仝小林教授運(yùn)用不同劑量葛根芩連湯治療2型糖尿病驗(yàn)案
趙林華1 , 連鳳梅1 , 姬航宇2 , 周強(qiáng)1 , 夏樂2 , 仝小林1 *
( 1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院, 北京100053; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué), 北京100028)
第17 卷第4 期 2011 年2 月 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志
[ 摘要] 葛根芩連湯, 在《傷寒論》中主治太陽(yáng)病邪熱內(nèi)傳、大腸傳導(dǎo)失司所致的下利, 仝小林教授以“異病同治”為指導(dǎo)
想, 將其用于濕熱蘊(yùn)脾型糖尿病的治療。本文選取其在臨床實(shí)踐中根據(jù)糖尿病患者的病情及血糖水平, 選用不同劑量的葛
根芩連湯治療糖尿病濕熱蘊(yùn)脾證的有效案例加以分析, 提示根據(jù)疾病的病情和病勢(shì), 要采用合適的劑量, 方能取得較好的療
效。
[ 關(guān)鍵詞] 葛根芩連湯; 糖尿病; 劑量
葛根芩連湯, 在《傷寒論》中主治太陽(yáng)病邪熱內(nèi)傳、大腸傳導(dǎo)失司所致的下利, 善于清利胃腸濕熱, 仝小林教授以“異病同治”為指導(dǎo)思想, 將其用于濕熱蘊(yùn)脾型糖尿病的治療, 療效顯著, 而在其辨證用藥過程中, 劑量的選擇是其取效的關(guān)鍵。
《傷寒論》藥物劑量的爭(zhēng)論由來已久, 有以其1 兩為今1. 6 g, 3 g, 6 ～9 g, 13. 92 g,15. 625 g, 18 g 等, 令人莫衷一是。
1983 年, 柯雪帆教授重新考證了東漢時(shí)期與現(xiàn)代藥物劑量的換算關(guān)系[ 1] , 受此啟發(fā), 仝小林教授通過文獻(xiàn)考據(jù)與藥物實(shí)測(cè)考證, 并結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床實(shí)際, 認(rèn)為仲景經(jīng)方1 兩約合今15 g。臨床中以此劑量為基本單位, 還原仲景用量, 常常收效甚佳。本文選取仝教授在臨床實(shí)踐中一兩為今3 g, 9g, 15 g 3 個(gè)不同劑量主治糖尿病濕熱蘊(yùn)脾證中的有效案例進(jìn)行分析, 以此作為探索臨床合理用量的示例, 現(xiàn)結(jié)合下述典型臨床病例并將其臨床體會(huì)分述于下。
1 單用葛根芩連湯控制降糖病例
陳某, 女,39 歲。2009 年12 月14 日初診, 發(fā)現(xiàn)血糖升高1 月余?；颊? 月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高, 空腹血糖( FBG)13. 7 mmol·L- 1 , 確診為2 型糖尿病, 未服藥治療。無自覺癥狀, 偶手臂發(fā)癢, 納眠可, 小便可, 大便干。苔白膩略厚, 舌底瘀。脈沉數(shù)略滑。查: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 47 U·L- 1 ; 總膽固醇( CHO) 6. 34 mmol·L- 1 ; 甘油三酯( TG) 2. 03 mmol·L- 1 ; 低密度脂蛋白( LDL) 4. 33 mmol·L- 1。腹部B 超: 脂肪肝。糖化血紅蛋白( HbA1c) 9. 3% 。FBG 9. 3 mmol·L- 1。青霉素過敏。中醫(yī)診斷為消渴病, 濕熱蘊(yùn)脾證。處方以葛根24 g, 黃芩9 g, 黃連9 g, 炙甘草3 g, 干姜1. 5 g, 五味子15 g, 紅曲6g。
二診服上方28 付, 乏力, 唇干, 納可, 眠差, 易醒, 醒后不易入睡。大便干。1 ～2 次/d, 排便不爽, 小便可, 夜尿1 次,偶有手足發(fā)涼。苔白膩, 舌底瘀, 脈沉略弦滑數(shù)。
表1 胰島功能
觀測(cè)指標(biāo) 0 h 30 min 2 h
胰島素Ins/ pmol·L - 1 89. 3 456. 3 59. 3
C肽/pmol·L- 1 1. 02 1. 71 0. 31
同步血糖/mmol·L- 1 9. 02 13. 85 13. 66
ALT 23 U· L- 1 ; CHO 6. 50 mmol · L- 1 ; TG 1. 58 mmol·L- 1 ; HDL 1. 40 mmol·L- 1 ; LDL 4. 59 mmol·L- 1。FBG 8. 7 mmol·L- 1 。調(diào)整處方為葛根120 g, 黃芩45 g, 黃連45 g, 炙甘草30 g, 干姜7. 5 g, 紅曲6 g, 炒棗仁30 g。
三診服上方28 付, 大便偏干, 日1 次, 排便費(fèi)力, 大便前腹脹較甚, 便后緩解。舌左側(cè)疼痛, 睡眠稍差, 易醒。小便可, 左足4, 5 趾麻木,2 個(gè)月體重減輕5 kg。苔薄白, 舌淡紅,底稍滯。脈略弦滑。查FBG 6. 46 mmol·L- 1 , 肝腎功, 血脂均正常。上方減紅曲, 加酒大黃6 g, 炒棗仁調(diào)為45 g?；颊叻? 月后, 血糖控制良好, 未再?gòu)?fù)診。2 月后電話隨訪, 患者自行將原方改為2 日服1 劑藥, 繼續(xù)服用, 血糖控制穩(wěn)定, 空腹血糖在6. 8 mmol·L- 1以內(nèi)。
2 大劑量葛根芩連湯治療糖尿病病例
董某, 男,37 歲, 發(fā)現(xiàn)血糖升高1 月?；颊? 月前因欲行肛周膿腫手術(shù), 檢測(cè)血糖為20 mmol·L- 1 , HbA1c 12. 2% 。使用胰島素早14 U, 晚8 U 治療1 月?？滔掳Y: 口干多飲, 怕熱, 運(yùn)動(dòng)出汗較多, 余未見特殊不適。納眠可, 大便調(diào), 日2次, 小便黃, 量多。查FBG, 9 mmol·L- 1 左右, HbA1c 8. 9% 。
處方以: 葛根120 g, 黃芩30 g, 黃連45 g, 蒼術(shù)15 g, 龍膽草15 g, 生姜5 大片。二診服藥28 付后仍有口干、多飲, 納眠可, 二便調(diào)。自訴服藥后胃部不適, 惡心。上方減蒼術(shù), 龍膽草, 生姜, 加炙甘草30 g, 干姜7. 5 g, 竹葉30 g, 黃芩調(diào)為45g。囑患者根據(jù)血糖控制水平逐漸減胰島素用量。三診服藥28 付后, 胃脹惡心基本消失, 無明顯不適。查HbA1c 6. 2% ,血糖控制平穩(wěn)。肝腎功、血脂正常。胰島素減量為4 U。上方減竹葉, 加生牡蠣120 g 先煎。四診服藥28 付后, 胰島素停用, 患者無不適癥狀, FBG 在5 ～6 mmol·L- 1 , 餐后2 h 血糖( 2 hPG) 在6 ～9 mmol·L- 1。
3 中劑量葛根芩連湯治療糖尿病病例
王某, 男, 47 歲, 2010 年4 月21 日初診。主訴: 血糖升高8 年?；颊? 年前體檢檢查FBG 8 mmol·L- 1 , 診斷為2 型糖尿病。2008 年查FBG 14 mmol·L- 1 , 口服二甲雙胍1 片Bid至今。既往史: 高血壓史4 年余, 未用降壓藥。輕度脂肪肝1年余。吸煙、飲酒史20 余年。母親高血壓?？滔掳Y見: 多飲, 體重3 年內(nèi)下降6 kg, 頭暈不痛, 視物模糊, 平臥時(shí)偶有心悸, 納眠可, 大便調(diào)。尿頻量多有泡沫, 夜尿2 ～3 次/ 日。血壓: 130 /100 mmHg。現(xiàn)查FBG 8 mmol·L- 1。苔厚腐膩, 有齒痕, 脈弦。診斷: 糖尿病。中醫(yī)辨證為: 濕熱困脾, 治以清熱利濕。處方予葛根72 g, 黃芩27 g, 黃連27 g, 炙甘草18 g,干姜4. 5 g, 清半夏30 g?；颊叻戏? 周, 停用二甲雙胍, 繼服原方3 周?？诟? 乏力, 視物模糊, 時(shí)有頭暈, 均有所減輕,納眠可, 夜尿1 次/ 日, 空腹血糖控制在6 ～7 mmol·L- 1 , 查FBG 6. 6 mmol·L- 1 , TG 1. 88 mmol·L- 1 。上方加紅曲6 g, 蒼術(shù)15 g, 三七6 g, 繼觀。
4 小劑量葛根芩連湯控制血糖病例
張某, 男, 57 歲, 2010 年2 月3 日初診, 發(fā)現(xiàn)血糖升高4年余。患者于4 年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高, 空腹血糖6. 1 mmol·L- 1 左右, 給予飲食、運(yùn)動(dòng)控制未服藥。2009 年8 月份開始血糖升高明顯, 開始服格列吡o 1 片tid 服用至今。刻下癥:口干渴, 多飲, 時(shí)有胸悶不適, 略有畏寒, 體重?zé)o明顯改變, 眠差, 早醒多夢(mèng), 飲納可, 大便日3 ～4 次, 便黏。小便可。既往史: 高血壓發(fā)現(xiàn)2 月余, 服厄貝沙坦和倍他樂克。查: HbA1c7. 2% , FBG 9. 07 mmol·L- 1 , ALT 45 U·L- 1 , 余正常。血壓135 /85 mmHg。處方: 葛根24 g, 黃芩9 g, 黃連9 g, 炙甘草6g, 干姜1. 5 g, 炒棗仁30 g, 生薏仁米30 g。二診服藥28 付后, 口干渴, 心慌, 大便略黏, 視力下降, 眠差, FBG 4. 5 mmol·L- 1 , 2 hPG 7 mmol·L- 1。上方減炒棗仁, 加五味子30 g, 蒼術(shù)9 g。三診服藥28 付后, 納眠可, 心慌消失, 口干, 雙目干澀,視物模糊, 大便日3 次?？诜悄土吭囼?yàn)( OGTT) : 0 h 血糖6. 2 mmol·L- 1 , 0. 5 h 血糖10. 13 mmol·L- 1 , 1 h 血糖12. 41mmol·L- 1 , 2 h PG 9. 09 mol·L- 1 ; HbA1c 6. 1% 。血壓控制穩(wěn)定, 停用倍他樂克。
[ 按語(yǔ)] : 葛根芩連湯, 出自《傷寒論》太陽(yáng)病上篇: “太陽(yáng)病, 桂枝證, 醫(yī)反下之, 利遂不止。脈促者, 表未解也; 喘而汗出者, 葛根黃連黃芩湯主之”。濕熱盛, 則大便臭穢, 黏滯不爽。方中葛根從里以達(dá)于表, 從下以騰于上, 輔之以黃芩、黃連之苦, 苦以堅(jiān)之, 堅(jiān)毛竅而止汗, 堅(jiān)腸胃以止瀉。輔以甘草之甘, 輔中土而調(diào)脈道, 從而濕熱泄利可止, 大便調(diào)暢。
陸氏九芝曰: 葛根芩連一方獨(dú)見遺于陽(yáng)明者, 以人必見下利始用之, 不下利即不用, 而不以為是陽(yáng)明主方也。孰知此方所用者宏, 而所包者廣也。曹穎甫認(rèn)為, 葛根芩連湯惟已經(jīng)化熱者宜之耳。惟其化熱者宜之, 而舌苔白腐, 唇干目赤, 乃無乎不宜, 不惟熱利為然也?？梢姼鸶诉B湯不僅用于治療下利, 還可用于多種疾病的治療。根據(jù)主藥葛根《傷寒藥性賦》稱: “陽(yáng)明之的藥, 脾渴可解而胃熱能消”。方中黃芩、黃連清肺胃實(shí)熱的對(duì)藥, 能解血中糖毒, 其中黃連清熱燥濕, 泄火解毒, 早在金元時(shí)期即被劉河間譽(yù)為治消渴病的圣藥; 黃芩能清肺胃實(shí)熱, 兼顧肺腎。
黃連用量過多易苦寒傷中, 耗傷津液, 葛根與黃連相配可以制約黃連之燥性。葛根芩連湯于《傷寒論》原書中葛根用半斤, 黃連、黃芩各用3 兩, 現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實(shí)其降糖之功[ 2-4] , 故以此劑量為參考結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用于糖尿病濕熱蘊(yùn)脾證的中醫(yī)治療中, 效果顯著。舌苔腐膩是葛根芩連湯證使用的辨證要點(diǎn)。
在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 組方中葛根芩連湯中整方的劑量與臨床效果密切相關(guān)。大劑量( 1 兩= 15 g 計(jì)) 葛根芩連湯對(duì)血糖偏高的患者療效明顯, 如案1, 陳某血糖較高, 用小劑量1 月無效, 改用大劑量則血糖迅速得到控制, 繼而減量維持。而案2, 董某采用大劑量組方治療, 最終停用胰島素, 僅服中藥治療, 血糖維持平穩(wěn)。中劑量( 1 兩=9 g 計(jì)) 療效次之, 案3 對(duì)合并西藥二甲雙胍血糖控制不佳的患者王某, 服藥1 月半, 可在停用二甲雙胍1 片的情況下, 用中藥使血糖控制平穩(wěn)。而小劑量( 1 兩=3 g 計(jì)) 在臨床上主要用于血糖控制欠佳, 通過中藥維持或小幅度降低血糖水平, 減輕癥狀的糖尿病患者。
中醫(yī)不傳之秘在于用量, 針對(duì)《傷寒論》的劑量之爭(zhēng), 仝小林教授認(rèn)為, 以1 兩約合15 g 在臨床應(yīng)用, 往往取效最佳,提出還原仲景劑量, 回歸經(jīng)方本源用量是提高經(jīng)方臨床療效的重要途徑。但強(qiáng)調(diào)臨證診病之時(shí), 應(yīng)根據(jù)病情病勢(shì), 選擇合理的用量。在重癥疑難疾病之時(shí), 大劑量用藥方能力挽狂瀾。而在疾病的穩(wěn)定期和恢復(fù)期則仍要小劑量維持療效。
臨床大劑量用藥時(shí)要極其重視藥物配伍, 煎服方法、病情、證型及機(jī)體對(duì)藥物作用可能產(chǎn)生的各種反應(yīng), 保證臨床應(yīng)用中的安全性。其要點(diǎn)為:
( 1) 熟諳藥性, 人藥結(jié)合, 隨“癥”施量 《圣濟(jì)總錄》曰“凡服藥多少, 要與病人氣血相依。蓋人之稟受本有強(qiáng)弱, 又貴賤苦樂, 所養(yǎng)不同, 豈可一概而論?！碑?dāng)用大劑量畏而不用,反用小劑量, 則杯水車薪, 藥不勝病; 當(dāng)用小劑量反妄用大劑量, 則過尤不及, 甚或變生危證。故臨床中應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、病情及藥性等綜合分析, 辨證論治, 隨癥施量。一般來說, 臨床應(yīng)用葛根芩連湯辨證施治治療糖尿病時(shí), 在糖尿病重癥期, 如臨床癥狀明顯, 血糖持續(xù)居高不下的情況用量宜大葛根30 ～120 g, 黃連30 ～60 g, 黃芩15 ～45 g,湯劑蕩之; 血糖控制穩(wěn)定期用量宜小, 葛根15 ～30 g, 黃連9～15 g, 黃芩9 ～15 g, 甚至可做丸劑緩圖。采取中病即減的方法, 根據(jù)患者癥狀的改善情況, 輔助參考空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白的變化。在大劑量峻急猛攻, 直挫病勢(shì), 截?cái)?、控制病情以? 待病勢(shì)緩解, 如血糖控制平穩(wěn), 適時(shí)調(diào)整用藥量甚至改丸藥以穩(wěn)定病情。當(dāng)然, 組方配比關(guān)系的改變,治療方向亦隨之改變。一般來說, 在一定范圍內(nèi)增加葛根的用量, 口干、口渴及頸項(xiàng)僵痛等癥狀緩解明顯, 在一定范圍內(nèi)增加黃連的用量, 血糖等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)參數(shù)也會(huì)隨之下降。
( 2) 苦寒傷胃、佐以辛溫 臨床應(yīng)用中因黃連、黃芩等苦寒藥物的劑量較大, 為避免苦寒傷胃, 常佐以辛溫藥物, 如干姜、生姜等, 制其苦寒之性, 防止苦寒?dāng)∥?。而黃連黃芩苦寒清熱, 干姜辛溫, 溫中散寒, 又符辛開苦降, 平調(diào)寒熱之法。
綜上所述, 臨床治療疾病的過程中, 應(yīng)遵循“以癥為靶、以證為基, 以病為參”的基礎(chǔ)上, 按照疾病的不同時(shí)段, 根據(jù)患者的年齡和體質(zhì), 隨證施量, 把握劑量在臨床應(yīng)用的時(shí)機(jī)和范圍的重要思路, 在明確《傷寒論》的藥物劑量的基礎(chǔ)上更好地繼承和發(fā)展仲景學(xué)術(shù)思想, 提高中醫(yī)藥臨床療效。
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[ 責(zé)任編輯何偉]
