護(hù)理工作制度
一、護(hù)理質(zhì)量管理制度
1、建立健全質(zhì)量管理體系，護(hù)理部設(shè)專人分管質(zhì)量管理，護(hù)理部下設(shè)護(hù)理質(zhì)控組，專人負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。
2、建立健全全院三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，三級(jí)質(zhì)控由護(hù)理部主任及科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成，二級(jí)質(zhì)控由科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)組成，一級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士組成；護(hù)理各項(xiàng)目管理組由科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成。
3、 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員質(zhì)量管理教育，提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，使每個(gè)護(hù)士明確各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織全體護(hù)理人員參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
4、 隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理部組織質(zhì)控人員不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理質(zhì)控工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，修訂完善質(zhì)量考評(píng)細(xì)則和實(shí)施方案。
5、 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量把關(guān)，每天查房至少四次(晨會(huì)交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病區(qū)動(dòng)態(tài)和危重病人情況。每周夜查房一次。
6、 三級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查每季度一次，二級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查每月一次，一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查每半個(gè)月一次，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出并限期改正。
7、 護(hù)理部組織質(zhì)控組成員每月隨機(jī)抽查，針對(duì)問(wèn)題檢查，并將每月檢查情況匯總，檢查結(jié)果向各病房護(hù)士長(zhǎng)反饋和呈報(bào)信息科。每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施并及時(shí)反饋，每年進(jìn)行一次質(zhì)量管理分析研討會(huì)。
二、護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度
1、 每周進(jìn)行二次的護(hù)士長(zhǎng)夜查房，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行夜查房。
2、 查房?jī)?nèi)容可根據(jù)近期護(hù)理質(zhì)量高低和有關(guān)要求進(jìn)行，如：①查崗②查儀表；③查重病護(hù)理：④查交接班程序：⑤查病區(qū)整潔和安靜；⑥查各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況；⑦查病歷車上鎖及病歷清點(diǎn)。
3、 查房方式和內(nèi)容可根據(jù)需要隨時(shí)變更，由護(hù)理部統(tǒng)一布置。
4、 護(hù)士長(zhǎng)夜查房是代表護(hù)理部履行職責(zé)，協(xié)助解決各科護(hù)理問(wèn)題和搶救危重病人。
5、 認(rèn)真做好夜查房情況記錄，并向護(hù)理部主任報(bào)告。
三、護(hù)理會(huì)診制度
1、 凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)及其他方面遇有疑難，本科室（病區(qū)）難以解決時(shí)，可申請(qǐng)會(huì)診。
2、 會(huì)診前申請(qǐng)科室（病區(qū)）應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，目的明確，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情及有關(guān)內(nèi)容，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。
3、 病區(qū)會(huì)診：由病區(qū)護(hù)士提出申請(qǐng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)召集有關(guān)人員參加。
4、 科間會(huì)診：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)同意或直接送被邀科室（病區(qū)）。被邀科室（病區(qū)）的護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師以上人員參加會(huì)診。會(huì)診一般要求在兩天內(nèi)完成，會(huì)診由護(hù)士長(zhǎng)主持，科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)有關(guān)人員參加，責(zé)任護(hù)士書寫會(huì)診記錄。
5、 院內(nèi)會(huì)診：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部同意后送被邀科室（病區(qū)），并確定會(huì)診時(shí)間，被邀科室（病區(qū)）派出有豐富經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師以上人員或護(hù)士長(zhǎng)參加。會(huì)診由申請(qǐng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)理部工作人員，科護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員參加，詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，應(yīng)邀會(huì)診護(hù)士填寫會(huì)診記錄。
6、 院外會(huì)診：由科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，經(jīng)護(hù)理部同意，會(huì)診單經(jīng)護(hù)理部蓋章發(fā)往被邀醫(yī)院護(hù)理部。會(huì)診由科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)理部工作人員、科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)有關(guān)人員參加，應(yīng)邀會(huì)診護(hù)士書寫會(huì)診記錄。
7、 緊急會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到，雙方及時(shí)做好記錄。
四、護(hù)理查房制度
1、 護(hù)理部定期組織護(hù)理查房，護(hù)理部工作人員、本科的科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和查房病區(qū)護(hù)士參加。
2、 科護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)理查房，本科各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及查房病區(qū)護(hù)士參加。
3、 護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)理查房，本病區(qū)護(hù)士參加。
4、 科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)參加本科主任查房，了解護(hù)理工作存在的問(wèn)題，制定并督促實(shí)施整改措施。
5、 查房前病區(qū)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要做好充分準(zhǔn)備工作，如查病例，應(yīng)了解病人一般情況，主要病史、診斷、目前病人身體、心理及社會(huì)狀況，異常輔助檢查結(jié)果、目前主要護(hù)理問(wèn)題、并發(fā)癥的預(yù)防、健康教育的內(nèi)容等，護(hù)士報(bào)告上述情況并提出需要解決的問(wèn)題，護(hù)長(zhǎng)根據(jù)病情分析，做出肯定性的指示。
6、 護(hù)理查房?jī)?nèi)容：
（1）護(hù)理部查房：①崗位責(zé)任制及有關(guān)制度的落實(shí)；②檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)或解決的辦法；③護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展情況。
（2）科護(hù)士長(zhǎng)查房：①崗位責(zé)任制及有關(guān)制度的落實(shí)；②檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)或解決的辦法；③護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展情況。
（3）護(hù)士長(zhǎng)查房：①查要解決的護(hù)理疑難病例，了解護(hù)理程序的運(yùn)用，針對(duì)護(hù)士提出需要解決的問(wèn)題，根據(jù)病情，指導(dǎo)護(hù)理人員解決護(hù)理疑難問(wèn)題； ②基礎(chǔ)護(hù)理和基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握； ③護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展情況 ；④檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)或解決的辦法。
五、護(hù)患溝通、告知制度
1、 患者在就診住院過(guò)程，根據(jù)患者的病情和病情發(fā)展的不同的階段選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶拖嚓P(guān)內(nèi)容與患者進(jìn)行溝通。
2、 病房接診護(hù)士在接收患者入院時(shí)，應(yīng)與患者或家屬介紹醫(yī)院及科室概況、入院須知、病房環(huán)境、主
3、 住院期間應(yīng)根據(jù)患者的病情，尊醫(yī)囑按照護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程作相應(yīng)的健康教育。
4、 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查前，向患者講解該項(xiàng)目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事項(xiàng)，取得患者配合。
5、 無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
6、 患者出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明患者出院醫(yī)矚、出院后注意事項(xiàng)、隨診的時(shí)間、帶管道或有造口的病人應(yīng)教會(huì)患者或家屬護(hù)理的方法。
7、 定期召開(kāi)工休會(huì)，并記錄。
8、 必要時(shí)將溝通的內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄上。如入院時(shí)的溝通；術(shù)前溝通；特殊檢查及治療的配合；出院指導(dǎo)等。
六、安全管理制度
1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。
2、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。節(jié)假日期間，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長(zhǎng)排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。
3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。
4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，
5、觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。
6、對(duì)專科開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。
7、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。
8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?span lang="EN-US">
9、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
10、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。
11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、于術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
12、病歷管理：病歷車上鎖，病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名
13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。
15、配合相關(guān)部門做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。
16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房?jī)?nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生。
七、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度
1、護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行病人發(fā)生管道脫落、跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。
2、病人住期間應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素；做好各類管道的檢查及效果評(píng)估。
3、對(duì)高危病人重點(diǎn)防護(hù)：意識(shí)不清、燥動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。
4、向病人及家屬說(shuō)明各種管道使用目的及注意事項(xiàng)；各類管道標(biāo)識(shí)清楚，記錄并做好交接班。
5、各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長(zhǎng)短適宜，管道有效使用，不妨礙患者活動(dòng)。
6、經(jīng)常巡視病人，為具有管道脫落、跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。
7、認(rèn)真做好健康教育，提高患者的自我防范意識(shí)。對(duì)床上活動(dòng)的病人囑其活動(dòng)時(shí)小心，必要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助；告知病人勿做突然體位變化的動(dòng)作，以免引起體位性低血壓而昏厥，教會(huì)患者如有不適，及時(shí)使用信號(hào)燈。
8、維持病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能完好。
9、一旦發(fā)生跌倒、墜床，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，與醫(yī)生一起及時(shí)積極處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救處理過(guò)程；及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。
八、壓瘡登記（預(yù)報(bào)）制度
1、各護(hù)理單元應(yīng)建立壓瘡登記（預(yù)報(bào)）登記本。
2、對(duì)已發(fā)生的壓瘡（包括帶入院壓瘡），或有發(fā)生褥瘡的可能，必須詳細(xì)登記,并及時(shí)報(bào)護(hù)理部。
3、科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室報(bào)表，定期跟蹤檢查患者的皮膚情況并記錄。
4、凡發(fā)生壓瘡或有發(fā)生褥瘡的可能，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織護(hù)士采取有效的預(yù)防措施和護(hù)理。
5、護(hù)士長(zhǎng)在月報(bào)表上應(yīng)如實(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)有發(fā)生壓瘡的護(hù)理單元按護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)扣質(zhì)控分。
九、護(hù)士管理制度
1、從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)
2、護(hù)士必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證上崗。特殊崗位須持相應(yīng)的上崗證方可上崗。
3、須按規(guī)定每?jī)赡曜?cè)一次，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分。
4、加強(qiáng)對(duì)跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)護(hù)士（調(diào)入、調(diào)出、聘用護(hù)士）的管理，完善變更注冊(cè)手續(xù)。
5、進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)理人員由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，并報(bào)分管護(hù)理的副院長(zhǎng)審核。
6、護(hù)理人員應(yīng)服從護(hù)理部調(diào)配，經(jīng)說(shuō)服無(wú)效按獎(jiǎng)罰條例處理。
7、護(hù)理人員要求調(diào)離護(hù)理崗位，須個(gè)人寫申請(qǐng)調(diào)離報(bào)告，科室批準(zhǔn)，護(hù)理部討論上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
8、為保證醫(yī)院大型搶救和臨床專護(hù)等緊急任務(wù)，護(hù)理部有權(quán)抽調(diào)各科護(hù)理人員，各科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)予支持。
9、護(hù)理部根據(jù)各科計(jì)劃選送德才兼?zhèn)渥o(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員專業(yè)水平。
10、對(duì)各級(jí)各類護(hù)理人員每年考評(píng)一次，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)考評(píng)本病區(qū)護(hù)理人員；科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)考評(píng)分管病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)理部負(fù)責(zé)考評(píng)科護(hù)士長(zhǎng)。
十、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度
1、 成立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組。
2、 凡是近期國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)未開(kāi)展和未使用的臨床護(hù)理新手段被確認(rèn)為護(hù)理新業(yè)務(wù)。
3、 開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室必須認(rèn)真填寫護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)表?？谱o(hù)士長(zhǎng)及科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。
4、 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估，充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)合嚓P(guān)部門審批。
5、 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部準(zhǔn)入管理小組同意，并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
6、 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。
7、 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。
8、 對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料、項(xiàng)目總結(jié)、論文要妥善保管，作為科技資料存檔。
9、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入流程：
填寫護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)表 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估、充分論證并同意準(zhǔn)入 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。 新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交存檔備案 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
十一、各類護(hù)理人員的培訓(xùn)管理制度
1、成立醫(yī)院護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員在職繼續(xù)教育的管理工作。
2、制定對(duì)各級(jí)各類護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃及目標(biāo)，定期考核，使之達(dá)標(biāo)。
3、依據(jù)學(xué)歷層次和職稱分別進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育培訓(xùn)。
4、根據(jù)不同階段培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容包括基本理論、基本知識(shí)、基本技能、護(hù)理專業(yè)理
論及技能、臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等。
5、每二年注冊(cè)護(hù)士的三基培訓(xùn)累計(jì)大于30學(xué)時(shí)。護(hù)理人員每人每年考試、考核成
績(jī)合格。
6、要求護(hù)士人人掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，并持有合格證。
7、不同層次的護(hù)理人員按制定培訓(xùn)目標(biāo)和計(jì)劃完成當(dāng)年的學(xué)分。
8、有計(jì)劃選送護(hù)理人員到院外、省外及國(guó)外專業(yè)進(jìn)修及參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)班。
9、鼓勵(lì)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫護(hù)理論文。按編制床的1：0．4床人比的10％人次計(jì)算每年在省級(jí)刊物上發(fā)表論文，其中核心期刊上1～2篇。
十二、護(hù)理臨床教學(xué)管理制度
1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)護(hù)士的各項(xiàng)管理工作。
2、凡是進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，須經(jīng)護(hù)理部同意，由護(hù)理部安排實(shí)習(xí)科室。
3、建立健全院、科、病區(qū)三級(jí)或院、病區(qū)二級(jí)教學(xué)管理組織。護(hù)理部一名副主任分管實(shí)習(xí)教學(xué)工作，科室、病區(qū)各設(shè)1名教學(xué)管理人員。
4、制定臨床護(hù)理教學(xué)管理制度，各級(jí)(本科、大專、中專)教學(xué)人員職責(zé)。
5、臨床教學(xué)老師資質(zhì)符合規(guī)定。帶教中專實(shí)習(xí)生應(yīng)具有中專學(xué)歷、護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；帶教大專及以上實(shí)習(xí)生，有條件的醫(yī)院應(yīng)由具有大專以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教；條件未成熟的醫(yī)院應(yīng)由從事臨床護(hù)理工作10年及以上、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教。
6、護(hù)生實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，服從科室工作安排，
7、護(hù)士長(zhǎng)及總帶教老師，要經(jīng)常檢查、督促實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃的完成情況，每月開(kāi)展教學(xué)查房、護(hù)理小講課1次，病區(qū)有教學(xué)記錄及教案。
8、制定臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部組織教學(xué)質(zhì)量檢查每季度1次：科護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每月1次；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每半月1次。
9、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科前，所在科室進(jìn)行考試考核，并記錄。
10、護(hù)理部定期組織召開(kāi)會(huì)議征求意見(jiàn)，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量.
11、實(shí)習(xí)結(jié)束，須辦理離院手續(xù)，方能離院。
十三、進(jìn)修人員管理制度
1、進(jìn)修護(hù)士必須具有護(hù)士執(zhí)照。
2、進(jìn)修護(hù)理人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。
3、接受科室應(yīng)選擇有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)師以上或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)帶教，根據(jù)進(jìn)修要求，制定培訓(xùn)計(jì)劃。
4、護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)管理人員要經(jīng)常檢查、督促進(jìn)修計(jì)劃的完成情況，按計(jì)劃完成教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講課等。進(jìn)修結(jié)束前，所在科室應(yīng)進(jìn)行考試考核，并作出書面鑒定，離院前護(hù)理部審核簽字后，方能辦理離院手續(xù)。
5、護(hù)理部分管教學(xué)的人員定期下科室檢查教學(xué)情況，定期召開(kāi)進(jìn)修人員會(huì)議，征求帶教意見(jiàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)工作達(dá)到教學(xué)促臨床的目的。
十四、護(hù)理部工作制度
1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理，對(duì)科護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。
2、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的調(diào)配和培養(yǎng)工作，向院主管領(lǐng)導(dǎo)和人事部門提出對(duì)護(hù)理人員的任免、晉升，晉級(jí)和獎(jiǎng)懲等考核、考評(píng)意見(jiàn)。
3、護(hù)理部有年、季、月工作計(jì)劃，并組織落實(shí)，半年終有總結(jié)。
4、負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。
5、負(fù)責(zé)或協(xié)助全院的護(hù)理業(yè)務(wù)、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研、護(hù)理人員的職業(yè)道德以及繼續(xù)教育工作。
6、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理，并定期組織護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)估。
7、深入科室了解護(hù)理工作情況，解決實(shí)際困難，對(duì)重大搶救的護(hù)理進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)組織及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
8、根據(jù)工作需求定期召開(kāi)會(huì)議。
十五、注射（抽血）室、輸液室護(hù)理工作制度
1、保持室內(nèi)環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、美觀。
2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。
5、在使用可發(fā)生過(guò)敏的藥物前，除詳細(xì)詢問(wèn)用藥史和過(guò)敏史外，還須作藥物過(guò)敏試驗(yàn)，以防發(fā)生意外。
6、密切觀察注射、輸液后的情況，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)處理，并報(bào)告醫(yī)師。
7、室內(nèi)急救用物設(shè)備齊全，保證處于完好備用狀態(tài)。各種物品、藥物應(yīng)分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。
8、隨時(shí)與病人溝通，了解病人身心需要，幫助解決實(shí)際困難。
9、注意保護(hù)病人隱私。
10、每天做好室內(nèi)衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。
十六、急診室護(hù)理工作制度
1、 護(hù)理人員要保持相對(duì)固定，不能隨意調(diào)換，以保證急診護(hù)理工作的正常開(kāi)展。
2、 急診護(hù)理工作要做到分工明確，責(zé)任到人，協(xié)同完成。
3、 堅(jiān)守工作崗位，不得因私使用急診專用電話，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交接班。
4、 急診科的各種搶救設(shè)備、五機(jī)八包等要準(zhǔn)備完善、配備齊全、標(biāo)簽醒目，保證隨時(shí)可用。做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。使用后做到及時(shí)清理、及時(shí)補(bǔ)充。
5、 熟練掌握急診科各種搶救器材及搶救儀器的使用。正確運(yùn)用護(hù)理程序，及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作。
6、 遇重大搶救，須立即報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)，并做好記錄。凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
7、 急診科各治療、搶救場(chǎng)所要保持清潔、整齊、安靜，室內(nèi)要經(jīng)常清掃，定期消毒，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入。
8、 急診科護(hù)理人員要做到“三及時(shí)”：及時(shí)接診、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)搶救護(hù)理；“三落實(shí)”：落實(shí)首診科室、落實(shí)觀察人員、落實(shí)處理措施；“三負(fù)責(zé)”：負(fù)責(zé)維持急診搶救秩序、負(fù)責(zé)配合醫(yī)生救治病人，負(fù)責(zé)留察、轉(zhuǎn)診、入院接送以及護(hù)送危重病人做各種檢查等。
9、為病人及家屬提供護(hù)理咨詢和進(jìn)行健康教育。
十七、監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度
1、監(jiān)護(hù)人員要堅(jiān)守工作崗位，不得擅自離崗。
2、病人進(jìn)人監(jiān)護(hù)室后，應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，實(shí)行24小時(shí)全面護(hù)理制。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格床邊交接班。
4、監(jiān)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察病情并做好護(hù)理記錄。
5、監(jiān)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作及應(yīng)急技能、監(jiān)測(cè)技術(shù)、搶救復(fù)蘇技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生處理。
6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，防止交叉感染。
7、監(jiān)護(hù)記錄和資料要妥善保存。
8、監(jiān)護(hù)病人一般謝絕探視。
十八、重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度
1、工作人員進(jìn)入ICU時(shí)，必須穿戴專用鞋、帽、工作服及口罩。外出辦事穿外出鞋。
2、護(hù)理人員必須堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作及應(yīng)急技能，認(rèn)真做好病情觀察和交接班。
3、保持室內(nèi)環(huán)境的整潔、安靜、舒適、安全、美觀。
4、嚴(yán)格遵守各種醫(yī)療儀器使用的操作規(guī)程，熟練掌握各種儀器性能和使用保養(yǎng)方法；對(duì)各種醫(yī)療儀器的使用情況進(jìn)行交班，如有故障與損壞應(yīng)立即報(bào)告，及時(shí)修理。
5、搶救器械及藥品應(yīng)齊備，做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查、清點(diǎn)，及時(shí)維修、補(bǔ)充，保持良好的性能，保證應(yīng)急使用。
6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，每月做室內(nèi)空氣細(xì)菌培養(yǎng)，并有記錄。按規(guī)定進(jìn)行床單位設(shè)施、儀器設(shè)備與層流設(shè)備的清潔、消毒，病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)，需進(jìn)行終末消毒處理。
7、參觀者須經(jīng)院辦批準(zhǔn)，按規(guī)定時(shí)間由專人帶領(lǐng)參觀，如遇搶救不予接待。
8、監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種器械及用物原則上不外借，如遇其他科室急需用時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)同意后做好物品借還登記，當(dāng)面點(diǎn)清，用后歸還。
9、提供必要的便民服務(wù)。為病人及家屬提供護(hù)理咨詢和進(jìn)行健康教育。
十九、產(chǎn)房工作制度
1、產(chǎn)婦分娩后留產(chǎn)房觀察2小時(shí)，無(wú)特殊情況送回病房。
2、工作人員進(jìn)產(chǎn)房前應(yīng)更換手術(shù)衣、褲、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人員請(qǐng)勿入內(nèi)。
3、實(shí)行一對(duì)一陪產(chǎn)制度，產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房后應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持及指導(dǎo)，以防發(fā)生意外。
4、嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓，聽(tīng)胎心，并做好記錄和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。
5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，注意消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作。
6、保證無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期，各類物品要定物、定位放置，由專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)整理、消毒及補(bǔ)充。
7、每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。
8、新生兒處理完畢，掛上嬰兒識(shí)別牌，抱給產(chǎn)婦辯認(rèn)性別，蓋腳印和產(chǎn)婦拇指印，按醫(yī)囑點(diǎn)眼藥水，產(chǎn)后觀察2小時(shí)，若無(wú)異常護(hù)送母嬰返母嬰同室
9、產(chǎn)后30分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行新生兒早開(kāi)奶及母嬰皮膚接觸30分鐘。
10、接產(chǎn)后及時(shí)、準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)記錄。
二十、母嬰同室管理制度
1、布局合理，病房規(guī)范。室內(nèi)無(wú)異味、無(wú)污染源。
2、認(rèn)真填寫護(hù)理記錄，每日床頭交接班。
3、嬰兒每3小時(shí)更換尿布1次，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，做好晨晚間護(hù)理。
4、嬰兒每日洗澡1次，常規(guī)消毒臍帶、清潔眼部，嬰兒包布、衣服每日更換。
5、嬰兒餐具一用一消毒。
6、卡介苗、乙肝疫苗接種應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并做好登記。
7、每日做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶。
8、向產(chǎn)婦及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)的知識(shí)與母嬰同室的意義。
9、定期進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育。
10、對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)方法和技巧的指導(dǎo)。
二十一、血液凈化中心工作制度
1、 工作人員進(jìn)入中心時(shí)，必須穿好工作服、換工作鞋。進(jìn)行操作時(shí)須戴口罩、帽子。
2、 保持透析室內(nèi)整潔、安靜、舒適、安全、美觀。溫度20～22℃，濕度60～80%。
3、 工作人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)及血液凈化的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行消毒隔離制度，確保安全。
4、 定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測(cè)和空氣培養(yǎng)，并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
5、 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)，嚴(yán)密觀察病情變化和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，作好病情記錄。
6、 透析結(jié)束應(yīng)書寫有關(guān)記錄。對(duì)危重病人要護(hù)送回病房，并做好交班。
7、 室內(nèi)急救用物設(shè)置齊全，保證處于完好備用狀態(tài)，器械、物品、藥品做到定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修和定量請(qǐng)領(lǐng)維修，貴重儀器作好登記，消耗性器材由專人保管登記。
二十二、導(dǎo)管室護(hù)理工作制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒、隔離制度及無(wú)菌操作規(guī)程。
2、導(dǎo)管室內(nèi)器械物品一律不外借，特殊情況必須外借時(shí)需經(jīng)負(fù)責(zé)人許可并做好借物記錄。
3、導(dǎo)管室人員均應(yīng)熟悉本室內(nèi)各種物品的固定位置及使用方法，用后放回原處，并且必須隨時(shí)檢查和及時(shí)補(bǔ)充。
4、嚴(yán)禁不熟悉設(shè)備使用規(guī)章的人員操作機(jī)器，發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常立即停止使用，并報(bào)告上級(jí)及維修人員。
5、注意X線防護(hù)，數(shù)字減影機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)期間，進(jìn)入室內(nèi)工作人員應(yīng)穿鉛衣。
二十三、手術(shù)室護(hù)理工作制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)部2002年版《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》。手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，
2、工作人員進(jìn)入手術(shù)室，必須更換手術(shù)室專用鞋、衣、帽、口罩。非本室人員不得隨意進(jìn)入。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)室實(shí)行24小時(shí)值班制，值班人員須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接待急診手術(shù)及搶救工作，并做好室內(nèi)安全檢查。
4、手術(shù)室的藥品、物品、器材等做到：定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查和定量請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。急癥手術(shù)的器材、設(shè)備應(yīng)定期檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。
5、手術(shù)室器械一般不外借，如確需外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，并做好物品借還登記，當(dāng)面點(diǎn)清，用后歸還。
6、麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)后方可使用。
7、手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期做行空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
8、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行。手術(shù)前、后護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)目，并做好記錄，及時(shí)處理被污染的器械、敷料。
9、接手術(shù)病人時(shí)，要攜帶病歷，并核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和部位及術(shù)前用藥。病人要穿醫(yī)院制作的病人服進(jìn)入手術(shù)室。
10、參觀或見(jiàn)習(xí)手術(shù)者必須預(yù)先辦理手續(xù)，嚴(yán)格遵守參觀規(guī)則。
11、手術(shù)中采集的組織標(biāo)本，按規(guī)定進(jìn)行固定、封蓋，及時(shí)送檢。
12、護(hù)士要正確運(yùn)用護(hù)理程序，做好手術(shù)病人術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作。
二十四、中心供應(yīng)室護(hù)理管理制度
1、工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間換鞋入室。工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。
2、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。污染物品與清潔物品分開(kāi)；初洗與精洗分開(kāi)；未滅菌與滅菌分開(kāi)，清潔與污染采取單線行走，不可逆行。
3、回收物品與發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行，凡有膿血的器械物品必須由科室初步清潔后交換。凡傳染病病人用過(guò)的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應(yīng)室交換。
4、每日更換消毒液，并對(duì)消毒液濃度進(jìn)行檢測(cè)。
5、每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔備查。
6、對(duì)一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行抽樣熱原檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果存檔，符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)后方可投入臨床使用。
7、清洗、包裝各類器械時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)清洗后器械的清潔度，各類穿刺針是否鋒利、配套情況，各類物品進(jìn)行二次查對(duì)，無(wú)誤后方可包裝，并有洗、包兩人簽名，以示負(fù)責(zé)。
8、請(qǐng)領(lǐng)一次性無(wú)菌物品時(shí)，無(wú)菌室人員認(rèn)真核對(duì)物品品名、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量、單價(jià)、滅菌日期、生產(chǎn)廠家、衛(wèi)生許可證、有效期、包裝是否完好、滅菌指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。
9、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)核對(duì)物品品名、型號(hào)、數(shù)量、有效期、化學(xué)指示膠帶變色是否符合要求、包裝是否完好，否則不得發(fā)放。
10、臨床醫(yī)務(wù)人員需借用無(wú)菌治療包時(shí)，認(rèn)真填寫借物本，無(wú)菌室人員核對(duì)借物日期、物品名稱、數(shù)量、科室、簽名，核對(duì)無(wú)誤后方可借出。
11、接收科室各類自備待滅菌包時(shí)，注意檢查外包布是否符合要求，查對(duì)有無(wú)科室名稱、消毒指示膠帶、日期，包裝大小、重量是否符合要求，對(duì)不符合要求的不予滅菌，須重新整改。
12、定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。
13、做好下收下送工作，服務(wù)主動(dòng)熱情，深入臨床一線征求意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。
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