股骨頭壞死是我們臨床上常見的一種骨科疾病，一般分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，具有病因比較復(fù)雜、起病比較緩慢、病程比較長、治療比較困難、致殘率比較高的特點，是目前我們公認(rèn)的骨科疑難病癥之一，它嚴(yán)重危害我們患者的健康，輕則使人喪失基本勞動能力和生活自理能力，重則使人終身殘疾。
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目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有完全探究出股骨頭壞死的發(fā)病機理，產(chǎn)生了骨細胞受損學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說、骨內(nèi)壓高學(xué)說等，還不能更好解釋它的原始機制，但是考慮跟下面的幾個因素關(guān)系密切。
1．創(chuàng)傷
股骨頸骨折、髖外傷性脫位、股骨頭骨折、股骨粗隆間骨折、髖部手術(shù)，以及某些輕微外傷等均可引起股骨頭壞死。
2．長期大量使用激素或濫用激素
皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用是引起股骨頭無菌性壞死的高危因素，是我國股骨頭壞死的最常見原因。
3．酒精中毒
目前許多學(xué)者認(rèn)為，在各種可能引起股骨頭缺血壞死的病因中，慢性酒精中毒是一個重要因素。
4．脂肪代謝紊亂
高脂血癥、高粘血癥、脂肪肝等。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩。形成栓子滯留于血管內(nèi)，引起骨質(zhì)的缺血壞死。
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1．疼痛
疼痛部位大多在髖關(guān)節(jié)周圍，以腹股溝韌帶中點下外處為主，也可以痛在大轉(zhuǎn)子上或臀后部。
開始多為酸痛、鈍痛等不適，逐漸產(chǎn)生刺痛或夜間痛等癥狀。
2．放射痛
疼痛常向腹股溝區(qū)、臀后區(qū)或外側(cè)放射，個別人還有麻木感。
3．髖關(guān)節(jié)僵硬或活動受限
4．進行性短縮性跛行
5．下肢無力
6．下蹲、展腿困難
三、我們醫(yī)生查體時有什么體征呢？
1．壓痛
早期僅有髖關(guān)節(jié)局部壓痛，其壓痛點多在腹股溝中點稍下方或在臀后、轉(zhuǎn)子間線稍內(nèi)處。
2．“4”字試驗
患者仰臥位，一側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)外展、外旋，小腿內(nèi)收、外旋，將足外踝放在對側(cè)大腿上，兩腿相交成“4”字形。檢查者以一手掌壓住右髂前上棘固定骨盆，右手向下向外壓患者左膝。如髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，而膝關(guān)節(jié)不能接觸床面為陽性，表明該側(cè)髖關(guān)節(jié)有病變。
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3．阿利斯（Allis）試驗
患者取仰臥位，屈膝屈髖，兩足并齊，足底放于床面上，正常時雙膝頂點應(yīng)該等高，若一側(cè)膝比另一側(cè)低時即為陽性。
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4．托馬氏（Thomas）試驗
患者仰臥位，腰部放平緊貼于床面，將健腿髖、膝極度屈曲，盡力使大腿接近于腹壁，置骨盆于前傾體位，然后再令患者將患肢伸直，若患肢不能伸直而呈屈曲狀態(tài)為陽性，大腿與床面形成的夾角即為畸形角度，提示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形或髂腰肌痙攣。
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1.X線檢查
X線攝片是最常用、最簡單、最直觀、最廉價的診斷手段；缺點：早期壞死敏感性差。
（1）Ⅰ期 無癥狀，X線片有輕微密度增高，或點狀密度增高區(qū)。
（2）Ⅱ期 仍無癥狀，X線密度明顯增高(全部或一部)，頭無塌陷。
（3）Ⅲ期 癥狀輕微，有軟骨下骨折或新月征，一般多見于扇形骨折，而新月征較少見到。
（4）Ⅳ期 髖痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，跛行及功能受限，股骨頭扁平或死骨區(qū)塌陷。
（5）Ⅴ期 疼痛明顯，死骨破裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)密度增加硬化。
（6）Ⅵ期 疼痛嚴(yán)重，有的較Ⅴ期疼痛減輕，但股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚或硬化增加。
2．CT掃描所見
CT掃描過程中，因股骨頭在髖臼中心，表面的關(guān)節(jié)軟骨有時厚度不均，在中央小窩平面的骨松質(zhì)中心部分可見骨小梁增厚呈星芒狀排列，故名“星芒征”
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3．MRI掃描所見
MRI診斷股骨頭缺血壞死具有重要的意義。尤其是能早期發(fā)現(xiàn)。
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五、我們傳統(tǒng)中醫(yī)怎樣認(rèn)識股骨頭壞死呢？
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把股骨頭壞死歸為骨蝕癥，認(rèn)為病位在脾胃腎，病機是脾胃陽氣不升，腎失濡養(yǎng)而致骨髓空虛。很多醫(yī)生都會直接建議手術(shù)治療，其實如果是早期壞死，可以通過中醫(yī)治療延緩手術(shù)或者不手術(shù)治療，從而實現(xiàn)保髖治療的目的?，F(xiàn)在我和大家一起來分享我們中醫(yī)骨科治療早期股骨頭壞死的方案。
1.口服中藥調(diào)理，并將骨蝕癥分為三個證型。
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（1）氣滯血瘀（以創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主）
癥狀：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。
治法：行氣活血，化瘀止痛
方藥：桃紅四物湯加減
桃仁10g 紅花10g 川芎15g 當(dāng)歸10g
赤芍15g 生地15g 枳殼15g 香附10g
延胡索10g
（2）腎虛血瘀（以激素性股骨頭壞死為主）
癥狀：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，癥狀苔燥黃或黃膩，脈細數(shù)。
治法：補益肝腎，行氣活血
方藥：獨活寄生湯加減
獨活15g 秦艽15g 桑寄生30g 杜仲20g
牛膝15g 茯苓15g 骨碎補15g 黨參20g
當(dāng)歸10g 芍藥15g 熟地20g 甘草6g
川芎15g
（3）痰瘀蘊結(jié)（以酒精性股骨頭壞死為主）
癥狀：髖部沉重疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質(zhì)灰，苔膩，脈滑或濡脈。
治法：祛痰化濕，活血化瘀
方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味
茵陳15g 生姜5片 半夏15g 桂枝15g
白術(shù)15g 茯苓15g 當(dāng)歸10g 炙甘草6g
陳皮10g 川芎15g
2.中藥外洗熏蒸
處方：伸筋草30g、透骨草30g、川烏30g、草烏30g、威靈仙20g、當(dāng)歸20g、紅花20g、雞血藤20g、地龍15g、骨碎補30g、乳香10g、木瓜30g。
操作：浸泡后文火煮沸，煮沸10分鐘后加白酒100ml，先行膝關(guān)節(jié)熏蒸，溫度適宜后熏洗髖部，每天2次，每次30min。
3.針灸治療
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以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、腎俞、環(huán)跳、殷門、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、足三里、陽陵泉、陰陵泉、關(guān)元、梁丘、太溪、懸鐘、三陰交等。
4.手法治療
主要通過手法松解髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶，加強髖關(guān)節(jié)的活動度。
5.指導(dǎo)患者功能鍛煉
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（1）屈髖法：患者平躺在床上，雙下肢分開，患肢反復(fù)作屈膝屈髖運動3-5分鐘。
（2）抱膝法：患者坐著或者平躺，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度。
（3）開合法：患者平躺，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運動，以外展為主3-5分鐘。
（4）空蹬自行車法：患者平躺，雙下肢抬起離開床面，如蹬自行車行駛一樣，勻速鍛煉，活動10-20分鐘。
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薛某，56歲，石家莊市趙縣人，于2019-10-12初診?；颊咧髟V右髖疼痛伴活動受限20天。自訴20天前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛、活動后加重，影響行走，休息后可緩解。既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史2年，口服潑尼松片7.5毫克/日、硫酸羥氯喹片 4片 2次/日。我們主任詳細問診、查體后，考慮患者可能有股骨頭壞死，建議患者先查髖關(guān)節(jié)CT，結(jié)果提示右側(cè)股骨頭缺血性壞死。
給予望聞問切四診合參后，診斷：骨蝕病，屬于腎虛血瘀型，治則：補腎壯骨、活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛。具體處方如下：黃芪30克，當(dāng)歸12克，川芎10克，桑寄生15克，杜仲15克，赤芍9克，木瓜15克，黨參10克，川牛膝15克，續(xù)斷12克，燙狗脊,10克，乳香6克，土鱉蟲,10克，骨碎補30克，秦艽10克，此方一次開半個月，每次開藥依據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整。配合中藥外洗，針灸、康復(fù)鍛煉。
患者于2020-04-25復(fù)查，拍片提示無惡化，并且患者訴髖部無明顯疼痛。我們明顯能感受到患者的內(nèi)心歡喜的心情。
需要注意的問題
1.如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受外傷后，要及時、規(guī)范治療，遵守治療和康復(fù)指導(dǎo)原則，避免創(chuàng)傷性股骨頭壞死；
2.我們養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，注意飲食，少酒、戒酒；禁止濫用激素，若因病需要，必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行；
3.本病一旦發(fā)生，爭取早診斷、早治療，中醫(yī)方案對早期股骨頭壞死療效明顯，如果明顯塌陷壞死，可能效果微乎其微；
4.患病后避免負重，可以拄拐，盡量坐、躺，少走少站，以減輕股骨頭受壓，防止股骨頭塌陷；
5.如果保髖治療無效，建議手術(shù)治療，并做好術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)。
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