(fēng)溫、柔痙、氣虛、血虛、脾虛、胃熱、亡陽、痰飲、驚怖、勞役、房室、癰瘍、產(chǎn)褥等證，皆能令人出汗”。這都說明，用陰虛來概括盜汗的病機(jī)，是難以令人信服的。
當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室密藏》自汗門。組成為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連等量，黃芪加倍。方后說明只有“治盜汗之圣藥也”七個(gè)字。探討立方意旨，就應(yīng)從李東垣的學(xué)術(shù)思想談起。李東垣是金元四大家補(bǔ)土派的代表，論治最重脾胃元?dú)?，他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。氣虛可以導(dǎo)致陰火盛，火盛又可導(dǎo)致陽衰。衛(wèi)屬陽，陽衰則衛(wèi)虛，瞑目時(shí)，所虛之衛(wèi)行于陰分，無力護(hù)表，因而腠理開；此時(shí)行于里之衛(wèi)陽，卻贊助陰火，蒸騰津血，故津液瀉于腠理而為汗。寤而目張，其行于陰之陽，復(fù)散于表，則汗止。用李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)來分析當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)，應(yīng)該是衛(wèi)陽不足，火盛陰傷。再看藥物組成，黃芪益氣固表，用量最大，是為君藥；黃芩、黃連、黃柏性寒味苦，瀉陰火、清內(nèi)熱，為臣藥；火熱不僅耗氣，亦傷陰血，選溫性的當(dāng)歸、熟地，既可養(yǎng)陰生血，又不會(huì)過于寒涼而妨害氣，故為佐藥；生地不但育陰，而且又能涼血清熱，可歸入使藥。如此共同完成益氣固表，瀉火養(yǎng)陰的作用。 腎為元陰元陽之所居，主五液，腎虛則精液失于閉藏；肺主皮毛，與衛(wèi)氣相通，肺氣虛則腠理疏泄而衛(wèi)不固；心之液為汗，內(nèi)熱蒸騰陰血?jiǎng)t心液外出。當(dāng)歸六黃湯組方用意不離對(duì)肺、腎、心三臟的調(diào)理。黃芪補(bǔ)肺，熟地補(bǔ)腎，當(dāng)歸、生地補(bǔ)心養(yǎng)血；黃芪清肺熱，黃柏泄腎火，黃連、生地清火涼血。三補(bǔ)三瀉，寒溫并用，配合周密而巧妙，無怪為后世醫(yī)家王肯堂、李中梓、徐靈胎所推崇，并公認(rèn)為治療盜汗的基本方。
當(dāng)歸六黃湯用藥既有苦寒，又有甘溫，從整個(gè)方子的組成來看，偏于寒涼，所以用于盜汗證，應(yīng)以火旺熱盛者為宜。李中梓說：“六黃湯唯火實(shí)氣強(qiáng)者宜之。”張景岳亦說：“ 陽證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一?！币虼水?dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證應(yīng)是：盜汗發(fā)熱，面赤心煩，小便黃赤，舌紅有苔，脈洪數(shù)。
綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)應(yīng)是衛(wèi)陽不足，火旺陰傷。臨床應(yīng)用以盜汗發(fā)熱，舌紅有苔，脈洪數(shù)為據(jù)。
