護(hù)理工作核心制度
一、分級護(hù)理工作制度
醫(yī)師根據(jù)病人病情下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑,分特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理共4個級別，護(hù)士按要求執(zhí)行分級護(hù)理，在住院病人一覽表上采用不同顏色的標(biāo)志來表示患者的護(hù)理級別，特級和一級護(hù)理用紅色標(biāo)志，二級護(hù)理用黃色標(biāo)志，三級護(hù)理可不做標(biāo)識，患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級別。
（一）特級護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、隨時需要搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)醫(yī)囑需要派專人24小時護(hù)理或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病室。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化及時做好護(hù)理記錄。
（3）備齊相關(guān)監(jiān)護(hù)儀器及急救器材、藥品。隨時做好急救準(zhǔn)備。
（4）及時準(zhǔn)確地做好各項治療及標(biāo)本收集等工作。
（5）按常規(guī)落實各項護(hù)理措施，做到服藥到口，保證各種管道通暢。
（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥
（7）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。
（二）一級護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。
（2）生活部分能自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
2、護(hù)理要求
（1）隨時發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)醫(yī)囑及病情監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。
（2）按醫(yī)囑備好急救藥械。
（3）按疾病常規(guī)落實各項護(hù)理措施，做到服藥到口，保證各種管道通暢。
（4）按要求做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。
（5）按醫(yī)囑要求囑患者臥床休息，做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助各種生活需要，預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥。
（6）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。
（三）二級護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
2、護(hù)理要求
（1）注意觀察病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。
（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)藥到手。
（3）做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。
（4）做好晨晚間護(hù)理，生活上給予必要的協(xié)助。
（5）根據(jù)醫(yī)囑及病情指導(dǎo)患者適度活動。
（6）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。
（四）三級護(hù)理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期的患者。
2、護(hù)理要求
（1）注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及
（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。
（4）指導(dǎo)患者的飲食、康復(fù)、休息。
（5）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。
二、醫(yī)囑執(zhí)行制度
1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護(hù)理。
2、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需2人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。
3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。
4、除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。
5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。
三、急救藥品、器材管理制度
1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。
2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。
3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。
4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。
5、搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救病人時能及時使用。
6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。
7、封存搶救車管理：封存前護(hù)士長（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。
8、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。
四、護(hù)理文件書寫制度
1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》最新版執(zhí)行。
2、各種記錄規(guī)格項目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。
3、記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。
5、書寫錯誤時按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。
6、護(hù)理記錄單（體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單）應(yīng)按時歸檔。
五、病房管理制度
1、病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。
2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。
3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。
4、建立健全各項護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照執(zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。
5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。
6、定期對病人進(jìn)行健康教育。定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。
7、各項護(hù)理工作以病人為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便病人。
8、為病人提供力所能及的便民措施。
9、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。
六、交接班制度
1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。
2、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。
3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。
4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。
5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。
6、危重病人、急診、手術(shù)、ICU的病人、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。
七、查對制度
（一）醫(yī)囑查對制度
1、護(hù)士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確，需2人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。
2、對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。
3、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。
4、護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。
（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
2、備藥時要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。
3、擺藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。
4、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。
5、毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。
6、使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。
7、給藥或治療時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行.
（三）輸血查對制度
1、 取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
2. 輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。
3. 輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
4. 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。
5. 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。
（四）飲食查對制度
1. 護(hù)士每天查對醫(yī)囑病人飲食種類，并及時告知病人或家屬。
2. 送餐員分發(fā)飲食時，護(hù)士應(yīng)查對特殊病人飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。
3. 特殊病人的家屬送來的飲食
4. 禁食的病人護(hù)士要做好交班，并告訴病人及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標(biāo)記。
5.護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對病人的飲食給予指導(dǎo)。
（五）手術(shù)室查對制度
1. 接病人時，應(yīng)查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2. 術(shù)前嚴(yán)格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對以上有關(guān)內(nèi)容，無誤后開始手術(shù)。
3. 檢查無菌手術(shù)包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)無菌指示劑是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全完好，評價滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。
4. 進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內(nèi)。
5. 手術(shù)中的各項治療、護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的查對制度。
6. 手術(shù)取下的標(biāo)本，經(jīng)兩人核對無誤后方能送檢。
(六) 供應(yīng)室查對制度
1、 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。
3、收器械包時，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、發(fā)無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時，查對名稱、生產(chǎn)批號、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。
（七）急、門診輸液室護(hù)理查對制度
1、護(hù)士接收處方后須與門診針劑藥房核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。
2、護(hù)士配藥前，認(rèn)真查對藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無藥物配伍禁忌。
3、護(hù)士配藥后與注射單內(nèi)容再次查對，確認(rèn)無誤后在輸液瓶及注射單上簽全名。
4、護(hù)士注射前查對藥液無誤后方可注射。
5、連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護(hù)士要告訴病人輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標(biāo)記，以便核對。
6、對輸液病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代病人藥物的不良反應(yīng)及注意事項，②用藥時間，明確告訴病人按時來治療，尤其囑病人做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴病人治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。
7、拔針前護(hù)士必須查對輸液瓶上標(biāo)注的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無液體后方可拔針。拔針后教病人正確按壓血管穿刺點。
8、凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥， 查對過敏試驗結(jié)果并在注射單和處方與病
歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用紅色中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。
（八）產(chǎn)房查對制度
1、 產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。
2、 助產(chǎn)士寫好新生兒手圈帶，包括床號、姓名、出生時間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無誤后系在新生兒手腕上。
3、 助產(chǎn)士在新生兒病歷上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。
4、 助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、手圈帶、性別及一般情況。
（九） 新生兒查對制度
1、給新生兒注射、用藥時除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標(biāo)識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。
2、新生兒沐浴、撫觸、游泳后回病房時，須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標(biāo)識上的床號、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。
3、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕標(biāo)識上的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。
八、消毒隔離制度
1、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
2、醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進(jìn)行無菌操作時戴口罩，持續(xù)使用4小時要更換清洗。
3、病房與診室保持整潔。
4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。運送病人的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。
5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。病人出院、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復(fù)使用。
6、建立門診預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定診室診治，并及時對所污染的物品及場所消毒。病房感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。
7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入治療室；感染性敷料應(yīng)放在防滲漏的污物袋內(nèi)，及時處理。
8、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。
9、體溫計、治療碗等物品用后應(yīng)立即消毒處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。
10、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用。
11、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。
12、垃圾及時分類處理，醫(yī)療廢物放置有標(biāo)識，封閉運送作無害化處理，杜絕醫(yī)療廢物回流市場。
13、特殊區(qū)域(治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。
14、收治傳染病患者時安排單間，食品、物品不混用，不互串病房。嚴(yán)格探視陪住制度。物體表面及地面應(yīng)每天用消毒劑消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染時即刻消毒，床單、被套、衣物應(yīng)與其他病人分開收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌。尸體必須消毒處理，盡快火化。終末消毒有記錄。
九、搶救工作制度
1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。
2、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)識清楚。定位、定量放置，定人保管。
3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。
4、當(dāng)搶救病人的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。
5、護(hù)士長及時掌握病人病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時安排護(hù)理工作。
6、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時、詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對準(zhǔn)確無誤后執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補開醫(yī)囑后，方可棄去。
8、搶救結(jié)束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。
十、差錯事故報告與處理制度
1、報告程序：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長報告，護(hù)士長在三個工作日內(nèi)向護(hù)理部報告；嚴(yán)重差錯及事故立即口頭向護(hù)士長或科主任、護(hù)理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時向主管護(hù)理院長報告。
2、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。
3、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及時組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。
4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進(jìn)措施。
5、病人有投訴并要求經(jīng)濟賠償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。
6、按護(hù)理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進(jìn)措施，并反饋。
7、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。
附：護(hù)理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）
一、護(hù)理缺陷定義
在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差, 并對患者的診斷和治療造成了不同程度影響。按造成影響的程度不同而分為缺點、一般差錯、嚴(yán)重差錯和事故。
1、護(hù)理缺點：在臨床護(hù)理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或雖已發(fā)生在患者身上，但未造成直接或間接不良影響。
2、護(hù)理差錯： 在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并造成直接或間接不良影響，但未造成嚴(yán)重不良后果。
（1）一般差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。
（2）嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴(yán)重不良后果。
3、護(hù)理事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
二、護(hù)理缺陷判斷標(biāo)準(zhǔn)
(一) 藥的護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)給藥差錯評價量表和藥物分類表的評價細(xì)則進(jìn)行定性。
表1 給藥差錯評價量表
| A | B | C | D |
| 差錯的類型 | 給藥途經(jīng) | 藥物分類 | 匯報時限 |
| 給藥時間錯誤 1分 給藥途經(jīng)錯誤 1分 遺漏給藥，每一個劑量 1分 給藥日期錯誤 1分 輸液速度錯誤，每小時記 1分 劑量錯誤 2分 給藥過量，每一個劑量 1～2分 藥物錯誤 3分 未遵醫(yī)囑給藥 4分 注：由于錯誤給藥導(dǎo)致患者出現(xiàn)過敏等癥狀的，再加 4—8分 | 靜脈 4分 肌內(nèi)／皮下 3分 口服 2分 其他(經(jīng)眼、鼻、咽、陰道、直腸等) 1分 | 根據(jù)藥物的 級別不同而 評分見表2 | 按規(guī)定時限內(nèi) 0分 超過1天 1分 2天 2分 3天 3分 以此類推 |
表2 藥物分類表
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 |
| 抑酸劑 止瀉劑 導(dǎo)瀉劑 非靜脈性藥物 避孕藥 化痰藥 退熱劑 維生素類 中藥類 | 止吐劑 抗抑郁藥 抗組胺藥 抗炎藥 雌激素 孕酮 肌松劑 鎮(zhèn)靜劑 催眠藥 麻醉劑 | 抗生素 抗驚厥藥 抗精神病藥 巴比妥類藥 利尿劑 麻醉拮抗劑 口服降糖藥 類固醇類藥 5％葡萄糖 抗癆藥 抗排異藥 | 抗血栓藥 擴張支氣管藥 心血管藥 抗心律失常藥 —抗高血壓藥 一血管收縮 —血管舒張藥 麻醉止痛藥 電解質(zhì) | 肝素 血液／血液成份 化療藥 抗腫瘤藥 高營養(yǎng)藥 胰島素 |
給藥差錯評價量表的使用說明：
1、每一項錯誤情形只打分一次，如果多于1種藥物被用錯了，那么每一種藥物分別打分。
2、報告時限：以上報到護(hù)理部的時間為準(zhǔn)。上報越早越好，分?jǐn)?shù)也越低，并能及早采取有效措施，達(dá)到改變或避免惡性影響的目的。
3、發(fā)生差錯后上報程序：
科護(hù)長
4、給藥差錯的處理方法：
●記分方法：A、B、C、D四項總和即為差錯分數(shù)。
●5分及以下： 為缺點。
●6-10分： 為一般差錯。
●10以上： 為嚴(yán)重差錯。
(二)用藥以外的護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)
1、護(hù)理缺點
（1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的缺點
①拒收、推諉患者。
②護(hù)士原因造成患者非侵入性操作所采集的標(biāo)本損壞、丟失。
③醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士協(xié)助時，護(hù)士不愿參與或借故推諉。
④工作未達(dá)到醫(yī)院、護(hù)理部、科室標(biāo)準(zhǔn)要求。
（2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的缺點
①記錄不及時。
②記錄項目不完整，漏記、錯記、誤記。
③記錄內(nèi)容不完整，不能體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。
（3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的缺點
①未按要求為患者實行基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。
②護(hù)理等級、飲食標(biāo)志錯、漏。
（4）醫(yī)囑處理方面的缺點：非治療性醫(yī)囑、一般性護(hù)理、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（1天以內(nèi)）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而未影響患者治療。
2、一般護(hù)理差錯：判斷一般護(hù)理差錯的重要因素：屬于護(hù)理過失并及時糾正；未給患者造成任何不良影響（痛苦、時間、費用）或影響較?。?/span> 未給患者造成任何人身損害。
（1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的一般差錯
①拒收、推諉患者而致醫(yī)療護(hù)理糾紛或給患者的治療帶來輕微影響。
②護(hù)士原因造成一般侵入性操作所采集的患者標(biāo)本的損壞、丟失，如靜脈血標(biāo)本等。
③醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士協(xié)助時，護(hù)士不愿參與或借故推諉而致醫(yī)療護(hù)理糾紛或給患者的治療帶來影響。
④因護(hù)理措施不到位而致患者跌倒、墜床、管道脫出，但未對患者造成任何影響，或影響輕微。
（2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的一般差錯： 記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，但未給醫(yī)院、科室?guī)聿涣忌鐣绊憽?/span>
（3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的一般差錯：誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食 ，以致拖延手術(shù)時間者。
（4）醫(yī)囑處理方面的一般差錯：一般治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（1天以內(nèi)）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而輕微影響患者治療。
（5）發(fā)生I度褥瘡（未備案）、I度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。
（6）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。
（7）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未造成不良后果者。
（8）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏一般器械，對患者的檢查、治療造成輕微影響者。
3、嚴(yán)重護(hù)理差錯：判斷嚴(yán)重護(hù)理差錯的重要因素：屬于護(hù)理過失且糾正不及時；給患者造成不良影響（痛苦、時間、費用）且影響較大； 未給患者造成人身損害。
（1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的嚴(yán)重差錯
①拒收、推諉患者而給患者的治療帶來較大影響。
②護(hù)士原因造成血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本的損壞、丟失或未按要求留取、及時送驗，以致影響檢查結(jié)果者。
③工作不負(fù)責(zé)任、交接班不認(rèn)真、觀察病情不細(xì)致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致給患者的治療造成較大影響者。
④因護(hù)理不周而致患者跌倒、墜床、管道脫出，對患者造成較大影響者。
（2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的嚴(yán)重差錯
①記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，給醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響者。
②偽造、臆造記錄。
（3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的嚴(yán)重差錯：誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導(dǎo)致患者病情變化，造成較大不良影響者。
（4）醫(yī)囑處理方面的嚴(yán)重差錯：特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（超過1天）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而對患者治療影響較大者。
（7）發(fā)生II度褥瘡（未備案）、淺II度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患者造成不良影響者。
（8）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響搶救，但未造成嚴(yán)重不良后果者。
（9）手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時送驗，影響診斷者；由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，對患者造成不良影響者。
（10）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏主要器械，對患者的檢查、治療造成一定影響者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但未造成不良后果者。
十一、藥品器材管理制度
1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。
2、護(hù)士長應(yīng)指定專人做好各類藥品、器材的領(lǐng)取和管理工作，保證患者正常使用。
3、藥品管理
（1）嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理制度、急救藥品、器材管理制度。
（2）護(hù)士長應(yīng)指定專人管理藥品，做好藥品的領(lǐng)取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。
（3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用，并報藥劑科處理。
（4）特殊及貴重藥品應(yīng)注明病人床號、姓名，單獨存放并加鎖保管。
（5）需要冷藏的藥品，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。
（6）病人的藥物專藥專用，醫(yī)囑停藥后及時按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
4、器材管理
（1）各種器材須建立帳目，做到帳物相符，防止遺失。
（2）保持儀器、設(shè)備的清潔，注意做好防塵、防潮、防光、防銹、防震、防火、防暴、防腐蝕等工作，保持良好性能，使用完畢及時保養(yǎng)，貴重器材定期保養(yǎng)，專人管理，保證正常使用。
（3）各種器械等的報廢按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理。
5、借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護(hù)士長同意后方可借出。
6、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
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