如果Q波的時(shí)間和深度超過(guò)正常值或伴有切跡，則為異常Q波( Q 波時(shí)間 ＞ 0． 04s，深度超過(guò)同導(dǎo)Ｒ波電壓的1 /4) 。發(fā)生異常 Q 波的心電圖多見(jiàn)于心肌梗死，但除此之外還有很多因素能夠引起Q波的改變，甚至形成異常 Q 波，如心肌病、心肌炎、肺氣腫、肺栓塞、左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。通常將發(fā)生在心肌梗死的 Q 波稱為梗死型 Q 波，而發(fā)生在其他疾病的異常 Q 波則被稱為非梗死型 Q 波，本文對(duì)異常 Q 波的鑒別分析如下。
1 資料與方法
1． 1 一般資料
選擇 2008 年 3 月 － 2010 年 5 在我院住院檢查 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的患者 50 例，男 35 例，女 15 例，年齡 24 ～ 80歲，中位年齡 48． 5 歲，心電圖表現(xiàn)有異常 Q 波。
1． 2 方法
( 1) 采用德國(guó)光電型心電圖儀，行常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖描記; ( 2) 符合異常 Q 波或 QS 波的診斷標(biāo)準(zhǔn): Q 波時(shí)間﹥0． 04s，深度超過(guò)同導(dǎo) Ｒ 波電壓的 1 /4; ( 3) 同時(shí)完善臨床病史、心臟超聲、X 線胸片、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查。
2 結(jié) 果
( 1) 本組中 20 例診斷為心肌梗死，其中下壁心肌梗死 8例，前間壁心肌梗死 4 例，前壁心肌梗死 5 例，廣泛前壁心肌梗死 3 例，異常 Q 波表現(xiàn)于Ⅰ 、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V5 導(dǎo)聯(lián)。
( 2) 本組中 15 例診為心肌病，其中 12 例符合肥厚性心肌病特征，其中非對(duì)稱性室間隔肥厚 7 例，流出道梗阻型 2 例，全心肥厚型 2 例，心尖肥厚型 1 例，3 例為擴(kuò)張型心肌病。異常 Q 波表現(xiàn)于Ⅰ 、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 ～ V6 導(dǎo)聯(lián)。
( 3) 本組中 3 例診斷為病毒性心肌炎，病前 1 ～ 2 周有病毒感染史，異常 Q 波多見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。
( 4) 本組中 5 例診斷為老年慢性肺源性心臟病，異常 Q 波表現(xiàn)于右胸前導(dǎo)聯(lián)上，V1、V2 呈 QS 型，貌似前間壁梗死，其次表現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)上。
( 5) 本組中 3 例診斷為預(yù)激綜合征，其中 2 例Ⅰ 、aVL、V6 導(dǎo)聯(lián)有異常 Q 波，貌似高側(cè)壁心肌梗死，同時(shí)又具有 A 型預(yù)激綜合征的診斷特征，1 例心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)上 V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)呈 QS 型，貌似前間壁梗死圖形，同時(shí)又具有 B 型預(yù)激綜合征的診斷特征。
( 6) 其他心電圖有異常 Q 波的患者中，2 例診斷為高血壓性心臟病，有左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚，異常 Q 波見(jiàn)于胸前 V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)，V5、V6 呈高電壓﹥ 2． 5mV，1 例確診為肺栓塞，異常 Q 波表現(xiàn)在Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)上。
3 討 論
異常 Q 波形成的機(jī)制與心臟除極向量變化和心肌細(xì)胞病變后失去除極能力，變?yōu)殡婌o止?fàn)顟B(tài)有關(guān)［1］，各組異常 Q 波產(chǎn)生原因分析如下:
3． 1 心肌梗死
常出現(xiàn)異常 Q 波反映了心肌壞死及纖維性瘢痕。當(dāng)心臟產(chǎn)生電活動(dòng)時(shí)，正常心肌能正常的除極，而壞死的心肌則不再有除極的功能，此時(shí)正常心肌除極形成的向量必然背離壞死區(qū)，如果將探查電極置于壞死區(qū)的外側(cè)，在此處記錄下的電位只能是負(fù)電位，這樣就在心電圖上形成了 Q 波。心肌梗死早期的異常 Q 波未必表示心肌組織已經(jīng)喪失，因?yàn)閺V泛心肌缺血的傳導(dǎo)遲緩可產(chǎn)生一過(guò)性 Q 波，有的解釋為嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可使心肌失去電活動(dòng)能力造成“靜電區(qū)”而形成異常 Q 波［2］。
3． 2 擴(kuò)張性心肌病
可出現(xiàn)類似心肌梗死的異常 Q 波，見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ和 aVF，Ⅰ和 aVL，V3 ～ V6 等組導(dǎo)聯(lián)，多數(shù) Q 波贈(zèng)寬 ＞ 0． 04s，有研究表明本病的異常 Q 波多與心肌壞死瘢痕形成，導(dǎo)致局部區(qū)域 性 和 電 勢(shì) 消 失 有 關(guān)。各類心肌病均可出現(xiàn)異常 Q波［3］，但在室間隔肥厚性多見(jiàn)，一般認(rèn)為是室間隔肥厚，QＲS初始向量增大所致( 中隔 Q 波) ，亦可能與肥厚、纖維化的室間隔導(dǎo)致激動(dòng)順序發(fā)生改變有關(guān)，其 Q 深而不寬，常出現(xiàn)在 V5、V6、aVL、Ⅱ、Ⅲ 、aVF 導(dǎo)聯(lián)上，V1、V3 導(dǎo)聯(lián)上可見(jiàn) Ｒ 波增高，當(dāng)病情發(fā)展，左室增大，或心肌纖維化加重時(shí)，異常Q波漸趨消失。
3． 3 病毒性心肌炎
嚴(yán)重時(shí)病毒性心肌炎可使心肌喪失電激動(dòng)能力，形成電靜壓，在心電圖上出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的異常Q波［3］，有時(shí)單純從心電圖上不易與心肌梗死區(qū)分，如果病變能較快的緩解，使病損心肌免于壞死并恢復(fù)其電激動(dòng)能力，心電圖上異常Q波隨即消失，則可以與急性心肌梗死造成的Q波相區(qū)別。
3． 4 肺氣腫、肺源性心臟病的老年患者
由于膈肌位置低，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右胸前導(dǎo)聯(lián)上r波變小，甚至缺如，在 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波，很容易誤認(rèn)為前間隔梗死［4］。如非梗死所致，則在 QS 波形導(dǎo)聯(lián)的左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) rS 波，并且波形是光滑銳利無(wú)頓挫，如為前間壁梗死則在左側(cè)的導(dǎo)聯(lián)上起始為q 波，即出現(xiàn) qＲ 型并且波形上常有頓挫和切跡，其他心電圖特征如肺形 P 波，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上均有較大的 S波也可證明為肺氣腫、肺源性心臟病，而無(wú)急性心肌梗死的ST-T 動(dòng)態(tài)改變，但有的老年人 2 種病同時(shí)存在。
3． 5 肺栓塞
肺栓塞與急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)非常相似，肺栓塞時(shí)可發(fā)生胸骨后悶痛，低電壓，呼吸困難，Ⅲ、аVF 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)異常Q波，V1 ～ V4 導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST-T改變，常易誤診為急性下壁心肌梗死或前間壁心肌梗死。但肺栓塞的Q波較窄＜ 0．04s，而且很少出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)上，Q 波之后總有Ｒ波，即不可能在Ⅲ或 aVF 導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) QS 型，此 Q 波常為一過(guò)性，而在下壁梗死常在Ⅱ、Ⅲ 及 AVF 導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) Q 波，?！?． 04s，往往持久存在［5］。
3． 6 預(yù)激綜合征
預(yù)激綜合征的心室預(yù)激向量可產(chǎn)生不同類型的非梗死性Q波［6］，A型預(yù)激綜合征可產(chǎn)生類似正后壁心肌梗死的波型，－70°預(yù)激向量可在Ⅰ和 aVL 導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波而類似高側(cè)壁心肌梗死，+ 100°的預(yù)激向量可在Ⅱ、Ⅲ和 aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) Q 波而類似下壁心肌梗死; 反之，預(yù)激向量也可掩蓋相應(yīng)部位心肌梗死，從而使心肌梗死的診斷發(fā)生困難，預(yù)激綜合征在心電圖上表現(xiàn)的 P-Ｒ 間期 ＜ 0． 12s，QＲS 間期 ＞ 0．12s及有delta波可與心肌梗死相鑒別。另外，ST-T波的改變?yōu)槔^發(fā)性改變，即T波的方向與QＲS主波方向相反，心肌梗死的ST-T波改變?yōu)樵l(fā)性改變，即T波方向與QＲS主波方向相同。
3． 7 左束支阻滯或嚴(yán)重左心室肥厚
由于QＲS向量向左向后增大，V1、V2 甚至V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波，并可伴有 ST 段抬高，似前間壁心肌梗死［7］。左束支傳導(dǎo)阻滯或左室肥厚時(shí)ST段抬高呈弓背向下，T 波高聳，以及V4 ～ V6導(dǎo)聯(lián)有典型的左束支阻滯或左室肥厚圖形特點(diǎn)，可以鑒別。
Q 波的異常在臨床上多種多樣，復(fù)雜性高，鑒別診斷要從多方面入手，認(rèn)真分析，這樣才能得到正確的結(jié)論，指導(dǎo)臨床合理用藥，避免誤診誤治，延誤病情。
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