典型
醫(yī)案
患者，女，50歲，教師，于2018年12月11日初診。主訴：右側(cè)三叉神經(jīng)痛3年余，加重2天。兩年前吃飯時(shí)出現(xiàn)右側(cè)眼部不適，繼而突發(fā)眼眶周圍針刺樣劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)呈放電樣放射至顴骨，不能觸碰，不能洗臉、刷牙，大聲說話、冷熱刺激等可誘發(fā)疼痛，每次發(fā)作約1min。休息或天氣變暖時(shí)可緩解。無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。曾口服卡馬西平片治療，有效但持續(xù)時(shí)間不長。近1周因天氣變化及勞累再次發(fā)作，疼痛部位主要在眼眶周圍。舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。
西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（眼支）
中醫(yī)診斷：面痛
治則：疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止痛
操作：取瞳子髎、絲竹空、四白、攢竹、下關(guān)、陽白等近部穴，外關(guān)、合谷、三陰交、太沖等遠(yuǎn)部穴。操作時(shí)，先在雙側(cè)外關(guān)、合谷穴處施以瀉法大幅捻轉(zhuǎn)提插后，接電針，密波100Hz，留針15min；然后在近部穴位輕刺淺刺，瞳子髎和下關(guān)、合谷和外關(guān)接經(jīng)皮穴位電刺激治療儀，疏密波，30-60min，隔日1次。治療3次后疼痛明顯改善，10次后基本恢復(fù)正常。半年隨訪，未見復(fù)發(fā)。
三叉神經(jīng)痛是公認(rèn)的難治性疾病，常規(guī)西醫(yī)治療有效但維持時(shí)間不長且有不良反應(yīng)，針灸對(duì)于這一類疾病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我科重視辨病與辨證相結(jié)合，在了解疾病發(fā)生原因的基礎(chǔ)上對(duì)癥下“針”。治療時(shí)，多種針法聯(lián)合分期治療，根據(jù)發(fā)病時(shí)期和程度選用不同的治療方案。
明確定位，辨證分型
因診治方法不同，對(duì)于首診病人首辨原發(fā)性與繼發(fā)性。針灸適合治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，根據(jù)疼痛部位確定三叉神經(jīng)疼痛屬支。三叉神經(jīng)痛為局部疼痛性疾病，常局限于三叉神經(jīng)眼支、上頜支和下頜支中的一支或兩支分布區(qū)。明確屬支后，根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過，主治所及的原則進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辯證。
中醫(yī)學(xué)中“三叉神經(jīng)痛”屬于“面痛”“面風(fēng)痛”“面頰痛”的范疇，清代醫(yī)家魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》中描述“患忽一日連唇口頰車發(fā)際皆痛，不開口、難言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作”，并指出這是“足陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒傳入，血凝滯而不行，故有此證”。根據(jù)中醫(yī)辨證，早期病因以風(fēng)寒和風(fēng)熱毒邪為主，后期可兼有情志不調(diào)，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證選穴。眼支痛主要屬足太陽經(jīng)病證，上頜支、下頜支痛主要屬手、足陽明和手太陽經(jīng)病證，針灸治療時(shí)宜疏通手足陽明、太陽經(jīng)為主。
分期治療，療效之基
三叉神經(jīng)痛與其他疼痛相比有其特殊性。主要體現(xiàn)在發(fā)作頻率和部位上。由于三叉神經(jīng)分布的特殊性，目前臨床治療時(shí)多主張明確發(fā)病屬支，以對(duì)癥治療。針對(duì)疼痛發(fā)病屬支，選擇相應(yīng)穴位刺激后對(duì)三叉神經(jīng)痛有良好效果。針灸治療三叉神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)掌握好發(fā)作時(shí)間的特殊性，采用不同治療手法，兼顧發(fā)病部位的近部選穴和遠(yuǎn)部選穴，制定適宜的針灸處方，對(duì)三叉神經(jīng)痛的及早痊愈有重要作用。
治療時(shí)根據(jù)患者疼痛發(fā)作的頻率分為發(fā)作期和慢性期，采用不同的分期治療方案。發(fā)作期是指患者三叉神經(jīng)痛急性發(fā)作，疼痛劇烈，扳機(jī)點(diǎn)明顯，發(fā)作間隔時(shí)間短；慢性期是指疼痛發(fā)作頻率不高，誘發(fā)疼痛，痛時(shí)劇烈，影響日常生活。發(fā)作期，以遠(yuǎn)部選穴為主，采用瀉法，近部穴位以少刺、淺刺、輕刺為主，不能觸碰扳機(jī)點(diǎn)。慢性期，針刺時(shí)以近部選穴為主，根據(jù)病變屬支循經(jīng)選穴，同時(shí)適當(dāng)配合遠(yuǎn)部選穴，采用平補(bǔ)平瀉法，強(qiáng)度適中。近部選穴以三叉神經(jīng)病變屬支為主，遠(yuǎn)部選穴應(yīng)遵循循經(jīng)取穴、辨證取穴和全身鎮(zhèn)痛穴位選穴原則。近部選穴一般取主穴（四白、下關(guān)、地倉、攢竹）加病變屬支穴（瞳子髎、顴髎、頰車），遠(yuǎn)部選穴（合谷、外關(guān)、太沖、內(nèi)庭）等，另可加寒熱辨證取穴（列缺、曲池、三陰交）等。刺法上，《靈樞·終始》中記載“淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”，近部穴位善用淺刺叢針法，以加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)疏通，存正祛邪，調(diào)節(jié)面部氣血。
壹
針刀聯(lián)合撥針阻斷疼痛傳導(dǎo)療法
三叉神經(jīng)痛約有30%-50%的病人顏面有一個(gè)或多個(gè)“扳機(jī)點(diǎn)”。位于眉毛、鼻唇，上下唇等處，而以口角上下唇為常見。書籍上很少談到其形成原因。李瑞國主任認(rèn)為此病涉及三大板塊： ①顱內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)及血管因素（水腫、變性、缺血、壓迫等）；②顱外頭面部軟組織失衡因素（粘連、牽拉、代謝障礙）；③頸椎病變間接導(dǎo)致顱內(nèi)外失衡因素（影響神經(jīng)張力及自身循環(huán)灌注下降引起變性，軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)）。
臨床上三叉神經(jīng)痛多合并有頸椎病，頸椎可致交感神經(jīng)受刺激引起椎動(dòng)脈痙攣，另一方面椎動(dòng)脈直接受壓致血管變窄均引起椎動(dòng)脈供血不良，從而使大腦和脊髓供血不佳致三叉神經(jīng)核團(tuán)及神經(jīng)末梢營養(yǎng)缺失，肌肉功能失調(diào)，繼之出現(xiàn)組織營養(yǎng)不良，局部代謝增加，而血流卻相對(duì)減少，結(jié)果在肌肉中產(chǎn)生不能控制的代謝區(qū)，代謝產(chǎn)物中的神經(jīng)激活物質(zhì)使血管嚴(yán)重收縮，這些局部反應(yīng)通過中樞或交感神經(jīng)的反射作用使肌束緊張并出現(xiàn)疼痛區(qū)。因此針刀切割松解扳機(jī)點(diǎn)等部位，能有效的起到松弛緊張肌肉；擴(kuò)張血管，沖淡積存的代謝物質(zhì)；阻斷疼痛的傳導(dǎo)，從而緩解或消除三叉神經(jīng)痛。
操作：小針刀松解頸椎及扳機(jī)點(diǎn)為主的治療方法，其針刀部位均在三叉神經(jīng)的分支上或附近，針刀部位，實(shí)質(zhì)上就是用針端上的微型刀實(shí)施三叉神經(jīng)周圍支的剝離松解術(shù)，從而能有效阻斷疼痛的傳導(dǎo)。方法簡(jiǎn)單但效果優(yōu)于藥物、封閉和外科手術(shù)治療。針刀治療部位于頸椎患側(cè)壓痛點(diǎn)或硬結(jié)處松解剝離，主要是頸枕部，頸1，頸2，頸4，頸5棘間橫突等部位。其次于莖乳孔、耳屏神經(jīng)出口、分支走行區(qū)、扳機(jī)點(diǎn)等部位進(jìn)行松解，或用撥針皮下通透并點(diǎn)觸神經(jīng)干。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)消毒后，取針刀于扳機(jī)點(diǎn)及病變部位施術(shù)。刀刃與疼痛放射線平行；針刀眶上切跡與下孔時(shí)，刀刃與眼裂平行。右手拇、食指捏住針柄，其余三指托住針體，逐漸加壓到有一種堅(jiān)硬感而不刺破皮膚時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)處形成凹陷，再稍一加壓，即可穿過皮膚。進(jìn)針后先行縱行切割剝離，再行橫行切割剝離，逐層深入，以達(dá)到骨面和不穿透口腔為度。出針后用手?jǐn)D出血數(shù)滴，消毒針孔后再用創(chuàng)可貼外敷。3天1次，每次扳機(jī)點(diǎn)均取。5次基本可治愈。
貳
易醫(yī)臍針療法
臍針療法將易經(jīng)的理論運(yùn)用到針刺學(xué)中，臨床療效頗佳。臍針治療慢性疼痛可歸納為以下幾種針刺取穴方法：①結(jié)合四局針；②結(jié)合臍外八卦進(jìn)行治療，也可快速緩解不適；③臍內(nèi)八卦對(duì)應(yīng)臟腑結(jié)合臟腑辯證進(jìn)行，對(duì)于存在原發(fā)病而引起疼痛的患者往往能取得良好療效；④卦意針法治療，對(duì)于有形實(shí)邪引起的疼痛效果尤為突出。臨床運(yùn)用臍針治療慢性疼痛上能注重上述辨證取穴細(xì)節(jié)，往往能隨手而蘇、效如桴鼓[1]。
叁
電針和經(jīng)皮穴位電刺激療法
三叉神經(jīng)痛在疼痛發(fā)作期就診時(shí)，通常疼痛劇烈，不忍觸碰，患者對(duì)針刺較不能忍耐。此時(shí)針刺時(shí)可先以遠(yuǎn)部選穴為主，取雙側(cè)合谷、外關(guān)，強(qiáng)刺激，以電針100Hz刺激為宜，留針15min，可使患者疼痛驟減；后期針刺，選穴可為近部瞳子髎、遠(yuǎn)部穴位合谷和外關(guān)，刺激波型以疏密波為佳，可激發(fā)中樞同時(shí)釋放腦啡肽、β內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽3種鎮(zhèn)痛介質(zhì)，刺激強(qiáng)度以遠(yuǎn)部強(qiáng)、近部弱為宜，留針30-60min。若在慢性期，以近部刺激為主，可選用電針療法，選穴同前；電針波型可選疏波，長時(shí)間疏波可抑制感覺神經(jīng)元；刺激強(qiáng)度以適度為佳；刺激時(shí)間40-60min[2]。
肆
其它中醫(yī)藥療法
3/ 神經(jīng)阻滯療法：適用于老年人。注射甘油可破壞三茶社寧池中感覺神經(jīng)細(xì)胞，7-10天內(nèi)約90%的患者可緩解疼痛；射頻熱凝升高的電極溫度破壞引起疼痛的神經(jīng)細(xì)胞纖維，約99%患者可立即緩解疼痛，10-15年間復(fù)發(fā)率約為15-20%。
[1]臍針公眾號(hào):臍針治療慢性疼痛經(jīng)驗(yàn)探究及案例分析|齊永臍針.
[2]孫晶,方劍喬,邵曉梅,陳利芳.方劍喬教授分期治療三叉神經(jīng)痛[J].中國針灸,2016,36(02):191-193.
[3]袁萬淑.針刺足部反射區(qū)和足部穴位治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛23例[J].
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