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由于TIA在發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面與缺血性腦卒中非常類似，因此國際上通常將TIA和缺血性腦卒中列入相同的預(yù)防及治療指南中。為簡(jiǎn)化操作流程，本TIA治療的指導(dǎo)規(guī)范具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，并補(bǔ)充最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（一）急性期溶栓治療

1.TIA是重要的急性病癥，早期致殘率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評(píng)估。

2.到目前為止，TIA溶栓治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對(duì)于合并大動(dòng)脈狹窄、NIHSS評(píng)分高的患者，參考缺血性腦卒中急性期血管再通治療原則進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓等治療。

（二）口服抗栓藥物治療

1.非心源性TIA的抗栓治療

（1）對(duì)于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。

（2）阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷（75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為 75～150mg/d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次／d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。最新證據(jù)：最近公布的替格瑞洛與阿司匹林治療急性缺血性卒中與TIA的研究（Acute Stroke or Transient ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）研究結(jié)果表明，非心源性高危 TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予替格瑞洛治療，其安全性與阿司匹林無異，但有效性并不優(yōu)于阿司匹林。因此，抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。

（3）發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4 分)的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。最新證據(jù)：最新公布的新發(fā)TIA和輕型缺血性卒中的血小板抑制治療（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke，POINT）研究結(jié)果進(jìn)一步證明了該治療方案的合理性。該研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天，可以降低非心源性高危TIA患者90天時(shí)聯(lián)合心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血事件的發(fā)生率。因此，非心源性高危TIA，急性期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療以21天為宜。

（4）發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。

（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。

（6）非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

2.心源性栓塞性TIA的抗栓治療

（1）對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量需維持INR在2.0～3.0。

（2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。

（3）伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

（4）伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)，給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延遲抗凝啟動(dòng)時(shí)間。

（5）TIA患者，盡可能接受24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征。

（6）伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為 2.5；范圍2.0～3.0）。如無左心室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為 2.5；范圍2.0～3.0)。

（7）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR 值為2.5；范圍2.0～3.0)。

（8）對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后， 不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板聚集治療。

（9）不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。

（10）對(duì)于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長(zhǎng)期華法林口服抗凝治療。

（11）對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。

（三）癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療

1.頸動(dòng)脈顱外段狹窄

（1）對(duì)于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中、重度狹窄（50％～99％）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況決定。

（2）頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度＜50％時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療。

（3）當(dāng)TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

（4）顱外椎動(dòng)脈狹窄 伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。

（5）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄。

（6）鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征）的TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

（7）頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA患者，內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 

對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70％的TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但對(duì)于患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格且慎重。

（四）危險(xiǎn)因素控制

1.高血壓

（1）既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。

（2）既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。

（3）由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%～99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦將收縮壓降至140mmHg以下、舒張壓降至90mmHg以下。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

（4）抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面因素。

2.脂代謝異常

（1）對(duì)于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予強(qiáng)化他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明, 當(dāng)LDL-C下降≥50%或 LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。

（2）對(duì)于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦應(yīng)用強(qiáng)化他汀類藥物治療，以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前雖缺乏證據(jù)，但仍推薦應(yīng)用強(qiáng)化他汀類藥物治療。

（3）由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%～99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦應(yīng)用高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L)。顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件。

（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用。

（5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)與指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，應(yīng)減藥觀察；肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。

3.糖代謝異常和糖尿病

（1）TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì) TIA 患者血糖管理的重視。

（2）TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病。

（3）對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中和TIA事件的發(fā)生率，推薦HbA1c治療目標(biāo)為＜7%。降血糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。

（4）TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面綜合的管理。

（5）伴有胰島素抵抗的TIA患者可以根據(jù)個(gè)體化情況給予口服吡格列酮預(yù)防腦卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風(fēng)險(xiǎn)。新證據(jù)：研究表明，伴有胰島素抵抗的患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性腦卒中患者溶栓后預(yù)后不良。最新公布的腦卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗(yàn)（ Insulin Resistance Intervention after Stroke，IRIS）研究表明，對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性腦卒中/TIA患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其腦卒中或心肌梗死（myocardial infarction，MI）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但該治療會(huì)出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)采取個(gè)體化治療。

4.吸煙

（1）建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。

（2）建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所。

（3）可能有效的戒煙手段包括勸告、應(yīng)用尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。

5.睡眠呼吸暫停

（1）鼓勵(lì)有條件的單位對(duì)TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

（2）使用持續(xù)正壓通氣（continuous positive airways pressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停綜合征的TIA患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療。

6.高同型半胱氨酸血癥 

對(duì)于近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可以降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）二級(jí)預(yù)防藥物依從性

1.缺血性腦卒中/TIA患者二級(jí)預(yù)防的藥物依從性將影響腦卒中患者的臨床預(yù)后。

2.醫(yī)師因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級(jí)預(yù)防藥物依從性。

3.規(guī)范的二級(jí)預(yù)防流程，可能會(huì)提高二級(jí)預(yù)防藥物的實(shí)施率。