陳紀(jì)藩教授,為廣東省名中醫(yī),廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員。現(xiàn)將陳教授對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 病因病機(jī)
陳教授認(rèn)為,張仲景在《金匱要略》一書中,對(duì)。歷節(jié)病。的論治,理法方藥俱備,對(duì)當(dāng)今強(qiáng)直性脊柱炎的治療起了十分有益的指導(dǎo)作用。歷節(jié)病是疼痛遍歷關(guān)節(jié),日久可致骨節(jié)變形的疾病,與強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)腰骶及脊柱外關(guān)節(jié)疼痛,并導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直的表現(xiàn)相類似。書中繼承了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)痹證的學(xué)術(shù)思想,并進(jìn)一步加以完善,指出肝腎氣血虧損是本病的內(nèi)因,風(fēng)寒濕外襲是本病的外因,內(nèi)外相合,方成歷節(jié)。在病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中,肝腎氣血不足,正氣無(wú)力抗邪外出,邪氣久戀,進(jìn)一步耗傷氣血、肝腎;正氣的日益耗傷,又易招致風(fēng)寒濕的侵襲,如是反復(fù),虛虛實(shí)實(shí),最終因筋骨關(guān)節(jié)肌肉失養(yǎng),而致筋攣骨損,關(guān)節(jié)畸變,腰背強(qiáng)直廢用。病程中由于陰陽(yáng)偏勝、飲食等因素的影響,導(dǎo)致內(nèi)生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素的形成,因而表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜,寒熱相兼的復(fù)雜病機(jī)。
2 專病專藥
對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī),陳教授認(rèn)為,張仲景的。??桂枝芍藥知母湯。用藥較為詳盡,兼顧了風(fēng)寒濕熱虛實(shí)諸方面。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)溫通陽(yáng)氣,辛散寒濕;芍藥、知母和陰清熱;白術(shù)、附子助陽(yáng)除濕止痛;生姜、甘草和胃調(diào)中。全方共奏通陽(yáng)行痹、祛風(fēng)除濕、和營(yíng)止痛之效。徐中可《金匱要略論注》曰:“桂枝行陽(yáng),母、芍養(yǎng)陰,方中藥品頗多,獨(dú)掣此三味以名方者,以此證明陰陽(yáng)俱痹也?！庇衷?“欲制其寒,則上之郁熱已甚;欲治其熱,則下之肝腎已痹。故桂枝、芍、知、附寒熱辛苦,并而各當(dāng)也?！币源朔綖榛A(chǔ),汲取歷代醫(yī)家研究之精華,篩選藥物,組方配制,以益其功效,制成“通痹靈”片劑,作為臨床專病用藥,現(xiàn)有通痹靈I號(hào),通痹靈II號(hào),通痹靈III號(hào),通痹靈合劑等制劑,可根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎病程、病期之不同,病情之輕重,分別施治。
3 辨證論治
強(qiáng)直性脊柱炎臨床主要有以下幾種證型。
濕熱毒瘀型:由于嶺南地區(qū)氣候炎熱潮濕,此型臨床最為多見(jiàn),見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎早期、中期的急性活動(dòng)期。癥見(jiàn)腰骶部疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利,夜間尤甚,活動(dòng)后減輕,甚則不能活動(dòng),或伴下肢關(guān)節(jié)腫痛、灼熱,身重發(fā)熱,口干口苦,胃納呆,小便黃赤,大便干結(jié),舌紅或暗紅、苔黃膩或黃燥,脈弦數(shù)、滑數(shù)或濡數(shù)。此期是疾病進(jìn)展時(shí)期,直接影響著本病的發(fā)展和預(yù)后,治以清熱解毒,化濕通絡(luò),活血止痛。方用四妙丸加味。方中黃柏清熱燥濕;薏苡仁健脾利濕;蒼術(shù)健脾燥濕;牛膝強(qiáng)腰膝活血通絡(luò)。隨癥加減:濕重者加萆薢、茵陳、澤瀉、威靈仙、木瓜之屬以除濕;熱盛者加忍冬藤、白花
蛇舌草、赤芍、生地黃、柴胡、黃芩以清熱涼血;風(fēng)氣盛(多關(guān)節(jié)腫痛、游走痛、怕風(fēng))者加防風(fēng)、羌活、川芎、雞血藤以活血祛風(fēng);疼痛劇烈、瘀阻明顯者加三七片、丹參、姜黃、澤蘭、穿山甲以活血通絡(luò)止痛。此方對(duì)于消除關(guān)節(jié)腫痛,改善關(guān)節(jié)功能療效頗佳。
??寒熱錯(cuò)雜型:此型見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎中期,病情呈慢性活動(dòng)性。風(fēng)寒濕郁久化熱,耗氣傷陰,損傷脾胃肝腎,正虛邪戀,虛實(shí)相兼,寒熱錯(cuò)雜。臨床表現(xiàn)為腰骶部酸痛或隱痛,晚上加重,晨僵,久坐或久臥后腰背僵硬,活動(dòng)后減輕,寒熱不明顯或寒熱并存,如關(guān)節(jié)局部灼熱感而全身畏寒,怕風(fēng);或關(guān)節(jié)腫痛畏寒,遇寒加重,但觸之發(fā)熱?？砂榈蜔?口干不欲飲,舌質(zhì)淡苔薄黃或舌淡紅苔白,脈弦細(xì)。
治宜溫清并用,祛風(fēng)除濕,和血通絡(luò)。??方用桂枝芍藥知母湯。隨癥加減,脾胃不和見(jiàn)胃脘不適者加砂仁、陳皮、法半夏、山藥、炙雞內(nèi)金、麥芽、谷芽以行氣開(kāi)胃消滯;兼瘀或疼痛較甚者加三七片、姜黃、澤蘭、丹參、牛膝活血止痛;肝腎不足見(jiàn)腰腿酸軟者加續(xù)斷、桑寄生,生地黃、女貞子滋補(bǔ)肝腎;夢(mèng)遺、滑精、夜尿頻者加益
智仁、熟地黃、金櫻子、桑螵蛸、茯苓補(bǔ)腎固澀安神;女子月經(jīng)不調(diào)者加益母草、菟絲子、雞血藤調(diào)經(jīng)活血。
??肝腎氣血虧虛型:多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎中、晚期,風(fēng)寒濕由經(jīng)絡(luò)附著于筋骨,正氣日耗,由氣血而及于肝腎,肝腎精血虧虛,筋骨血脈失養(yǎng),風(fēng)寒濕痰瘀膠著難去而筋攣骨損。臨床癥見(jiàn)腰背強(qiáng)直,屈伸不利,腰酸腿軟,肌肉萎縮。偏于陽(yáng)虛者,形寒肢冷,夜尿頻,舌淡或淡暗體胖,苔薄或膩,脈沉細(xì);偏于陰虛者,煩熱盜汗,咽干,大便干少,小便黃,舌質(zhì)偏紅,苔薄或少苔,脈細(xì)弦或弦細(xì)數(shù);偏氣血虛者,面色無(wú)華,氣短神疲,自汗懶言,形體瘦小,胃納少,婦女月經(jīng)量少,舌淡苔白,邊有齒印,脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)益肝腎,調(diào)和氣血。方用獨(dú)活寄生湯加減。偏于陽(yáng)虛者加杜仲,桂枝,五加皮溫陽(yáng)壯骨;偏于陰虛者加女貞子,旱蓮草,玉竹或合六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰;氣虛者加黃芪,黨參,太子參,或合四君子湯以健脾益氣;血虛者合桃紅四物湯養(yǎng)血活血。此期治療在于調(diào)整陰陽(yáng),改善體質(zhì),提高患者生存質(zhì)量。
4 治療用藥特點(diǎn)
肝腎氣血不足不僅是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生的重要內(nèi)因,而且還影響著本病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。因此,雖有虛多虛少之異,但總有正虛之存在。臨證之時(shí),治痹之初,首先應(yīng)明了正虛之多少,自始至終都不能忽視扶正培本。扶正重在氣血,氣血旺盛流行,則邪去痹開(kāi),但見(jiàn)舌質(zhì)不紅,苔不厚者,即可用四君子湯,四物湯,黃芪桂枝五物湯,當(dāng)歸芍藥散等,此即“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。
風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎不可缺少的因素,濕邪留戀往往貫穿于本病整個(gè)病理過(guò)程,無(wú)濕則無(wú)痰,無(wú)痰則少瘀,故除濕為治療之第一要?jiǎng)?wù),理應(yīng)貫徹于治療的始終。無(wú)論辨證屬何型,除濕之法不可偏廢?；蛐伟l(fā)汗如麻黃加術(shù)湯,或健脾利濕如五苓散。如關(guān)節(jié)腫脹,苔厚者可用防己茯苓湯,苔薄者可用防己黃芪湯,苔少者可用豬苓湯。痰濕同出一源,濕凝成痰,痰濕阻絡(luò)成瘀,則腰背刺痛,強(qiáng)直畸形,面色黧黑,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,瘀點(diǎn),多見(jiàn)于中晚期,此時(shí)可合用桂枝茯苓丸。
????陳教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨證用藥觀察,總結(jié)出常用的治痹藥物,這些藥物大多藥性平和,適于風(fēng)濕病緩攻緩補(bǔ),隨證選用一,二味,可知常達(dá)變,以變應(yīng)變,提高療效。如需加強(qiáng)祛風(fēng)濕藥力者,可酌加威靈仙,羌活,蒼術(shù),防風(fēng),獨(dú)活;如需加強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)藥力者,可選用枝藤之品,如絡(luò)石藤,寬筋藤,雞血藤,桑枝,海風(fēng)藤,雷公藤;如需加強(qiáng)補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨藥力者,可選加續(xù)斷,牛膝,杜仲,桑寄生,五加皮;如見(jiàn)肌肉萎縮者,則可重用黃芪,白術(shù),生地黃,淫羊藿;如是久病或痛甚,即使無(wú)明顯瘀阻征象,也應(yīng)加用化瘀藥力,可選用活血化瘀之緩品,取宿邪宜緩攻之意,如川芎,當(dāng)歸,丹參,姜黃,赤芍,三七,澤蘭,桃仁,紅花;對(duì)腰背強(qiáng)直,僵硬,屈伸不利者,應(yīng)加用蟲(chóng)類搜風(fēng)剔絡(luò)之品,如全蝎,蜈蚣,僵蠶,地龍,蜂房,烏梢蛇,穿山甲,蟲(chóng)蟻之類具迅速飛走之靈,可祛濁開(kāi)凝,宣通氣血。如見(jiàn)肢體麻木不仁,關(guān)節(jié)腫久不消,可酌加膽南星,白芥子,白芷,浙貝母,法半夏以祛除痰凝;如見(jiàn)咽部紅腫,咽干不適,可加玄參,麥冬,桔梗,崗梅根,射干等利咽解毒之品;大便干結(jié)者,加枳實(shí),何首烏,肉蓯蓉以行氣潤(rùn)腸;腹痛腹瀉者加黃連,木香,萆薢,車前草以前后分消;久服搜風(fēng)通絡(luò)之品,易破氣耗血傷陰反而不利筋脈的濡潤(rùn),若見(jiàn)筋脈拘急,此時(shí)可加玉竹,山藥之類以潤(rùn)養(yǎng)筋脈。
5 病案舉例
陳某某,男,20歲,于1999年7月18日入住本院。因雙膝,雙踝,跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動(dòng)受限3月余,伴腰骶部時(shí)有酸痛。曾在某醫(yī)院予西藥治療未效(診斷用藥不詳)。入院時(shí)除上述癥狀外,伴見(jiàn)發(fā)熱(體
溫39攝氏度),神倦乏力,頸項(xiàng)拘急不舒,胃納可,二便如常,舌暗紅,苔白厚微黃,脈浮數(shù)。查體:心肺無(wú)特殊,雙膝,雙踝,足背腫脹,尤以踝關(guān)節(jié)處為甚,疼痛拒按,觸之稍熱,屈伸不能,壓髖試驗(yàn)(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉109mm/h、,抗“O”(-),類風(fēng)濕因子42.0U/ml,C
-反應(yīng)蛋白144mg/L,IgG22.9g/L,IgA4.02g/L,人類白細(xì)胞抗原B27型(+)。血白細(xì)胞6.7×10的9次方/L,血紅細(xì)胞4.94×10的12次方/L,血紅蛋白85.8g/L,血小板399×10的9次方/L。X線報(bào)告:雙膝,雙踝關(guān)節(jié)諸骨邊緣骨密度高,未見(jiàn)骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)腔未見(jiàn)變窄,關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度高,邊緣模糊,有蟲(chóng)蝕樣改變;雙髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)骨質(zhì)病變。骨盆CT檢查:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)間隙稍窄,雙髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)骨質(zhì)損害。臨床診斷:中醫(yī):痹證(濕熱毒瘀型);西醫(yī):強(qiáng)直性脊柱炎(早期)。治療經(jīng)過(guò):通痹靈6片/次,通痹靈合劑20ml/次,均每天3次,飯后服。中藥處方:黃柏,蒼術(shù),防風(fēng),萆薢,威靈仙各15g,薏苡仁,忍冬藤各30g,川牛膝18g,三七片(先煎),澤蘭,澤瀉各12g,炙甘草6g。水煎服,每日1劑。住院期間靜脈滴注青霉素640萬(wàn)U/d,共10天;靜滴穿琥寧0.6g/d,香丹注射液20ml/d,以預(yù)防感染及加強(qiáng)解毒散瘀。按上述治療方案,共住院34天,諸癥消失,因患者要返校讀書,于8月21日出院。
出院后未再服中藥湯劑,只堅(jiān)持服通痹靈6片/次,通痹靈合劑20ml/次,均每天3次?；颊哂?000年3月22日來(lái)院復(fù)診,精神體力如常人,出院后關(guān)節(jié)諸癥未有反復(fù),各肢體關(guān)節(jié)及脊柱活動(dòng)功能完全正常。前述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。復(fù)查CT示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙較前稍增寬,關(guān)節(jié)面較平整,原有骨質(zhì)破壞見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
